Prof. Giorgio Dobrilla

Le statine “anticolesterolo” sono oggi medicinali ben noti. Tuttavia, a causa di informazioni approssimate (disinteressate?), il colesterolo è visto solo come dannoso per cuore e circolazione, senza tener conto di quanto esso sia essenziale (ad es., per la sintesi di molti ormoni). Gli strali puntano in verità sull’eccesso di colesterolo, ma è anche vero che a stabilire il limite da non superare hanno possibilmente concorso anche interessi non finalizzati alla salute dei cittadini. A versare benzina sul fuoco del dibattito è stato un recente studio danese che attribuisce alle statine pure una significativa efficacia nel ridurre non solo il rischio cardiovascolare, ma anche la mortalità per tumore (con grande gioia dei produttori). Ma che bello! Con qualche pillola per bocca si può prevenire infarti, ictus, arteriosclerosi e allontanare pure il rischio di morire per cancro. Convintissimo anche lo  scriba che l’assunzione di statine “quando ce vo’ ce vo’ ”, e in questo caso va fatta molto bene, il potenziale antitumorale di questi farmaci merita delle riflessioni critiche che non sono mancate. Lo studio “osservazionale” danese è intanto contraddetto da una meta-analisi di studi “prospettici randomizzati” condotti su un totale di più di 130 mila pazienti che dimostra che le statine non modificano affatto il rischio di morte per tumore. Inoltre, fossero realistici i dati dello studio danese, il calo di mortalità dovrebbe registrarsi maggiormente nei trattati con dosi più elevate, ciò che non è. Ad aumentare ulteriormente i dubbi sull’effetto anti-tumore delle statine ci sono poi numerosi altri studi da cui si evince che un basso livello di colesterolo circolante si associa ad un incremento di rischio tumorale e non ad una sua riduzione. E c‘è pure evidenza rovesciata, e cioè che gli alti livelli di colesterolo siano protettivi nei confronti del cancro. A ciò si aggiunga ancora la tossicità intrinseca delle statine che va accettata solo a fronte di vantaggi consistenti. I dottori Rosh e McCully del NY Medical College ricordano al riguardo come a dosi comparabili a quelle in uso clinico, tutte le statine risultino cancerogene nell’animale. Coerente con tale osservazione è pure uno studio su 59 mila soggetti curati per 7 anni con statine, dal quale emerge un rischio di morte per tumore triplo nei pazienti con più basso livello di colesterolemia. Conclusioni simili, infine, quelle dello studio CARE secondo il quale nelle donne trattate con pravastatina il rischio di cancro del seno è aumentato più di 10 volte rispetto alle donne trattate con placebo. Entusiasmi facili e verità difficili in medicina: se lo dovrebbero ricordare tutti e specie coloro che sono attratti da cure astruse, non filtrate da controlli rigorosi e prive di prove convincenti.

