Prof. Giorgio Dobrilla

Una valvola muscolare situata alla fine dell’esofago (LES), impedisce di norma che l’acido prodotto dallo stomaco, specie se in eccesso e/o se concomita un’ernia iatale o una iper-distensione gastrica, refluisca nell’esofago. L’acido refluito può danneggiare la mucosa esofagea, per cui  è necessario cercare di ridurre l’eventuale reflusso abnorme con farmaci antisecretivi (i cosiddetti inibitori di pompa protonica – IPP). Tuttavia, la letteratura riporta che pure con IPP in dose adeguata, circa il 10-40% dei pazienti non risponde bene alla cura, con ricadute negative anche sulla qualità della vita. In questi “non-responder”, si è tentato di potenziare il blocco secretivo aggiungendo agli IPP anche una dose serale di un H2-antagonista (ranitidina), con successo solo in singoli pazienti. Per soggetti molto refrattari alla terapia medica (e/o per quelli con importante reflusso non-acido) è prevista una plastica chirurgica (“fundoplicatio” alla Nissen o varianti), la quale però non è esente da effetti indesiderati e, inoltre, in una buona percentuale dei casi non esime dalla co-terapia con IPP. Esistono poi strategie mini-invasive, diverse dalla fundoplicatio, come l’anello di Angelchik, una protesi al silicone collocata intorno all’esofago terminale, ormai abbandonata di fatto per una serie di complicazioni, tra cui la poco entusiasmante migrazione dell’anello in addome. Esistono altre soluzioni endoscopiche per correggere l’incontinenza cardiale, tra cui l’applicazione di punti di sutura intragastrici o l’iniezione di un polimero liquido nello spessore del cardias (una volta iniettato assume la consistenza di una spugna), o dispositivi elettrici che migliorerebbero sia il tono del LES che la motilità dello stomaco. Uno studio retrospettivo USA su 100 pazienti appena pubblicato (febbraio 2013) ha esaminato l’efficacia clinica di un nuovo dispositivo simile ad una collana fatta di speciali “perle” elettromagnetiche da applicarsi per via laparoscopica intorno all’esofago terminale con l’obbiettivo di migliorare il tono del LES senza ostacolare il transito del cibo. Parametri di efficacia erano: 1 riduzione del reflusso acido pari o superiore al 50%; 2 ridotta necessità di ricorrere agli IPP; 3 miglioramento della qualità di vita. Gli esiti  a 1, 3 e 5 anni, espressi come percentuale di successo riguardante i parametri ora considerati sono stati rispettivamente del 60%,  93% e 50%. Non manca qualche riserva di ordine metodologico (assenza di un gruppo di controllo) e non vanno sottovalutati disfagia (difficoltà a deglutire), lamentata dal 60% dei pazienti nell’immediato post-operatorio, complicazioni serie registrate in 6 pazienti e la necessità di rimuovere il dispositivo in altri 6. Un progresso? Possibile, ma da monitorare e verificare a distanza.

Le bufale in medicina non corrono pericolo di estinzione e una di queste è la cura del cancro con bicarbonato. Inutile ribadire che sarebbe grave per la scienza se non nascessero ipotesi innovative, magari in contrasto con nozioni già acquisite. Ma poi ci vogliono prove che l’intuizione ha un fondamento, ciò che non è successo per la cura del medico Tullio Simoncini (descritta con ampi dettagli su MedBunker Blog dal collega S. Di Grazia). Simoncini, sostiene che il tumore può essere debellato con banale bicarbonato. L’“ispirazione” gli deriva dalle ricerche di O. Warburg,  Nobel nel 1931 per gli studi sulla biochimica dei tumori, grazie ai quali dimostrava che le cellule cancerose, proliferando vivacemente, producono delle scorie acide che facilitano la degenerazione del tessuto limitrofo ancora sano. Per Simoncini il bicarbonato non agirebbe solo come alcalinizzante peri-tumorale, ma soprattutto come antimicotico naturale, in grado di debellare la “Candida”, un fungo ritenuto da lui la vera causa del cancro (sic!). La bufala non è quindi la scoperta di Warburg,  ma le illazioni di Simoncini che alcalinizzando con  bicarbonato la zona acida che circonda il tumore pensa di frenarne così la crescita. Tuttavia, il bicarbonato assunto per bocca non si concentra comunque nell’area tumorale e il discorso non cambia con dosi più massicce, anzi: un‘assunzione cronica comporta effetti collaterali gravi (sodio-ritenzione, ipertensione, alcalosi metabolica), specie in malati già cardiopatici. Qualche risultato suggestivo lo si è ottenuto, ma solo nell’animale da esperimento e a dosi incompatibili in clinica. Nell’uomo nessuna documentazione è stata mai né prodotta né sottoposta al controllo degli enti regolatori. La cura Simoncini (a volte attuata non per via orale, ma rilasciando il bicarbonato direttamente a livello del cancro) oltre ad avere effetti collaterali sottrae pure a cure di provata efficacia pazienti con cancro irretiti dalla sua teoria, facilitandone il decesso. I pericoli di questa pericolosa (e costosa!) bufala ha indotto nel 2003 l’Ordine dei Medici (di rado ma succede!) a radiare il Simoncini, che però in qualche modo esercita ancora (specie all’estero). L’ex-oncologo è stato inoltre condannato dal magistrato per truffa e omicidio colposo, ma ciononostante il metodo viene ancora proposto in rete e ospitato su riviste pseudoscientifiche, ricche di testimonianze aneddotiche e false. Non è invece escluso che il bicarbonato, di per sé inefficace, possa potenziare l’azione di chemioterapici antitumorali, una possibilità che è in via di opportuna verifica all’Università dell’Arizona (per cancro del seno e dell’ovaio), specie se si potranno identificare (con RM) e poi aggredire le zone acide peri-tumorali. Ma la Candida e Simoncini non c’entrano nulla.

