Prof. Giorgio Dobrilla

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente  specie nei soggetti anziani (fino al 6% negli ottuagenari).Il disordine elettrico si associa (correla?) frequentemente con una fibrosi della muscolatura atriale. Tale fibrosi, oltre che aumentare con l’età, è favorita da altra eventuale concomitante patologia cardiaca. Recente attenzione è stata data a fattori noti ai cardiologi, ma meno presenti ai malati di FA, che meritano di essere ricordati. Il primo riguarda la possibilità che la FA sia causata o favorita da alcuni farmaci di uso comune, ciò che interessa di più l’anziano spesso trattato con più di un medicamento. Alcuni medicinali sono direttamente cardiotossici, altri possono interferire con le proprietà elettriche della muscolatura dell’atrio. Tra i farmaci oggetto di considerazione i primi in lista sono gli anti-infiammatori non-steroidei (FANS), dato il frequente coesistere in età avanzata di patologia reumatica e osteoarticolare (specie negli sportivi). Un possibile quesito è se basta  un’infiammazione muscolo-scheletrica a favorire l’aritmia o se invece la FA è indotta unicamente dai  FANS assunti per curarla, ipotesi questa supportata da recenti osservazioni e pure dal fatto che il rischio di FA risulta dose-dipendente, cioè è maggiore alle dosi più alte e ridotto/risolto con la sospensione dell’anti-infiammatorio. Inoltre i FANS, compresi quelli noti come anti-COX-2, riducono il livello circolante della prostaciclina , potente antiaggregante delle piastrine: ne deriva un maggior rischio di trombosi coronarica e quindi di infarto miocardico, a sua volta causa potenziale di insufficienza cardiaca e di FA. Un discorso molto simile va fatto per gli anti-infiammatori steroidei, cioè per i cortisonici. L’associazione steroidi/FA è stata confermata in particolare da due studi (Rotterdam e GPRD) dai quali si evince che il tasso di incidenza di FA in soggetti assumenti cronicamente steroidi è aumentato quasi quattro volte rispetto ai controlli (pazienti non trattati con steroidi). All’attenzione è infine la possibilità che la FA sia causata dal reflusso acido gastro-esofageo (RGE). Tra l’altro un RGE, con o senza esofagite, non di rado è esso pure favorito dall’assunzione di FANS. La questione, sostanzialmente irrisolta, non è nuova (nella fumosa trattatistica classica si ipotizzava l’esistenza di una “sindrome gastro-cardiaca”, nelle due varietà dis-ritmizzante e coronarica). La FA da RGE conseguirebbe ad un riflesso vagale provocato dall’estensione extra-esofagea dell’esofagite. I consigli che si possono estrapolare da queste note è che nell’anziano, per non aumentare il rischio di FA, vanno prescritti solo anti-infiammatori assolutamente necessari e per il minor tempo possibile e che va comunque contrastato il RGE eventualmente presente.