Che l’altra metà del cielo meriti rispetto, stima e amore mi sembra così scontato che non andrebbe neanche sottolineato.  Non tutte le donne (come per  gli uomini), meritano ovviamente grandi sentimenti. La realtà e fatta da letterine, vallette, esperte di lap dance escort ma pure da donne con meriti straordinari acquisiti nelle battaglie civili, sociali e nella scienza. In mezzo ci sta la moltitudine di casalinghe meno famose ma altrettanto straordinarie che sostengono il peso familiare con grande dignità e spirito di sacrificio,  e pure quelle che riescono ad affermarsi nelle professioni, ma con molta più fatica degli uomini.  In occasione dell’8 marzo, invece che festeggiare idealmente tutte le donne con un grande mazzo di mimose, ho preferito ricordare in loro onore una figura femminile di grande coraggio e nobiltà d’animo. Non ho scelto tra le più note eroine del passato da me ammirate fin dal liceo, quali Florence Nightingale, Rosa Parker, Emmeline Pankhorst, Rosa Luxenburg, Marie Curie, e neanche tra nomi recentissimi come Rita levi Montalcini, ma queste mimose speciali le voglio offrire a Irena Sendler, un nome del tutto sconosciuto ai più fino al 1999. A spingermi a farlo è stato un documento che pure  molti lettori avranno forse ricevuto di recente via mail, in cui la storia di Irena viene sintetizzata in poche immagini molto significative. Irena è una polacca cattolica ma molto sensibile alla ghettizzazione, alle sofferenze e alla eliminazione degli ebrei. Entrata nella resistenza a Varsavia con il nome di battaglia di Jolanta, nella sua veste di assistente sociale/infermiera ed esperta in tubature, Irena ottiene il permesso di accedere al Ghetto per tenere sotto controllo la possibile diffusione del tifo, di cui i nazisti paventavano il rischio epidemia. Con questa copertura Irena riesce a  portare fuori dal ghetto salvandoli da morte sicura 2500 bambini. I neonati e i più piccolini sono nascosti in una cassa contenente strumenti di lavoro, mentre quelli più grandicelli vengono nascosti in sacchi di iuta e collocati nel retro del furgone. Per evitare che eventuali voci o lamenti dei bambini rivelino la loro presenza ai nazisti, Irena piazza tra i sacchi un cane addestrato ad abbaiare furiosamente all’avvicinarsi di qualcuno. Una volta usciti dal ghetto i bambini vengono forniti di documenti falsi e assegnati a famiglie cristiane, a conventi o a singole parrocchie. Sognando la fine dell’incubo, Irena annota però i nomi veri dei bambini nascondendone l’elenco in bottiglie e vasetti sotterrati in giardino, sperando di poter in futuro riconsegnare i piccoli ai genitori veri. I nomi vengono ritrovati alla fine della guerra, ma molti dei genitori non ci sono più, sono andati a contribuire ai 6 milioni di ebrei morti nelle camere a gas. L’opera coraggiosa e caritatevole di Irena non dura a lungo. Viene scoperta dalla Gestapo, viene torturata, braccia e gambe le vengono spezzate, condannandola a una invalidità per tutto il resto della  sua vita. Nel 1965 la sua opera benemerita è riconosciuta e viene considerata uno dei “Giusti” dal governo di Gerusalemme. Solo nel 1999, tuttavia, grazie ad un sito di studenti americani del Kansas, le imprese di Irena si diffondono e acquistano riconoscimenti più ampi, tra questi anche un messaggio personale di Giovanni Paolo II. Nel 2007, a 97 anni, Irena muore, nello stesso anno in cui è proclamata  “eroe nazione polacco”. La Polonia  e Israele  propongono questa grande donna per il conferimento del Premio Nobel per la Pace. L’8 marzo sentivo il dovere non solo di ricordare questo commovente personaggio femminile, ma anche di esprimere il mio sconcerto che  credo condiviso, per il fatto che il Nobel per la Pace è stato assegnato non a Irena ma ad Al Gore. E mi domando perché, come si chiedeva in altro contesto, Vito Mancuso.

