Prof. Giorgio Dobrilla

Atterrando 20 anni fa a Genova, Oriana Fallaci notava che visto dall’alto tutto sembrava identico a ciò che lei scorgeva quando atterrava negli USA. Nonostante tali somiglianze, Oriana percepiva però l’esistenza di una differenza cruciale tra i due Paesi e si chiedeva il perché di tale sensazione.  La risposta, affiorata in lei progressivamente, era che l’America “produceva” la propria realtà grazie ad un investimento cospicuo per ricerca e sviluppo, mentre l’Italia tendeva a “importare” più che a produrre progressi tecnologici. Per la Fallaci ciò dipendeva dal fatto che negli USA le materie scientifiche erano tenute in alta considerazione, mentre in Italia tali discipline erano soltanto cenerentole. Ma è cambiato qualcosa negli anni? Sembra di no, a leggere la lettera che ricevo dall’amico S. Fuso, Dottore di Ricerca, insegnante e noto divulgatore scientifico, spesso coinvolto in trasmissioni radio-TV dedicate alla scienza. Egli nota che la Riforma Gelmini ha penalizzato fortemente le discipline scientifiche, in primis fisica, chimica e biologia. “Ad esempio -scrive Fuso- nel triennio del <vecchio> Liceo Scientifico-Tecnologico (sperimentazione Brocca), chimica e biologia venivano insegnate da un laureato in chimica e, rispettivamente, in biologia o in scienze naturali. Per entrambe erano poi previste delle esercitazioni in laboratorio con la co-presenza dell’insegnante tecnico pratico (ITP), solitamente un perito chimico”. Cosa succede invece ora? Chimica e biologia spariscono come discipline autonome, confluendo in un unico contenitore di “Scienze” che comprende chimica, biologia e scienze della terra, per l’insegnamento delle quali è previsto un docente con laurea singola, in chimica o in biologia o in scienze naturali. E dunque un biologo potrà insegnare chimica o un chimico potrà insegnare biologia o scienze della terra, materie di cui è sostanzialmente digiuno. La quota didattica spettante agli ITP si è inoltre volatilizzata, in quanto le ore di competenza sono state abolite. Che dire? Il miope impoverimento delle discipline scientifiche e della matematica in un tempo di progressi tecnologici così prorompenti non sembra promettere niente di buono. Addendum per quanto riguarda medicina: la riduzione degli anni di corso ventilata da qualcuno sembra pura follia. Vanno certo cambiate molte cose in facoltà, ma non la durata degli studi. Modifiche coraggiose che Rettori e Presidi potrebbero in parte già fare se disponessero degli attributi necessari (o se non temessero di dover riformare loro stessi?). Cambierà qualcosa con il governo Monti? Spes ultima dea.

Un recente articolo su British Medical Journal (BMJ) di Järvinen e coll. ha richiamato opportunamente l’attenzione su di un problema poco sentito dai cittadini, nonostante la questione li riguardi in concreto. Il tema è quant’è, e se è giustificabile, il costo di farmaci impiegati per la prevenzione delle malattie, in particolare di quelli anticolesterolo (statine), dei farmaci per ridurre la pressione (ipotensivi) e di quelli per la prevenzione dell’osteoporosi (bifosfonati). Le conclusioni dello studio hanno sorpreso non poco Fiona Godlee, responsabile della rivista, che sempre su BMJ è intervenuta con un editoriale intitolato: ”Il costo è una questione etica”. L’affermazione mi ricorda un adagio triestino che suona ”no basta che una roba la servi, la devi anche costar poco” che può per altro essere rovesciato, alla Umberto Eco, diventando “no basta che una roba la costi poco, la devi anche servir”. Tradotto dal dialetto e in sintonia con A. Cochrane (fondatore della Medicina basata sulla evidenza), ciò significa che prima di offrire alla popolazione un intervento di prevenzione, una gestione sanitaria “intelligente” deve porsi in sequenza i seguenti tre quesiti: 1) il trattamento sub judice funziona oggettivamente? (la risposta verrà da studi clinici controllati attendibili); 2) questo trattamento è efficace anche nella popolazione generale e non solo nei pazienti inclusi in quegli studi? (la risposta verrà in primis dopo la commercializzazione; 3) il suo costo è socialmente sostenibile in rapporto ai benefici che consente? Ebbene, molti farmaci e non solo quelli succitati, anche se di efficacia comprovata in certe situazioni, non risultano adeguatamente verificati per quanto attiene al secondo e soprattutto al terzo quesito, il costo relativo. Questa mancanza non è dovuta solo ad un’abile politica delle ditte farmaceutiche che grazie alla prevenzione guadagnano milioni di dollari alla settimana. Järvinen e coll. ritengono che ad “assicurarsi che gli studi sui costi sociali di un trattamento efficace vengano attuati” dovrebbero essere in effetti soprattutto i governi e gli enti preposti alla approvazione di un farmaco. Ancora, poiché i farmaci per la prevenzione vengono proposti all’intera popolazione in base unicamente alla loro efficacia, dovrebbe essere una regola perentoria l’attuazione di studi di costo-efficacia nella vita reale. Per Järvinen e collaboratori, fintanto che questo controllo non verrà fatto, la domanda su qual è il rapporto costo-efficacia di statine, ipotensivi e bifosfonati (e non solo), rimarrà senza risposta. Questa lacuna è moralmente inaccettabile specie di questi tempi, e da qui l’eloquente titolo scelto dalla  Godlee e già citatoall’inizio: “Cost is an ethical issue”.