“Se le visite durano troppo, l’ASL ci bacchetta” sottotitola un articolo su AA del 23/7, a firma di Valeria Frangipane. Io non  voglio entrare ora nel merito per quanto attiene alle rivendicazioni sindacali e alla tipologia dei controlli, convinto tra l’altro che le soluzioni non siano semplici. Penso però che qualche riflessione “filosofica” generale, vada fatta per ciò che concerne  i tempi che i colleghi hanno a disposizione per fare bene il loro lavoro. Come premessa ritengo utili alcuni aforismi o detti lapidari che sanciscono dei principi per la buona pratica medica che dovrebbero essere delle ovvietà.  “Non esistono malattie, ma solo malati “, è un aforisma attribuito a molti personaggi di estrazione assai diversa, quali l’esoterista Cagliostro, Hahnemann fondatore dell’omeopatia, il medico “allopatico” Armand Trusseau (il “padre” della tracheotomia), don Carlo Gnocchi, sacerdote di ben nota umanità. Lo psicoanalista ungherese Michael Balint allargava l’orizzonte delineando così gli obiettivi del medico onesto ed accorto: “La cosa più importante in medicina? Non è tanto la malattia di cui il paziente è affetto, quanto la persona che soffre di quella malattia.” Sembra il manifesto dell’ “olismo”, concetto secondo il quale “l’intero è un tutto superiore rispetto alla somma delle sue parti”. Di fatto ogni soggetto è diverso da tutti gli altri sia quando è sano sia, e soprattutto, quando è malato: limitarsi dunque a curare solo un disturbo specifico o il singolo organo mal funzionante di un paziente è riduttivo e miope. Il medico che non abbia radicati questi presupposti nel suo codice genetico non sarà mai un buon dottore. Tuttavia, un rapporto medico-paziente ottimale non è “automatico” e può realizzarsi al meglio solo se: 1. il tempo che il medico ha a disposizione per ogni malato gli consente di erogare un supporto assistenziale “psicosomatico”, in primo luogo ascoltando ciò che il paziente ha da dirgli; 2. il medico ha sufficiente sensibilità e disposizione caratteriale per farlo. Sulla sensibilità individuale, purtroppo, è impossibile intervenire. Infatti, è esperienza comune che nessuna categoria professionale seleziona “a priori” unicamente le eccellenze: ciò vale per medici, sacerdoti, suore, giornalisti, politici, vigili del fuoco e comandanti di navi da crociera (con inchino maldestro). E, piaccia o meno, vale pure per i malati. Ce n’è di buoni e meno buoni in ogni ambito e la diversa natura umana dobbiamo accettarla per quella che è: possiamo solo esigere che vengano rispettate alcune regole minime e che per inadempienze eclatanti siano previste sanzioni adeguate. E’ invece possibile lavorare sul tempo che i medici necessitano di avere a disposizione per dedicarsi al paziente, inquadrarlo nella sua complessità “olistica”, trattarlo con la dovuta umanità e suggerire una cura se necessaria. Proprio la progressiva  riduzione del tempo messo a loro a disposizione mi sembra essere uno dei temi più significativi nella attuale protesta dei medici. Essi infatti lamentano, tra le altre cose, ritmi di lavoro che diventano sempre più stressanti, ciò che li costringe più a “guardare l’orologio” che a  occuparsi del paziente-persona, limite che mal si addice ad una “good clinical practice”. In tali condizioni il tempo lasciato alla umanità del rapporto con il paziente è evidentemente insufficiente. Solo nel reparto di medicina non convenzionale di Merano sembra sia concesso un tempo adeguato per le visite, in ragione del  carattere peculiare delle cure necessarie ai malati “cronici” tumorali e non, ma lo stesso non pare che avvenga per altri dei reparti ospedalieri, incluso quello che gestisce le cure palliative a  Bolzano. Sia chiaro che non sono mosso da alcuna difesa corporativa: la cronaca ci dice quanto frequenti siano le lamentele per comportamenti poco sensibili o inadeguati o persino antipatici da parte di certi medici, a prescindere dal tempo di cui dispongono (ma le critiche sono più “scrivibili” dei riconoscimenti!). Questi casi è bene che vadano assolutamente chiariti ed eventualmente sanzionati. Attenzione però a non pensare che tutti i medici ospedalieri della nostra provincia siano freddi, frettolosi, poco umani e interessati unicamente allo stipendio, diversamente da quelli che esercitano la medicina alternativa/complementare, tutti ipotetici idealisti come il Dr. Albert Schweitzer (per altro cultore di medicina tradizionale, impegnato a curare, e non certo omeopaticamente, patologie gravi quali malaria, dissenteria, tubercolosi, lebbra, tracoma, elefantiasi e altro ancora).