Un quesito spesso posto dai pazienti con calcoli nella colecisti è perché essi non si possano eliminare senza un intervento chirurgico (tradizionale o laparoscopico). Ribadendo che vanno operati solo i pazienti con coliche frequenti e/o eventi complicativi (pancreatite acuta, colecistite acuta, itterizia), va ricordato che  in passato si sono già tentate terapie non chirurgiche le quali, a parte specifiche limitazioni e rischi, hanno in comune un limite fondamentale: dopo la scomparsa dei calcoli, questi inevitabilmente si riformano perché invariati sono rimasti i fattori che rendono la bile più “litogena”, cioè più atta a formarli. Per i calcoli di colesterolo si è dapprima tentata la dissoluzione con liposolventi iniettati “direttamente” nella colecisti per via transcutanea. Questa metodica è stata presto abbandonata in quanto invasiva e rischiosa (edema della colecisti, fuoriuscita del solvente nell’intestino e suo riassorbimento con effetti collaterali) e penalizzata dal 70% di recidiva di calcoli nei 4 anni successivi. Si è poi tenta la dissoluzione chimica dei calcoli con sali biliari assunti oralmente, in primis con l’acido urso-desossicolico (URSO). Questa dissoluzione chimica appariva già a priori limitata dalla necessità di un’attenta selezione dei soggetti da trattare: pazienti con non più di 3 calcoli di colesterolo di diametro inferiore a 1 cm e con colecisti ben contrattile e perciò capace di svuotare il proprio contenuto. A parte qualche successo individuale eclatante, pure in pazienti così selezionati si otteneva in media una dissoluzione completa soltanto nel 37-50% e, comunque, si registrava un riformarsi dei calcoli entro pochi mesi. Specie per i calcoli di natura mista (colesterolo + bilirubina) si è infine ricorsi alla loro frantumazione (“litotrissia”) mediante onde d’urto erogate di norma in sedute multiple, associata o meno alla dissoluzione chimica. Queste onde ad alta energia, generate da apparecchi di vario tipo (piezoelettrici o elettromagnetici), sono risultate effettivamente capaci di frantumare i calcoli. Purtroppo ciò avviene però solo nel 20-30% dei pazienti anche se scelti tra quelli dotati di prerequisiti “ideali” (colecisti capace di svuotarsi, calcolo solitario radiotrasparente inferiore ai 10-30 mm o calcoli anche multipli, ma con diametro complessivo di 3 cm). In conclusione, mentre gli urologi usano ancora con profitto la litotrissia per i calcoli renali, i gastroenterologi hanno di massima abbandonato ogni tecnica non chirurgica per quelli della colecisti. Fa eccezione la litofrantumazione dei calcoli biliari incuneati nel coledoco (o nel dotto pancreatico), per i quali il bombardamento con onde d’urto può risultare molto vantaggioso e ridurre il rischio di soluzioni più invasive altrimenti necessarie.

Le adenoidi sono masserelle non ben delimitate di tessuto linfatico (simile a quello delle tonsille) situate nella parte alta della gola, dove sboccano le vie nasali. E’ comune opinione tra i non addetti che le tonsille ingrossate e/o infiammate e le adenoidi esuberanti causino spesso, specie in bambini fino all’adolescenza, disturbi vari quali respirazione a bocca aperta, laringo-tracheiti, raffreddori e otiti.  Se i disturbi sono frequenti e rispondono poco alle cure si ricorre non di rado oltre che alla tonsillectomia pure ad un’adenoidectomia. Tuttavia, tonsille e adenoidi hanno una funzione importante di difesa immunitaria e non andrebbero rimosse se proprio non è necessario. Purtroppo, l’insistenza delle mamme in ansia per il ripetersi delle infezioni, la agevole asportazione chirurgica e un eccessiva “disinvoltura” degli otorinolaringoiatri di anni addietro ha portato in passato ad un numero di interventi tale da alimentare il sospetto che buona parte di essi non fosse necessaria e comportasse pure potenziali conseguenze in età adulta, quali un aumento di infezioni respiratorie, asma bronchiale e manifestazioni allergiche. A tentare una valutazione oggettiva dei benefìci dell’adenoidectomia c’è lo studio recentissimo di van der Aardeg e collaboratori pubblicato sul British Medical Journal. 111bambini di età compresa tra 1 e 6 anni che nell’anno precedente allo studio erano andati incontro ad una media di 9-10 infezioni del tratto respiratorio superiore, previo consenso dei genitori, venivano divisi in 2 gruppi: il primo era sottoposto ad adenoidectomia, mentre per il secondo erano previste vigile attesa e cure al bisogno. I parametri di giudizio a 24 mesi erano due: il numero di infezioni febbrili (respiratorie, mal di gola, otiti) e la loro durata (più i giorni di assenza da scuola/asilo). Lo studio dimostra che l’adenoidectomia non riduce il numero delle infezioni respiratorie, delle otiti e dell’ostruzione nasale: 7,9 gli episodi negli adenoidectomizzati e 7,8 nei non operati. Pure la durata in giorni/anno delle infezioni non risulta diversa nei 2 gruppi: 66 negli operati e 67 nei bambini curati ma non operati. La casistica non enorme e lo studio metodologicamente non ineccepibile (non “in doppio cieco”) rendono meno la perentorie le conclusioni, ma la vigile attesa sembra tuttavia proporsi come ragionevole strategia, tanto più che l’incidenza delle infezioni  diminuisce col crescere dell’età dei bambini. Per stabilire quando la tonsillo-adenoidectomia sia appropriata e sicura il dibattito tra gli esperti continua comunque alquanto vivace. In ogni modo, risparmiare in sanità in tempi di vacche magre, evitando sia prestazioni non necessarie che sofferenze inutili e possibili effetti collaterali a distanza, sembra un obiettivo di non trascurabile importanza.