La glutamina (o glutammina), prodotta prevalentemente dai muscoli, è l’aminoacido più abbondante nel nostro organismo. Negli ammalati critici, cioè gravi e con insufficienza multi-organo dei reparti di terapia intensiva si riscontra spesso bassa concentrazione ematica di questo aminoacido ascritta alla perdita di massa muscolare dei  pazienti allettati. Al conseguente scarso apporto di glutamina specie alle cellule più importanti (nervose, epatiche, intestinali, immunociti) si è attribuito un esito più infausto e da qui l’ipotesi di somministrare a tali malati dei supplementi di glutamina per attivare gli antiossidanti endogeni (anti-radicali liberi) e alcune proteine speciali (“heat-shock proteins”), essenziali alla sopravvivenza delle cellule “stressate” come quelle dei malati critici. Una meta-analisi di studi attuati tra il 1997 e il 2001 su 500 pazienti affetti da patologia grave sembrava confermare l’utilità di tali supplementi. Purtroppo, molti degli studi si rivelavano poco attendibili per difetti metodologici (casistica troppo scarsa, mancanza di cecità, parametri di giudizio poco definiti, e altro ancora). Una recente policentrica condotta in Canada, Usa ed Europa, pubblicata in aprile 2013, è stata pertanto realizzata per definire la questione con  reclutamento di 1223 pazienti ed il ricorso a una metodologia così rigorosa da escludere la casualità delle conclusioni (possibilità inferiore al 5%). I risultati ottenuti sono sorprendenti, tali da correggere i precedenti errori di valutazione e da aggiornare le strategie terapeutiche. La policentrica esclude intanto ogni impatto sia positivo che negativo degli anti-ossidanti sul decorso clinico dei pazienti critici. Quanto alla glutamina, i supplementi di tale aminoacido si associano non a benefici clinici ma ad un incremento assoluto di mortalità a 6 mesi, pari al  6.5%. Una delle ipotesi avanzate è che il basso livello di glutamina nei malati critici non sia un deficit negativo come si pensava, ma al contrario una reazione biologicamente utile: se così è, modificare con supplementi di glutamina questo adattamento non può che risultare deleterio. La policentrica è in sintonia con  precedenti osservazioni secondo le quali nei pazienti critici il decorso clinico potrebbe comunque venir peggiorato dall’eccesso di aminoacidi favorito dalle soluzioni amino-glucosate spesso adottate in terapia intensiva. Questa correzione di tiro dimostra una volta di più come la medicina scientifica non sia esente da errori di valutazione, ma sia però capace di correggere sé stessa in base a nuove evidenze, immune dall’immobilismo acritico e antiscientifico che caratterizza le terapie non convenzionali. “Le verità accettate senza raziocinio- diceva il biologo Thomas Henry Huxley – possono far più danno degli errori”.