Un nanometro corrisponde ad un miliardesimo di metro, premessa necessaria a capire quanto piccole sono le cosiddette nanoparticelle  (NP), costituite da aggregati atomici o molecolari di diametro tra 2-200 nm. La loro piccolezza spiega perché NP si trovino dappertutto (sangue, cellule e persino nucleo di queste). Questa rubrica non si occupa della loro dibattuta nocività, ma solo dell’ipotesi di un loro fantascientifico impiego per controllare il diabete mellito da deficit insulinico (tipo 1). Ricerche del mitico MIT di Boston, proprio grazie all’utilizzo di NP speciali, prospettano la possibilità di liberare in futuro i diabetici dalla schiavitù del controllo glicemico cui sono costretti una o più volte al giorno. Queste NP funzionerebbero come “stabilizzatorii” della glicemia agendo (quasi) come un “pancreas artificiale”. Il meccanismo è complesso ma tentiamo di renderlo accessibile a chi è interessato e legge con attenzione. E’ noto che le cellule beta degli isolotti endocrini situati nel contesto del pancreas, liberano insulina a seconda del livello della glicemia, un automatismo chiamato in gergo medico “feed-back” e semplice da capire: glicemia alta = rilascio di insulina, glicemia normale/ bassa = arresto di produzione insulinica. Per raggiungere l’obiettivo di una glicemia costante senza controlli ematici i ricercatori hanno iniettato nei topi un gel (paragonato ad un dentifricio) contenente una mistura di NP caricate elettricamente in modo tale da attrarsi l’una con l’altra, così da impedire una volta iniettate la dispersione loro e dello stesso gel. Questo “dentifricio” viene reso sensibile all’acidità grazie allo zucchero destrano. Ciascuna NP contiene infatti sfere di destrano caricate di insulina e di un enzima capace di convertire il glucosio in acido gluconico. Questo passaggio è importante perché il glucosio presente nel sangue penetra facilmente nel gel e, quanto più la sua concentrazione è alta, tanto più l’enzima di cui sopra produrrà acido gluconico. L’acidità che così si produce causa la disintegrazione delle sfere di destrano con rilascio dell’insulina contenuta che, così liberata, abbassa la glicemia favorendo la conversione del glucosio in glicogeno (in primis nel fegato e nei muscoli). Una singola iniezione di questo gel fantascientifico anche sotto il profilo della ingegneria farmacologica, stabilizza la glicemia per 10 giorni senza necessità di esami del sangue. Successo per il momento nei topi, perché prima di pensare ad un impiego nell’uomo si sta tentando di rendere le NP più sensibili, al fine di velocizzare il rilascio di insulina. Esempio affascinante di come la medicina convenzionale, diversamente dalle terapie cosiddette “alternative”, non sia immobile, sperimenti e verifichi vie innovative con prudenza e rigore scientifico.

Più di 80 anni fa veniva scoperta la “proteina C-reattiva” (PCR) nel sangue di pazienti con polmonite da pneumococco. La PCR è una globulina prodotta dal fegato in grado di reagire con uno zucchero complesso (il polisaccaride C) estratto da colture del suddetto batterio, ma il ruolo più significativo di tale proteina si sarebbe progressivamente chiarito solo in seguito. La PCR è intanto uno degli indicatori “aspecifici” di infiammazione (noti pure come “proteine di fase attiva”): essa infatti aumenta nel sangue durante la fase acuta di ogni tipo di flogosi anche di natura non infettiva (ad es, in artrite reumatoide, morbo di Crohn, colite ulcerosa, tumori). La PCR va inclusa tra le “opsonine”, globuline capaci di interagire con la superficie di batteri o di cellule morte o alterate, con ciò favorendo l’azione del “complemento” (che è un sistema di anticorpi necessario per un’adeguata difesa immunitaria). Questo spiega perchè monitorare i valori della PCR sia utile per valutare non solo la presenza di una qualsiasi situazione infiammatoria, ma pure la sua progressione e/o l’efficacia di un’eventuale terapia. Poiché in soggetti con sclerosi delle arterie anche la parete di questi vasi può essere sede di infiammazione, era ipotizzabile che la PCR potesse analogamente esprimere il rischio di malattie cardiovascolari, quali infarto o ictus. Tale ipotesi è stata di fatto supportata da una serie di ricerche pubblicate principalmente sull’autorevole New England Journal of Medicine. La prima, riguardante 3.745 malati con insufficienza coronarica acuta, ha confermato che l’aumento della PCR si correla direttamente con il rischio di infarto e morte cardiaca, e ciò al pari (quanto meno) dell’aumento ematico del colesterolo LDL (quello “cattivo”). La seconda, è stata condotta in 502 pazienti affetti da cardiopatia ischemica già in cura con una statina anti-colesterolo. In questo studio, e di nuovo indipendentemente dai livelli ematici del colesterolo,  il calo della PCR si associava in modo lineare ad un minore rischio di infarto e persino ad una riduzione delle placche aterosclerotiche coronariche. Tali dati clinicamente rilevanti sono in sintonia con osservazioni più datate relative a cardiopatici già sottoposti ad angioplastica (il cosiddetto “palloncino”) o a by-pass coronarico, nei quali la PCR è risultata essere un indicatore di rischio di possibili complicazioni legate a tali procedure. Infine, altre esperienze mostrano che l’aumento della PCR è un segnale di rischio cardiovascolare più attendibile della ipercolesterolemia pure in ipertesi non cardiopatici, nei quali alti valori di questa proteina esprimerebbero un rischio persino doppio di infarto e di ictus cerebrale, nonostante il meccanismo sottinteso a tale correlazione non sia ancora ben compreso.

