Prof. Giorgio Dobrilla

“Non mandare mai a chiedere per chi suona la campana; essa suona per te”. È una riflessione del poeta inglese John Donne resa celebre da Hemingway nel suo romanzo forse più famoso. Confesso che ho immediatamente pensato con sgomento a questa epigrafe introduttiva del volume quando ho saputo di Claudio Castellan. La tragedia di un collega cinquantenne, in perfetta buona salute, che muore in modo assurdo, se anche ignoro i dettagli, mi ha colpito in modo particolare, e non solo per gli anni che avanzano e rendono ognuno di noi più sensibile nei confronti della morte. Non ero amico di lunga data di Claudio, non conosco personalmente sua madre, che ho sentito per telefono solo il giorno successivo all’accaduto, e non conosco la sua Claudia, ma per una serie di ragioni si era stabilito tra noi nell’ ultimo quinquennio un forte rapporto personale di amicizia e stima. La competenza di Castellan nel dirigere il Servizio di Genetica Clinica era pari alla sua modestia, ciò che ha concorso alla scarsa visibilità del prezioso lavoro suo e dei collaboratori, ingiustamente poco conosciuto e valorizzato dalla cittadinanza. Per questo motivo, sfruttando lo spazio radiofonico Punto e a Capo, che la RAI porta avanti ogni lunedì da gennaio a giugno con la regia della  Dr.ssa Rosilde Gasser, ho invitato Claudio in due occasioni. L’obiettivo era che facesse capire  agli ascoltatori il significato di un Servizio come il suo, poco appariscente, ma di cruciale importanza soprattutto per le malattie genetiche e rare. Per analogo motivo, il 19 novembre  2010 invitavo Claudio a trattare il tema “Cosa sono e a cosa servono i test genetici”, nel contesto del programma educazionale “Vivere informati” che con Sandro Forcato de “LaComune” viene realizzato ormai da anni. Castellan ci teneva in particolare a chiarire in modo semplice ai non addetti ai lavori non solo cosa sono i test genetici, ma soprattutto cosa “non” sono e a descrivere  i rischi che si possono correre quando test più o meno precisati, e proposti nel mondo con troppa disinvoltura da alcuni laboratori privati, vengono visti come possibilità, in base ad essi,  di gestire meglio il nostro futuro sotto il profilo sia della salute che del lavoro.

Caso vuole che siamo stati in contatto con Claudio proprio il giorno prima della sua partenza per la Puglia. Avevo finito di scrivere una rubrica per questo giornale  riguardante il genoma dei batteri che, lungi dall’essere un argomento di interesse “astratto”, può invece risultare un grosso ausilio per l’uomo, ed essere dunque un argomento meritevole di  divulgazione. Per articoli concernenti la genetica ero solito inviare in anteprima il pezzo a Claudio perché correggesse mie eventuali imprecisioni terminologiche. Così ho fatto anche questa volta e il 6 settembre, ore 12 e 38, Castellan mi scrive: “Caro Giorgio, mi hai beccato al volo in partenza per le ferie. Allego il file con correzioni assolutamente minori. Carissimi saluti. Non posso neanche dire che mi pagherai un caffè, perché me lo offri sempre tu! Claudio.”

Quest’ultima rubrica la invierò al nostro giornale la prossima settimana e sostituirà il caffè ormai  improponibile. Vorrei che fosse per le persone ch lo amano un ulteriore dimostrazione del mio affetto e della mia profonda partecipazione. Mi è davvero difficile accettare vicende come queste e non posso non pensare a Mark Twain quando ironicamente suggeriva che il Signore doveva creare l’uomo e il suo futuro il primo giorno, non l’ultimo: quando si è stanchi è più facile che qualcosa vada storto.