Il tema delle cure compassionevoli è stato già sfiorato trattando dell’uso di cellule staminali imposto da alcuni giudici nonostante il parere negativo delle autorità sanitarie. Se non si chiarisce il significato di “compassionevole” si alimenta solo confusione. Ed infatti  coloro che si dichiarano a favore di cure ancora sub judice (magistrati, medici, familiari), da qualcuno sono considerati buoni e pieni di compassione, mentre chi è contrario è considerato cattivo e/o e prigioniero di norme burocratiche. Niente di più errato. Sia ben chiaro che la critica riguarda chi auspica l’uso compassionevole ignorandone il significato, la normativa e, soprattutto, i possibili rischi. Nessuna critica, anzi, comprensione solidale per coloro che si aggrappano ad ogni speranza quando manca al momento ogni cura specifica. L’uso compassionevole è in realtà già previsto, ma  unicamente nell’ambito di nozioni acquisite e della ragionevolezza decisionale. Compassionevole non dunque è una cura qualsiasi fatta con il “Cuore” di De Amicis in mano, ma è la possibilità di anticipare una terapia già in fase di studio “clinico” (e non solo su animali da esperimento) che, benché non completata, è di ipotizzabile commercializzazione una volta appurata la sua sicurezza oltre che l’efficacia. Si tratta dunque di farmaci che stanno già seguendo l’iter previsto per ogni medicamento ai fini dell’approvazione da parte di un ente regolatorio (FDA negli USA, , EMA in Europa, AIFA in Italia). Un iter complesso e lungo che prevede valutazione della teratogenicità, studio in volontari sani e, alla fine, studio in pazienti. Esiste dunque la possibilità (DM del 2003) che il farmaco non ancora approvato e commercializzato possa essere richiesto alla Ditta produttrice quando la sperimentazione del medicinale non è ancora conclusa, ma solo “quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi o rare o di condizioni che pongono il paziente in pericolo di vita”. Questa decisione importantissima non deve essere presa su base emotiva ma da un Comitato Etico che analizza se i dati già acquisiti giustifichino l’uso compassionevole, di cui si ignora la tossicità, a pazienti già gravemente penalizzati. Scelte fatte per disperazione sono umanamente comprensibili ma  eticamente inaccettabili proprio nell’interesse del malato. Un esempio provocativo può essere quello di un paziente con grave leucodistrofia che, dopo l’impianto di cellule staminali, vede svilupparsi un tumore per proliferazione fuori controllo di queste cellule. La persona che si ama sarebbe involontariamente usata come una cavia e verrebbe danneggiata anche se si è spinti solo dall’affetto. La vera nota dolens è che sembra in arrivo una riduzione dei comitati etici. Ma questo fatto gravissimo fa poca notizia.

La Dieta mediterranea (DM) non è univoca (molti sono i Paesi che si affacciano sul Mare nostrum!), ma alcuni elementi sono comuni e comprendono olio di oliva, cereali quali frumento, granoturco, farro, avena, (specie integrali), frutta fresca (ma anche secca), verdure, pesce, poca carne (pollame), e un bicchiere di vino ai pasti come optional. Di DM tratta l’ottimo volume “La Dieta mediterranea tra mito e realtà” (Pensiero Scientifico, Roma, 2012) di cui è co-editor L. Lucchin , nutrizionista del nostro ospedale assieme al collega brindisino A. Carretto. Il volume affronta aspetti di notevole interesse culturale come le origini della DM, il “modello“ mediterraneo che non è solo dieta, l’influenza dei vari nutrienti sugli organi, l’evoluzione della DM, la sua sostenibilità, l’influenza della globalizzazione e dei cibi conservati. Naturalmente ai lettori più pragmatici interesserà soprattutto l’impatto della DM sulla morbilità e sulla mortalità per cause cardiovascolari e anche non. Questo tema viene ovviamente trattato con ampiezza in base a studi prevalentemente osservazionali che, al di là delle notizie fumose date spesso dai media, comprovano i benefici della DM. Questi dati ricevono poi recente conferma (aprile 2013) da uno studio multicentrico prospettico, pubblicato sul New England Journal of Medicine, condotto su 7447 soggetti  (55-80 anni) a rischio cardiovascolare, ma senza precedenti clinici. In essi  erano messi a confronto tre regimi: 1.DM con supplementi gratuiti di olio extra-vergine di oliva; 2. DM con supplementi di olio di noci  (o arachidi); 3. raccomandazione di ridurre i grassi supportata da qualche regalino. La valutazione era basata sulla comparsa di ictus o di infarto o decesso secondario a tali eventi. Lo studio (monitorato per 4,8 anni) ha confermato una netta riduzione degli eventi vascolari nei soggetti con DM supplementata di olio rispetto alla sola dieta ipolipidica (eventi vascolari rispettivamente 96, 83 e109). Risultava ridotto soprattutto l’ictus che, in sintonia con studi precedenti, mostrava di correlarsi specificamente con il calo secondario della pressione arteriosa. Scrivono gli editors del libro succitato: “La frugalità per vivere bene e a lungo contrasta con l’attuale impostazione socio-culturale. Forse l’attuale crisi che incombe sulle nazioni avanzate [molti  i dubbi di chi scrive su questo aggettivo!], contribuirà a riportare forzatamente il problema a livelli più “fisiologici. Ma non è consolante ricorrere al caso piuttosto che a una strategia più consapevole”. Sacrosanto! Un quesito, tuttavia, viene sollevato da un editoriale di commento apparso sullo stesso numero di NEJM, e cioè se sia più importante la DM o il supplemento in olio che potrebbe funzionare anche con diete diverse. Intrigante, no?