Le vaccinazioni obbligatorie, costituiscono una privazione della libertà individuale a favore dell’interesse della collettività. Anche tra i fautori delle vaccinazioni non manca però chi è contrario alla obbligatorietà delle stesse. Tra questi c’è il direttore della rivista indipendente Dialogo sui Farmaci, M. Valsecchi. In sintonia con ciò che dice Platone nelle “Leggi “, egli è del parere che il medico degli uomini liberi,  diversamente dal medico degli schiavi citato da Platone, non deve costringere il paziente ma convincerlo. Su questa base dal 2008 la Regione Veneta ha sospeso la obbligatorietà delle vaccinazioni per difterite, tetano, poliomielite, epatite B. Il consenso dei cittadini a questa policy negli ultimi 3 anni confermerebbe che la persuasione paga più della coercizione. Tre sono nell’esperienza veneta i profili di popolazione per quanto attiene alle vaccinazioni. Il primo riguarda il 90-95% dei cittadini che mostra di aver fiducia nelle vaccinazioni suggerite dai pediatri o dai servizi sanitari ad hoc. Tale gruppo non occorre obbligarlo, è già convinto e basta tenerlo aggiornato, confermando le conseguenze assolutamente positive della vaccinazione, la significativa riduzione/scomparsa delle relative malattie infettive e la esiguità delle reazioni avverse. Un secondo gruppo, tra il 2-3%,  è costituito in media da persone di cultura e reddito medio alti, “largamente informatizzate, titubanti e parzialmente diffidenti rispetto alle vaccinazioni, anche se prive connotazioni ideologiche marcate”. Con tali soggetti  è possibile interagire e, se l’informazione è fatta bene, essi possono venire convinti a cambiare “a ragion veduta” il precedente atteggiamento. Problematico è il terzo gruppo, anch’esso intorno al 2%, spesso di estrazione sociale medio alta, contrassegnato da un atteggiamento genericamente diffidente/ostile nei confronti della sanità pubblica. Si tratta -dice Valsecchi- di soggetti “connessi a circuiti informativi molto orientati”. Le stesse persone sono di solito contrarie agli organismi geneticamente modificati, temono lo smog elettromagnetico, e ricorrono periodicamente alle medicine alternative (ma principalmente quando i malanni sono lievi, come risulta chiaro da una rilevazione del nostro ufficio provinciale di statistica). Discutere con questo gruppo è una “mission impossible”, benché per i fans della libertà individuale senza se e senza ma, pure le scelte dei “refrattari” vanno rispettate. Chi scrive, invece, diversamente da Valsecchi, qualche dubbio ce l’ha circa la non obbligatorietà di vaccinazioni per infezioni gravi: una mancata vaccinazione specifica, infatti, non mette a rischio solo chi la rifiuta e si infetta, ma anche gli altri, cioè tutti noi.