La mortalità per cirrosi epatica spesso non è dovuta alla ridotta funzione del fegato, ma al sanguinamento delle varici esofagee (VE) presenti nel 50% dei cirrotici. Fino agli anni ‘80 la mortalità a 1 anno per rottura di VE oscillava tra il 40 e il 70%. I progressi negli ultimi decenni hanno migliorato molto la qualità di vita dei cirrotici, anche se i benefici sulla quantità di vita, specie nella cirrosi avanzata, rimangono incerti. Per bloccare il sanguinamento, il  gastroscopista può sia sclerosare le VE (come si fa per le varici delle gambe), sia legarle con appositi lacci. La sclerosi di tutte le varici (“eradicazione”) allontana per il momento il rischio di una recidiva emorragica. Per prevenire il primo sanguinamento diminuendo la pressione vigente nelle VE, è necessario ridurre quella presente nella vena porta con la quale il sangue proveniente dall’intestino è convogliato al fegato. Nel cirrotico, a causa del sovvertimento epatico, il sangue fatica ad attraversare il fegato, ciò che comporta un aumento della pressione sia nella porta che nelle vene che stanno a monte, tra cui in primis quelle dell’esofago. Il calo pressorio portale lo si può tentare con dei farmaci (con risultati poco soddisfacenti) oppure creando per via chirurgica comunicazioni (shunt) tra vena  porta e vena cava, in cui vige una pressione più bassa. Grazie a tali shunt le VE non si “rompono”, ma a prezzo di un maggiore rischio di pre-coma o coma (“encefalopatia porto-sistemica”), perché il sangue non filtrato dal fegato non viene depurato da composti neurotossici. Un progresso nei cirrotici gravi è il TIPS (“Trans-giugulare Porto-Sistemico Shunt”), che però andrebbe attuato “precocemente” in corso di sanguinamento e non “dopo” il flop di altre procedure. Il TIPS precoce, attuato in anestesia locale da un radiologo con esperienza specifica, prevede l’inserimento di un sondino nella vena giugulare del collo e poi nell’atrio destro, quindi in una vena sovraepatica e infine, attraverso il fegato, nella vena porta. L’intervento, sopportato dal paziente meglio degli shunt e meno penalizzato dalla encefalopatia, risulta utile pure per trattare l’eventuale versamento di liquido nel cavo peritoneale (ascite). Il TIPS precoce viene fortemente caldeggiato in un recente studio multicentrico di ricercatori europei, per i quali è proprio la precocità di questa procedura che consentirebbe in cirrotici con sanguinamento in atto un’emostasi immediata nel 93% e, soprattutto, un calo di mortalità a breve termine: 97% di sopravvivenza contro il 67% di pazienti trattati in altro modo. Il 30% in meno di decessi sottolinea da solo l’importanza della radiologia interventistica purché fatta da veri esperti di questa procedura.

Le cifre recentissime (luglio 2011) dell’Istituto inglese Cancer Research confermano dati già ben noti relativi al cancro del colo-retto (CRC) e forniscono pure qualche dato nuovo sicuramente valido anche al di fuori del Regno Unito. Intanto, dagli anni ’70 il rischio di cancro del colon-retto è aumentato ma in modo ineguale: nei maschi l’aumento è del 50%, nelle femmine del 25%. In termini assoluti, le diagnosi di CRC nel 1975  e nel 2008 sono state rispettivamente 11.800 versus 21.500 negli uomini e 13.500  versus 17.400 nelle donne. Il Dr. Peter Sasieni, responsabile della ricerca, sottolinea che “Poiché la gente vive più a lungo di una volta, il numero di coloro che ammaleranno di cancro del colon è destinato ad aumentare.” Per cui “nei prossimi 10 anni il numero degli over 50 e 60 a maggior rischio sarà molto più elevato”. Notizie apparentemente poco incoraggianti, ma nel rapporto ci sono anche segnalazioni di segno positivo, specie per i “veterani”. La prima, è che in coloro che hanno superato la settantina e che non si sono ammalati in precedenza di CRC il rischio di sviluppare questo tumore è minore di quello che essi avevano alla nascita. La seconda buona notizia è che all’aumento dei casi tumorali legato all’aumento progressivo della vita media, si contrappone un consistente calo progressivo dei decessi per CRC. Questa contraddizione è solo apparente e la spiegazione intuitiva dell’apparente paradosso sta nella precocità della diagnosi che oggi è una realtà più frequente rispetto a quanto accadeva negli anni ’70. Questo vantaggio corre in parallelo con il diffondersi della colonscopia e con le campagne informative messe in atto da molte istituzioni circa l’utilità di questo esame nella popolazione a rischio medio (sopra i 50 anni). Ciononostante, ancora troppi pazienti che dovrebbero sottoporsi allo screening non lo fanno. Un ultimo aspetto positivo ben noto ma ribadito con forza dal Cancer Research è che il soggetto che invecchia può egli stesso mettere in atto fondamentali misure di prevenzione. Queste consistono nell’evitare il sovrappeso grazie ad un quotidiano movimento fisico e ad una dieta non restrittiva ma sobria (adeguato contenuto di fibre, limitazione delle carni rosse e dei cibi conservati, abbondanti verdura e frutta), nel moderare gli alcolici e nell’abolire il fumo. Questi rilievi validi ovviamente non solo per gli inglesi ci consegnano scenari tutto sommato incoraggianti, in quanto sacrifici di per sé piuttosto modesti (colonscopia quando occorre e regolette di vita) da un lato diminuiscono significativamente il rischio di CCR e, dall’altro, aumentano le possibilità di cura e persino di guarigione definitiva se il tumore viene individuato per tempo.

