Prof. Giorgio Dobrilla

Tre anni fa, ben prima dell’assegnazione del Nobel 1912 per la Medicina a Shinya Yamanaka, sottolineavo in rubrica l’importanza della sua scoperta, e cioè che cellule adulte presenti nel derma dell’uomo (fibroblasti) potevano diventare cellule staminali capaci di generare tutti i tipi di cellule del corpo umano al pari di quelle presenti nei primi stadi dello sviluppo embrionale. Questo ritorno alla potenzialità “primordiale“ era ottenuto dal giapponese grazie all’inserimento nel DNA dei fibroblasti cutanei di 4 geni essenziali per la potenzialità plurievolutiva delle staminali embrionali. La scoperta bypassava tra l’altro ogni problema etico per cui gli studi in questo campo potevano procedere senza la resistenza della Chiesa. Affiorava così la possibilità di utilizzare linee cellulari (realizzate per primo da  James Thompson nel 1998, i cui meriti vengono lealmente riconosciuti da Yamanaka) atte a riparare tessuti danneggiati, ciò che poteva pure costituire un’alternativa ai trapianti d’organo. Evidente che un tessuto/organo nuovo, cresciuto da staminali ricavate dallo stesso soggetto, annullerebbe anche il rischio di rigetto e la conseguente necessità di un trattamento immunosoppressivo per tutta la vita. Obiettivo concreto con staminali programmate è quello di affrontare malattie problematiche, quali Parkinson e Alzheimer, ictus, lesioni midollari, infarto cardiaco, diabete mellito, benché –e lo riconosce lo stesso Yamanaka- si sia ancora lontani da una soddisfacente applicazione clinica della scoperta. Questa prospettiva sarebbe sembrata d’altronde pura fantascienza senza il contributo del giapponese che dunque il premio Nobel se lo merita pienamente. Gli studi di Yamanaka  integrano a distanza di quasi 50 anni i risultati ottenuti da John Gurdon, che pertanto ha condiviso con lui il Nobel (ma perché non darlo anche a Thompson?). È Gurdon, in effetti, il vero pioniere delle ricerche sulla riprogrammazione cellulare, avendo egli dimostrato già nel 1966 che una cellula adulta con particolari accorgimenti  può ”ritornare bambina”, una specie di viaggio a ritroso nel tempo. Gurdon ha anche aperto la strada della clonazione, dimostrando che è possibile sostituire il nucleo di un cellula uovo (di rana) con un nucleo di una cellula somatica (di intestino) per poi determinarne la prevista differenziazione originaria, in questo caso lo sviluppo di un girino. Questo esperimento è meno noto ai non esperti della più famosa pecora Dolly clonata da Ian  Wilmut. Storie affascinanti di buona ricerca e di buona scienza che andrebbero insegnate nelle scuole e raccontate anche dai media. Ma i media danno ben più spazio alle pseudo-medicine, e  alle pseudo-scienze quando non a oroscopi, preveggenze, UFO, fine del mondo nel 2012 (sponsorizzata dai Maya) e farfallina allusiva di Belen  Rodriguez.

