Prof. Giorgio Dobrilla

 “Pharmakon”, il termine greco da cui farmaco deriva, significa sia medicinale che veleno. Ma anche quando veleno non è, un farmaco non produce solo effetti terapeutici, come viene sancito dalla sentenza di un grande medico, W. Osler, che recita: “No drug has a single effect” (nessun farmaco svolge un unico effetto). Oltre all’azione curativa di un medicinale vanno dunque messi in conto probabili effetti collaterali, accettabili solo quando essi risultano molto meno importanti del sintomo/malattia che si vuole curare. Tali effetti collaterali nulla hanno a che vedere con il danno che deriva invece dall’assunzione inappropriata di farmaci (in primis per errori di dose e di tempi di somministrazione) che caratterizza specie gli anziani. Le conseguenze possono risultare così importanti da comportare il ricovero dei pazienti in reparti di rianimazione. I dati sulle dimensioni del fenomeno nei vari Paesi sono piuttosto carenti, ma un recente New England Journal of Medicine (NEJM) riporta una verifica attuata in 58 ospedali nordamericani, che probabilmente ha validità non solo negli USA e aiuta a capire la portata del fenomeno. Nell’arco di 3 anni si è trovato che gli anziani (over 65 e in buona parte ultraottantenni) ricoverati in rianimazione a causa di farmaci assunti impropriamente (e solo dopo trasferiti in reparti normali), hanno sfiorato le 100 mila unità. Questa quota costituisce di fatto l’1,5% dei 6,7 milioni di ricoveri/anno, il che significa in pratica 1 anziano spedalizzato per propri errori terapeutici ogni 67 ricoveri in reparti di emergenza. Lo studio ha inoltre sfatato l’opinione che i pericoli provengano soprattutto da farmaci pericolosi e poco maneggevoli. Infatti, la ospedalizzazione risulta provocata da farmaci di impiego piuttosto comune, quali l’anticoagulante coumadin (33,3%), l’antidiabetico insulina (13,9%), gli agenti antiaggreganti le piastrine(13,3%) e gli ipoglicemizzanti orali (10,7%). Al contrario, i farmaci intrinsecamente più pericolosi comportano un ricovero urgente solo per l’1,2% del totale. E’ inoltre verosimile che il numero di anziani spedalizzati per errori di assunzione di farmaci emerso dallo studio sia sottostimato, in quanto i registri dei reparti di emergenza non sempre sono precisi al riguardo e perché molti dei pazienti spedalizzati a causa di proprie “distrazioni” vanno a finire in reparti normali invece che in quelli di emergenza nei quali si è svolta l’indagine conoscitiva. Per ridurre i ricoveri urgenti di pazienti di età avanzata (e relative spese sociosanitarie!) causati da uso improprio di medicine, in particolare di anticoagulanti e antidiabetici, Il NEJM auspica che i trattamenti progettati per loro siano semplici ed essenziali. Auspicio che incontra non poche resistenze.

Dopo avere letto su AA il pezzo sul libro “Senza manicomio” di G. Pantozzi , una cortese lettrice mi sollecita a precisarle l’evoluzione della psichiatria nella nostra Provincia. Da non esperto, posso accontentarla solo a grandi linee, invitando i colleghi specialisti a correggere mie eventuali inesattezze. Nel 1978 la legge Basaglia impose la chiusura dei manicomi e l’istituzione di servizi di  igiene mentale nei quali i malati fossero visti come persone sofferenti e non come reietti da legare ai letti o costretti a subire disinformati sedute di elettroshock di utilità controversa. In tali servizi  Franco Basaglia prevedeva pure laboratori e cooperative di pazienti retribuiti ad hoc (i lettori ricorderanno il toccante film “Si può fare”, con Claudio Bisio). La legge 180 demandò l’attuazione alle Regioni che l’hanno recepita però in modo vario. Ricordo che nel ’79 fu attivato a BZ un unico Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) presso l’Ospedale nel quale, appena aperto, un paziente immobilizzato al letto riuscì a darsi fuoco morendo in camerino di isolamento. Solo negli anni ’90 venivano aperti gli SPDC di Bressanone e Brunico, mentre quello di Merano vedeva la luce solo nel 2001. Sempre nel 2001 veniva chiusa  la”Colonia agricola per infermi di mente tranquilli” di Stadio (gestita poi dalla Psichiatria di Pergine), che inizialmente accoglieva solo maschi di lingua tedesca tra 14 e 18 anni. “Casa Basaglia”, infine, apriva a Merano appena nel 2004. Tuttavia, mentre I Centri di Salute Mentale (CSM) più avanzati sono aperti 24 ore e 7 giorni su 7, in provincia essi mi risultano aperti solo 8 ore al giorno e 5 giorni su 7, nonostante il Progetto Provinciale preveda l’apertura 12 ore al giorno e per almeno 6 giorni. Quanto alla contenzione, legare i pazienti al letto per ore/giorni è ancora normale pratica in 3 SPDC su 4. Eppure tale costrizione (attuata in Italia in più della metà dei SPDC) è stata biasimata di recente, e proprio a BZ, da I. Marino, Presidente della Commissione Parlamentare d’Inchiesta sulla qualità del SSN. Lo stesso vale per l’elettroshock, non abolito per legge ma la cui efficacia, se non forse nei pazienti consenzienti con grave depressione refrattaria ai farmaci, è motivo di controversia internazionale. Infine, per quanto attiene agli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (chiusura prevista entro il 2013), la Provincia pare abbia attuato una convenzione con i “Silenziosi Operai della Croce”, struttura di Arco che accoglierà i pazienti altoatesini, in ciò ricordando il precedente di Pergine, dove i cittadini tedeschi con turbe mentali venivano “esportati”. Insomma, nonostante Basaglia, la cultura della emarginazione dei malati di mente sembrerebbe non di rado ancora vincente.