Nel mondo i fumatori sono circa 1 miliardo e a causa del fumo 5 milioni muoiono ogni anno (10 milioni previsti nel 2025!). Un cifra drammatica non solo per i decessi, ma anche per la patologia fumo-indotta (cancro del polmone ma non solo) e, non ultimo, per i costi sociosanitari. Ben 2/3 dei fumatori dichiarano (credibilità?) di voler smettere, ma di non farcela. In verità, molti hanno fatto poco per riuscirci, trovando alibi giustificativi i più disparati (“Con il lavoro che c’ho”, “Lei non sa la vita che faccio” etc.). Inoltre, parte di coloro che almeno ci provano alla fine cede, sia perché la sigaretta è un richiamo più forte delle intenzioni, sia perché le terapie per smettere di fumare, per una serie di ragioni (costo incluso), risultano insoddisfacenti in circa il 70% dei casi. Tra queste terapie vanno ricordate: 1.Assunzione extra-sigarette di nicotina (cui si deve la dipendenza) grazie a caramelle da succhiare, chewing gum, spray nasali o cerotti; 2. Auricoloterapia, o agopuntura tout court (ma pure molti agopuntori ortodossi ne negano l’efficacia anti-fumo); 3. Sedute multiple di psicoterapia guidate da un esperto; 4. Alternative: omeopatia, laserterapia, yoga, shatsu; 5. Ipnositerapia; 6. Farmaci disassuefanti (bupropione e vareneciclina). In luglio, sulla rivista Lancet, un team di ricercatori anglo-australiani  ha riportato i risultati di una terapia a base di messaggi SMS inviati al fumatore per indurlo a smettere di fumare. L’idea nasce dal fatto che il cellulare è ormai usato dai 2/3 della popolazione mondiale e pertanto, ove la terapia funzionasse, l’impatto potrebbe interessare un numero di fumatori molto rilevante. Lo studio ha riguardato 5.524 fumatori intenzionati a smettere, di cui 2915 hanno realmente ricevuto SMS educazionali finalizzati allo stop (5 messaggi al giorno per 5 settimane e poi 3 alla settimana per 26 settimane) e gli altri 2.885, che fungevano da controlli, lo stesso numero di SMS ma non relativi al fumo. Al sesto mese l’eventuale astinenza continuativa per tutto il periodo di studio era verificata grazie ad un questionario redatto dai partecipanti e a test biochimici ad hoc (test salivare alla cotinina e/o test al monossido di carbonio). Lo studio dimostra che gli SMS per indurre la disassuefazione sono significativamente più efficaci (astinenti totali più che doppi rispetto ai fumatori riceventi SMS non specifici), per cui  per i ricercatori la SMS-terapia potrebbe essere proficuamente associata ad ogni altro provvedimento anti-fumo. Lo studio, meritevole di citazione, non è esente da alcune debolezze metodologiche (ammesse dagli stessi autori). Anche per questo, per chi scrive, la voglia “intelligente“di smettere rimane ancora la terapia migliore (e la meno costosa!).