Un autorevole quotidiano suggerisce a caratteri cubitali che la dieta priva di glutine necessaria agli affetti da celiachia (CEL), è pure utile in chi tale malattia non ce l’ha. La CEL è una malattia su base immunitaria scatenata dal glutine presente in alcuni cereali (frumento, orzo, avena, farro, segale), che non è tollerato dall’intestino tenue la cui mucosa si infiamma se i suddetti cereali vengono assunti. Ne consegue la atrofia dei villi intestinali strutture essenziali nell’aumentare la superficie della mucosa (senza villi l’assorbimento del cibo diventa insufficiente). I sintomi della CEL sono molto variabili: accanto a soggetti asintomatici ci sono infatti forme di CEL contrassegnate da malassorbimento, anemia e rallentata crescita. Anche il rischio tumorale aumenta moderatamente con gli anni di malattia. In Italia ci sono circa 120 mila celiaci, ma  la cifra di malati che ignorano di esserlo è verosimilmente 5 volte maggiore. Evitare l’ingestione di glutine anche nei celiaci asintomatici e usare magari farine non tradizionali (ad es. quella di amaranto e grano saraceno), è dunque un progetto razionale. I prodotti commerciali senza glutine sono oggi facilmente reperibili nei supermercati (in USA aumento nell’ultimo biennio del 33%, con un giro d’affari di oltre 6 miliardi di dollari) e in Italia nell’ultimo anno si registra pure un numero sempre maggiore di ristoranti che offrono diete senza glutine. L’AIC (Associazione Italiana Celiachia) ha dato il certificato “gluten free” a più di 2000 ristoranti, con un aumento del 43% rispetto al 2010 e ci sono pure hotel per celiaci (404, aumento del 14%).  In Trentino-Alto Adige  hotel e ristoranti che vantano il “marchio AIC” sono circa una trentina. Fin qui molto bene, dato che la dieta senza glutine riduce il rischio tumorale anche nel celiaco che non accusa sintomi. Al contrario, mi sembra più che legittimo il sospetto di una forzatura puramente commerciale nei media che ipotizzano possibili benefici di una dieta priva di glutine anche a chi non è celiaco. Le affermazioni di chi sostiene questa policy non sono basate su prove scientifiche, non vi sono cioè studi controllati che dimostrino vantaggi di una dieta senza glutine in un soggetto sano. E’ invece possibile che esista una sensibilità al glutine non dovuta per altro a celiachia, la “non celiac gluten sensitivity” degli inglesi. L’inquadramento e il trattamento di questa sindrome è tuttavia ancora sub judice e con questo mio giudizio concorda pienamente un esperto internazionale di CEL, il prof. Corazza di Pavia. Suggerire oggi in modo più o meno subliminale un dieta restrittiva e costosa ai non celiaci mi fa venire in mente il vecchio detto “piatto ricco mi ci ficco”. Ma questa non è medicina, è business

La Cambridge University conferma nel 2011 un dato del resto ben noto e cioè che il 5-10% della popolazione mondiale è colpita ogni anno dal virus influenzale cui addebitare circa 500.000 decessi. Eppure il vaccino (imprudentemente sottoutilizzato nella nostra provincia) è disponibile e, per certi sottogruppi di popolazione (in primis over 65 anni, bambini dai 6 mesi in poi e adulti affetti da malattie croniche rilevanti) anche gratuito. Ci si può chiedere come mai l’efficacia del vaccino non è tale da bloccare definitivamente le epidemie influenzali, come avviene per altre malattie virali. Ciò va attribuito all’imprevedibile variabilità di questo virus che possiamo immaginare come  un porcospino: le “spine” che ne ricoprono il corpo corrispondono agli antigeni di superficie contro i quali il vaccino dovrebbe agire. Queste spine antigeniche del virus influenzale mutano però in continuazione, per cui il vaccino efficace l’anno prima non lo è più in quello successivo. Cruciale nella prevenzione antiinfluenzale è pertanto stabilire quale sarà il virus di più probabile diffusione l’anno prossimo. La Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) prevede una stretta consultazione ad hoc tra scienziati che ha regolarmente luogo in febbraio per l’emisfero Nord e in settembre per quello Sud. Questi ricercatori hanno il compito di realizzare dei tamponi faringei in pazienti con sintomi di influenza da cui si isoleranno circa 20 mila campioni di virus. Tali campioni, provenienti da 105 Paesi costituenti un network di sorveglianza, vengono poi analizzati in 5 laboratori dislocati nei due emisferi (USA, Regno Unito, Cina, Giappone e Australia). Sono questi i centri che analizzano le “spine”, cioè le caratteristiche antigeniche del nuovo virus influenzale sul quale poi saggiare l’efficacia dei vaccini precedenti per modificarli in modo mirato. Un’analisi dl genere è però di grande delicatezza. Il Dr. Derek Smith, infettivologo dell’OMS, fa doverosamente presente che circa 350 milioni di persone ricorrono al vaccino antiinfluenzale ogni anno, ciò che non lascia indifferenti le aziende produttrici dei vaccini le quali hanno tutto l’interesse a enfatizzare il rischio di pandemia che il più delle volte non avrà luogo (vedi influenza “aviaria” e “suina”). A ciò si contrappone d’altronde il rischio di non vaccinarsi affatto. Definire le differenze antigeniche nel virus “nuovo” costituisce dunque una sine qua non e da qui la necessità di metodi precisi di analisi. Lo stesso Smith ha messo a punto un nuovo sistema che facilita il riconoscimento di analogie/differenze tra virus di annate diverse che si avvale di un software scaricabile gratuitamente dal web e utilizzato ormai in tutto il mondo.