Il diabete mellito di 1° tipo (D1) è causato dalla distruzione delle beta-cellule che producono l’insulina. Queste cellule sono situate in isolotti pluricellulari ben delimitati e presenti prevalentemente nel corpo/coda coda del pancreas. Solo quando la loro distruzione causata dall’aggressione dei linfociti T (cellule coinvolte nella reazione immunitaria che identificano le beta-cellule come “elementi estranei”) diventa di un certo grado, la quantità di insulina non è più sufficiente a regolare l’utilizzazione del glucosio. Tale zucchero aumenterà così nel sangue (iperglicemia), comparirà nelle urine (glicosuria) e sarà insufficientemente sfruttato a fini energetici dai vari organi. Un deficit insulinico lieve è asintomatico ma, quando il danno delle beta-cellule è consistente, compaiono inesorabilmente i sintomi caratteristici del diabete (aumento della sete,  dell’appetito e della diuresi, facile stancabilità). Nel corso degli anni, specie se il D1 non viene trattato (e sarà l’insulina il presidio fondamentale), il quadro clinico si complicherà  in particolare a causa del danno delle arterie in primis di rene, cuore, occhio e arti. Individuare la distruzione delle beta-cellule sin dall’esordio e monitorarne l’evoluzione potrebbe risultare molto utile. Per questo motivo ha suscitato vivo interesse la notizia, rilanciata anche da alcune agenzie di stampa laiche, che ricercatori dell’Istituto La Jolla di San Diego (California) hanno messo a punto un sistema per filmare, per il momento solo nel topo, le beta-cellule del pancreas e seguire così dinamicamente l’evolvere del processo distruttivo. Questo film è realizzato grazie ad un microscopio speciale, descritto dai ricercatori come bi-fotonico, capace di visualizzare tridimensionalmente sia le beta-cellule che i linfociti T, ossia le cellule responsabili dell’autoaggressione i quali, di norma, non si trovano nei vasi sanguigni che nutrono gli isolotti pancreatici. I ricercatori ipotizzano che la scoperta consentirà di comprendere meglio le modalità e la velocità del processo che provoca il D1. Osservando il filmato, gli scienziati hanno già constatato che la morte delle beta-cellule avviene molto più lentamente di quanto si poteva supporre in precedenza e che la loro distruzione richiede decine di milioni di linfociti T. Proprio la lentezza di questo processo spiegherebbe la lunga fase pre-clinica del D1. Grazie a informazioni così peculiari i ricercatori sperano di acquisire elementi utili per intervenire più prontamente e forse persino per prevenire l’insorgenza della malattia. Tuttavia, la trasferibilità di questi dati dal topo all’uomo e il loro l’utilizzo clinico richiede, oltre che una doverosa conferma, anche molta prudenza e tempi lunghi.