I figli del Sol Levante costituiscono oggi la popolazione più longeva del mondo. La longevità giapponese è un dato inatteso riportato prontamente da un recente numero della rivista medica inglese “The Lancet”, da cui si ricava per altro che tale fenomeno è osservabile solo a partire degli anni 1950-1960. E’ solo da allora infatti che si registra un brusco calo del tasso di mortalità. Il calo riguarda in primis la mortalità per malattie infettive, ma subito dopo anche quella per malattie vascolari (ictus e infarti). I fattori che hanno concorso a questo significativo aumento della sopravvivenza sono comprensibilmente oggetto di grande attenzione per la loro possibile validità generale e non solo relativa a quel gruppo etnico. Tuttavia, l’interesse dello studio giapponese non risiede tanto nell’avere precisato i principali fattori di mortalità che, come si dirà, sono non dissimili da quelli identificati in Occidente, ma nella individuazione dei provvedimenti di politica sanitaria capaci di determinare l’allungamento della vita. Com’era prevedibile, si tratta di misure di prevenzione primaria (per impedire che una malattia affiori)  e/o secondaria (per minimizzarne le sequele, mortalità inclusa),  risultate per altro efficaci solo perché attuate a largo raggio nella  popolazione. Da sottolineare come gli interventi in Giappone per una prevenzione efficace siano stati più di uno: correggere diseguaglianze inaccettabili in ambito sociosanitario, provvedere ad una adeguata educazione specifica dei cittadini, garantire l’accesso concreto alle direttive di prevenzione e alle cure necessarie, rendere facilmente disponibili apparecchiature avanzate finalizzate a questi scopi. Queste obiettivi piuttosto intuitivi, hanno però un rilevante costo sociale e non possono essere raggiunti se non da uno Stato che abbia una visione strategica (non tattica e tanto meno “non elettoralistica”) della sanità pubblica. Questo il Sol Levante ha saputo farlo, affrontando gli stessi fattori di “rischio sopravvivenza” che gravano anche da noi. Infatti, a prescindere dalle malattie contagiose, i decessi in Giappone risultano dovuti in primo luogo al fumo e poi alla pressione alta, all’inattività fisica, a un abnorme introito di sale e alcolici, all’obesità. Hanno anche inciso positivamente sulla longevità, con un calo pure dei suicidi, l’attenuazione negli ultimi decenni delle diseguaglianze di censo, un maggiore senso di collettività, la pace stabile dopo l’ultimo conflitto mondiale terminato con l’immagine scioccante del fungo atomico. Ne verrebbe che la buona sanità, oltre che di medici, ha bisogno di una politica responsabile che guardi al domani (e non solo ai voti), spenda bene i suoi soldi e favorisca una maggiore serenità riducendo precariato e conflittualità sociale.

Articolo temporaneamenmte rimosso in attesa della definizione del giudizio avanti il Consiglio di Stato tra il Ministero della Salute e le aziende interessate.

Semplificando, si può dire che le difese immunitarie (cellulari e umorali) sono dei guardiani che difendono cellule,  tessuti e organi del nostro corpo, e che invece aggrediscono ciò che non viene più riconosciuto come “nostro”. A far diventare “estranee” le nostre cellule a volte ci sono agenti infettivi o antigeni alimentari, ma non di rado la causa rimane ignota. Alcune malattie “autoimmuni”, sia gastrointestinali (morbo di Crohn e colite ulcerosa, colangite sclerosante primitiva) che extra-digestive (tiroidite di Hashimoto, Lupus e altre collagenosi), sono ben note ma meno noto, se non agli addetti ai lavori, è che il bersaglio dell’aggressione immunitaria possa essere anche il pancreas. Tale pancreatite autoimmune (PA), sempre meglio inquadrata grazie in particolare a recenti test di biologia molecolare e a TAC e Risonanza magnetica, costituisce il 5% circa delle pancreatiti croniche e meno dell’1% di quelle acute. Il danno anatomico nella PA è causato dalla presenza soprattutto di cellule infiammatorie (“immunocompetenti”) concentrate in modo per altro non omogeneo intorno ai condotti ghiandolari intra-pancreatici. Questi elementi peri-duttali sono in maggioranza linfociti e plasmacellule (targate queste ultime da una immunoglobulina particolare indicata come  IgG4), entrambi produttori ben noti di anticorpi, mentre meno rappresentati sono altri elementi ematici (granulociti e monociti), deputati invece a ad asportare detriti di cellule morte. L’infiammazione persistente comporta prima fibrosi intorno ai dotti e poi ostruzione degli stessi, ciò che rende impossibile il fluire del secreto pancreatico nel duodeno. Questo ristagno dilata a monte gli acini ghiandolari e induce successivamente un’atrofia delle cellule secernenti. La  PA è infrequente, ma  pone seri problemi di diagnosi differenziale con il cancro del pancreas. La questione è critica perché la sintomatologia non patognomonica aiuta poco (incostanti dolore centro-addominale e sub-ittero, subdolo calo di peso) e pure TAC e RM sono non dirimenti in circa la metà dei casi. A favore della PA c’è l’eventuale associazione con altra patologia autoimmune e i livelli bassi di CA19/9, un marcatore tumorale non specifico ma suggestivo. L’esame dell’agoaspirato ottenuto pungendo il pancreas è teoricamente utile, ma l’interpretazione del materiale è problematica specie in forme poco diffuse, per cui un esame negativo per cancro non ha valore assoluto. E d’altronde nei pancreas asportati prudenzialmente dal chirurgo per il sospetto di tumore suggerito da TAC o Risonanza Magnetica, il cancro risulta presente solo nel 50% dei casi. Altro elemento a favore della PA è il miglioramento di sintomi  e del quadro TAC o RM dopo terapia con cortisonici, farmaci ancora una volta benemeriti.