Ho già trattato in precedenza della colite pseudomembranosa da “Clostridium difficile” (CD), conseguente  a una precedente antibioticoterapia (in primis, con ampicillina, cefalosporine o clindamicina) e, talora, persino all’assunzione di antibiotici usati proprio per curarla (metronidazolo e vancomicina). Infatti, anche dopo questi ultimi farmaci si può avere una recidiva a causa di spore di CD non eliminate, specie se concomita una mancata produzione di anticorpi contro la più aggressiva delle tossine del CD, la tossina “A”. Per diminuire la frequenza di recidive sono in atto tentativi, ancora sub judice, sia con agenti finalizzati a migliorare la reazione immunitaria (immunoglobuline, anticorpi monoclonali, vaccini), sia con antibiotici innovativi capaci di colpire molto il CD e poco la flora batterica “buona” del colon. Grande interesse nell’ambiente medico sta pertanto destando un recente studio multicentrico che ha vagliato la possibilità di trattare forme molto recidivanti di colite da CD con infusione di feci di donatori sani, una terapia che qualcuno non mancherà di etichettare come “coprofagia terapeutica” e che potrebbe creare nei pazienti più delicati (se disinformati) un comprensibile senso di ribrezzo. Tuttavia, lo studio è ineccepibile. I donatori, tutti volontari con meno di 60 anni, venivano considerati “normali”, e soprattutto non contagiosi, in base a una serie accuratissima di esami del sangue e delle feci. Il giorno deciso per la cura si creava un pool delle feci donate, che erano poi omogeneizzate e diluite in 500 ml di soluzione fisiologica. 50  ml di questa soluzione venivano quindi infusi in pochi minuti, mediante un sondino inserito attraverso il naso fino al duodeno e rimosso dopo ½ ora. I pazienti studiati, tutti affetti da colite pseudomembranosa recidivante con diarrea e presenza di tossina clostridica nelle feci, ricevevano “a caso”, ovviamente previo consenso, uno o l’altro dei tre seguenti trattamenti: A, vancomicina  per 4 giorni, poi lavaggio intestinale con 4 l di PEG (lassativo peculiare) e a seguire infusione di feci; B, solo l’antibiotico vancomicina; C, vancomicina più lavaggio con 4 litri di PEG. Parametri di giudizio erano la scomparsa della diarrea e l’assenza di recidiva nei successivi 2 mesi e mezzo. La percentuale di successo terapeutico nei tre gruppi risultava essere rispettivamente 81%, 31% e 23%, a riprova della significativa superiorità dell’infusione di feci diluite che mostrava inoltre di riequilibrare la flora batterica intestinale dei pazienti così trattati. Se altri confermeranno questi dati, allo schizzinoso che pensasse di rifiutare la cura “disgustosa” sarà bene ricordare che alcuni casi  di colite da CD refrattari alla terapia convenzionale possono anche avere un decorso fulminante.