Liberalizzazioni a parte, il ruolo che i  farmacisti potrebbero avere nel collaborare con i medici a tutto vantaggio dei pazienti è stato trattato di recente sul New England Journal of Medicine (NEJM). Il Dr. J. Avorn dell’Harvard Medical School insiste sulla necessità che farmacisti preparati concorrano ad educare i medici circa i farmaci da loro stessi prescritti. L’invito potrebbe sembrare paradossale se non fosse che non pochi dottori vengono informati in proposito unicamente dai collaboratori scientifici, i vecchi “rappresentanti di medicine”. Brave persone questi, ma pagati per indottrinare più che per informare i dottori, essendo essi i portavoce di ciò che il direttore medico dell’Azienda, a sua volta forzato dal marketing, impone loro di dire per vendere di più. Anche per questo i farmacisti, sia intra-ospedalieri che esterni, potrebbero rappresentare un formidabile mezzo di aggiornamento per i medici, specie per quelli laureatisi molti anni prima. Viene pertanto auspicata nel NEJM l’istituzione di un team interprofessionale per migliorare l’efficienza della sanità offerta al cittadino in cui il farmacista, che informa i medici sui farmaci, dovrebbe a sua volta essere da questi aggiornato sulle malattie, sull’importanza della “compliance” (aderenza al trattamento) e sugli effetti collaterali dei farmaci. Un ruolo didattico nei confronti dei giovani medici che prestano servizio in corsia dovrebbe essere apprezzato soprattutto dai farmacisti ospedalieri. Sarebbe in ogni modo importante per NEJM che “farmacisti e medici collaborassero come partner attivi nella educazione e nella cura dei pazienti”. In pratica, tuttavia, e specie in sede extra-ospedaliera, il ruolo dei farmacisti per diverse ragioni, incluso lo scarso zelo di alcuni, rimane sottoutilizzato. Infatti, in USA, “la gran parte dei farmacisti sfruttano in pratica solo una piccola parte del loro teorico background culturale e, anche i più preparati di loro, travolti dall’attività commerciale [che riguarda oggi oltre ai farmaci una miriade di proposte di dubbia valenza medica] hanno poco tempo da dedicare al paziente”. D’altra parte, il farmacista non ha le competenze del medico e non deve certo sostituirlo, ma collaborare con lui. Questo in casi fortunati avviene, e più spesso nei piccoli centri dove “i due dottori” si conoscono e intrattengono un rapporto personale vantaggioso per il malato. C’è invece bisogno per Avorn di una formula collaborativa istituzionalizzata, non basata solo sulla buona volontà dei singoli. Purtroppo, quello del NEJM è soltanto un auspicio degli autori, la cui realizzabilità lascia piuttosto dubbioso chi scrive. Gli auspici di solito, anche da noi non solo in USA, superano di gran lunga le realizzazioni concrete.

Questa lapidaria affermazione nella lingua di Shakespeare va sempre più di moda in medicina, ma cosa vuol dire? L’equazione tradotta letteralmente “di più è meno”, significa di fatto che può essere vantaggioso non esagerare indiscriminatamente con esami o terapie. Molti dati indicano infatti come un eccesso di esami e di cure spesso non riducono il peso delle patologie, non migliorano la qualità e nemmeno la quantità della vita. Il mercato della salute – rileva opportunamente la ottima rivista Janus (www.janusonline.it) – è sempre più aggressivo e invadente, per cui “capita così che un più facile accesso a informazione e servizi sia come un boomerang che colpisce proprio chi intendeva garantire meglio il benessere proprio e dei propri familiari”. Il “more”, cioè l’eccesso di dati o di terapie, risulta rischioso specie se l’informazione, con il concorso approssimato dei media è scorretta, e il trattamento messo in atto è frutto di malasanità e di posizioni antiscientifiche. Un esempio di eccesso di (dis)informazione a mezzo stampa è fornito dal Journal of Health Economics. La campagna contro la vaccinazione anti-morbillo, parotite e rosolia promossa tempo fa dal chirurgo A. Wakefield secondo cui il vaccino causerebbe problemi intestinali e autismo (evento definitivamente  smentito), aveva fatto crollare il tasso di vaccinazione nel Regno Unito specie tra i ceti più colti e (dis)informati rispetto ai ceti meno scolarizzati.

L’eccesso di trattamento medico è esemplificato invece dal taglio cesareo. Negato un tempo specie alle contadine che solitamente partorivano in casa, il cesareo si è nei decenni tramutato -scrive Janus-  “in esproprio alle donne dell’esperienza della nascita. La disponibilità di un’assistenza che pure è stata una conquista sociale, si è quindi tramutata in una sconfitta”. Nel caso dei cesarei il messaggio del “more is less” è particolarmente eloquente, dato che il loro numero spropositato in certe aree del sud, prevalentemente ma non solo in strutture private, non nasce da eccesso di (dis)informazione,  ma da malasanità motivata da lucro inaccettabile e teoricamente sanzionabile. Che ciò sia vero lo dicono le percentuali di tagli cesarei che sono: 23% in Friuli, 28% in Veneto, 46% in Puglia, 48% in Molise, 53% in Sicilia, 62% in Campania, per arrivare al 80% di Taranto 80% e il 95% registrato alla Villa Serena (sic!) di Foggia. Il fatto che la prestazione in cliniche convenzionate sia rimborsata 1.400 euro se il parto avviene per vie normali e 2.400 se con taglio cesareo si commenta da sé. Per quanto attiene invece a controlli e sanzioni il “more is less” dovrebbe diventare “more is more” che ad sensum suonerebbe: “più si controlla e si punisce e meglio è”. Ma avviene davvero così?