Il “Clostridium difficile” (Cd), silenzioso ospite del nostro colon, è un  batterio davvero difficile da trattare quando, a causa degli antibiotici assunti da un paziente, prende il sopravvento sugli altri batteri provocando una severa colite che è qualcosa di più della diarrea osservabile in pochi soggetti trattati con antibiotici, notoriamente di breve durata e di scarsa rilevanza clinica, che non richiede trattamento. Al contrario, la colite da Cd, più frequente negli spedalizzati, dà luogo ad una diarrea più grave, caratterizzata dalla formazione di “pseudo-membrane” che sono aggregazioni alla superficie della mucosa infiammata del colon costituite da fibrina, detriti cellulari e sangue. Benché molto rare, ci sono anche forme fulminanti che talora impongono persino una colectomia. La colite da Cd può insorgere sia durante che dopo molti giorni di terapia con antibiotici (maggiori responsabili risultano essere la clindamicina, le cefalosporine, l’ampicillina). Il trattamento della colite pseudo-membranosa da Cd viene fatto solitamente per via orale con due farmaci: il metronidazolo (chemioterapico di sintesi, sfortunatamente assorbito in gran parte prima di arrivare al colon, dove pertanto giunge in concentrazione non di rado inadeguata), e l’antibiotico vancomicina. Nei trattati con quest’ultimo antibiotico, tuttavia, dopo un iniziale miglioramento si registra un crescente numero di recidive di colite (20-30%), causate dalle spore del Cd non eliminate, specie se concomita una scadente risposta immunitaria dell’organismo (mancata  produzione di anticorpi contro la tossina A del Cd, la più aggressiva). A complicare le cose c’è pure la possibilità che in alcuni pazienti metronidazolo e vancomicina siano paradossalmente essi stessi causa di colite pseudo-membranosa. Da qui i progetti di trattare il Cd, con agenti che dovrebbero migliorare la reazione immunitaria (immunoglobuline, anticorpi monoclonali specifici contro il Cd, e persino vaccini), con buona prospettiva in futuro di potenziare in tal modo la terapia antibiotica. A parte il costo elevato di queste associazioni ancora sub judice, la soluzione ideale sarebbe un antibiotico che fosse molto efficace sul Cd e ininfluente invece sulla restante flora batterica del colon, quella che quando viene danneggiata dagli antibiotici consente lo sviluppo del Clostridio. Uno studio recente molto ampio rivela che un antibiotico nuovo, la fidaxomicina, si avvicina a questo chemioterapico ideale, capace di ridurre della metà la percentuale di recidive rispetto alla vancomicina. I risultati vanno tuttavia confermati e va meglio definita pure la durata della terapia che potrebbe risultare efficace non solo per le recidive, ma anche per la cura del primo attacco di colite.