Di Helicobacter pylori (HP) si parla ormai anche al Bar Sport o dalla parrucchiera, ma la notorietà di questo batterio si scontra in genere con la poca chiarezza delle idee al riguardo. Di chiarezza hanno bisogno soprattutto gli ex-ulcerosi che pur guariti dopo una cura ad hoc ritengono di aver comunque uno stomaco delicato a rischio ulcera. Sembra dedicato a loro lo studio pubblicato quest’anno su American Journal of Gastroenterology.  Gli autori  hanno studiato 1000 pazienti con ulcera duodenale (69%), gastrica  (27%) o pilorica (4%),  tutti risultati in precedenza HP-positivi specie al test del respiro (13-C urea breath test). Tutti gli ulcerosi al momento dello studio erano diventati HP-negativi dopo 1-3 cicli di terapia eradicante (di varia composizione). Essi non ricevevano terapie di mantenimento, dovevano solo restare in osservazione per 12 e 24 mesi, ripetendo ogni anno il test del respiro per HP, ma con il divieto assoluto ad assumere farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). Nel  primo anno si è registrato un ri-sanguinamento gastrico solo in 3 pazienti: 2 di essi avevano assunto dei FANS, il terzo è andato incontro ad una nuova re-infezione di HP. Nei successivi 12 mesi si registravano altri due ri-sanguinamenti, dovuti uno all’uso di FANS e l’altro a re-infezione da HP (evento raro nella nostra area!). Le conclusioni di questo accurato studio spagnolo sono dunque che il ri-sanguinamento da recidiva di ulcera nei soggetti che sono stati in precedenza eradicati è virtualmente impossibile e che pertanto una terapia di mantenimento dopo l’avvenuta guarigione/eradicazione non è necessaria, a meno che il paziente ex-ulceroso non sia costretto ad assumere FANS a lungo termine. Questo studio osservazionale  prospettico non solo conferma quanto già si sapeva circa l’ulcera peptica in genere, ma il suo valore aggiunto è quello di dimostrare che nel paziente ulceroso con pregressa emorragia, pure il rischio di ri-sanguinamento si è definitivamente azzerato, a prescindere dalla sede della lesione (gastrica o duodenale). In altre parole, dopo l’avvenuta eradicazione dell’HP non è necessaria alcuna terapia continuativa con farmaci antisecretivi (i cosiddetti inibitori di pompa o prazoli), la quale invece è spesso irrazionalmente proposta. Tale precauzione è al contrario raccomandabile se l’ulceroso guarito ha bisogno di assumere necessariamente e a lungo dei FANS per il concomitare di patologia reumatica e/o osteo-articolare. L’assunzione non motivata di farmaci antisecretivi va sconsigliata comunque specie agli over 65 che già producono una ridotta quantità di acido gastrico. In questi, ridurre ulteriormente l’acido prodotto dallo stomaco risulterebbe utile non a loro (anzi!), ma  solo ai produttori di tali farmaci (di per sé benemeriti).