La notizia dell’infermiera del Gemelli di Roma scopertasi affetta da tubercolosi (tbc) e possibile fonte di contagio per i piccoli pazienti da lei accuditi, ha sollevato grande attenzione in giornali e TV e preoccupazioni più che legittime nei genitori romani e in generale nella popolazione. Tuttavia, affinché le preoccupazioni condivisibili non diventino allarmismi ingiustificati conviene fare un po’ di chiarezza.

Ricordiamo intanto che, almeno inizialmente, il sospetto di contagio ha riguardato soltanto una neonata cui qualche giorno dopo si sono aggiunti altri due, un maschietto e una femminuccia. La positività al “quantiferon test “ (test sierologico che indica la reazione immunitaria contro il micobatterio tubercolare- BT) cui vengono sottoposti a scaglioni i neonati del Gemelli, significherebbe di per sé l’avvenuto contagio con il micobatterio tubercolare (o bacillo di Koch, dal nome del suo scopritore) ma non necessariamente malattia. Il rischio di infezione neonatale nel nostro come in altri Paesi dell’Occidente è d’altronde considerato così basso che nei neonati che  la vaccinazione specifica risulta obbligatoria( DPR del 7 nov 2001, n 465 , pubblicato in Gazzetta Ufficiale  N° 7 del gennaio 2002) solo in neonati-bambini con meno di 5 anni, negativi al test della tubercolina, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista pericolo di contagio. Evidentemente, i piccoli del Gemelli non rientravano in questo profilo quando ancora si ignorava la tbc dell’infermiera. Tra l’altro, risulta che l’infermiera potenzialmente contagiante si era spontaneamente vaccinata contro il BT benché per medici e  paramedici la vaccinazione sia obbligatoria per legge  soltanto se essi operano in ambienti ad alto rischio di esposizione e specie a ceppi multiresistenti di micobatteri tubercolari. Evidentemente il reparto di neonatologia del Gemelli non rientra tra gli ambienti a rischio. Nonostante pareri di segno contrario di alcuni genitori l’intervento delle autorità, a mio avviso,  è stato tempestivo e responsabile: la ricerca mediante quantiferon test di neonati eventuamentei contagiati tra marzo e luglio, inizialmente  prevista nella misura di 25 bambini al giorno, è stata portata a 150 al giorno, con il concorso di più ospedali (oltre al Gemelli, il San Camillo e Il Bambin Gesù). Ne deriva che il riconoscimento del possibile contagio sarà tempestivo e che una profilassi appropriata ed efficace sarà di pronta realizzazione, con circoscrizione ed estinzione del focolaio. Per tale motivo l’allarmismo dei genitori, comprensibile sotto il profilo emotivo, non ha ragione di essere, mentre invece il problema più generale della reale ripresa della malattia tubercolare purtroppo esiste.  Paradossalmente, nonostante la gravità di questo dato sia ben maggiore dei fatti in accertamento al Gemelli, la oggettiva recrudescenza della tbc in atto viene solitamente ignorata (con qualche eccezione) dai media e quindi dalla popolazione.

In effetti la tubercolosi,  piuttosto limitata in Occidente fino a pochi anni fa, non solo risulta in progressivo aumento,  ma soprattutto si mostra refrattaria ai classici antibiotici antitubercolari in precedenza risolutivi come isoniazide e rifampicina. Il diffondersi di ceppi resistenti è favorito dalla crescente  immigrazione, dai viaggi esotici, dal turismo sessuale (e forse dalle variazioni climatiche). In Paesi poveri la tbc è infatti diffusa,  talora endemica, e quasi 2 milioni di persone ne muoiono ogni anno. Nelle stesse aree geografiche la tbc è inoltre trattata in modo spesso inappropriato, in quanto in un’alta percentuale di pazienti, a causa dei  costi  molto elevati per chi vive nel terzo mondo, la cura non viene proprio fatta o la si interrompe precocemente, con conseguente impennata delle resistenze (che ricadranno poi anche in Occidente). I bacilli tubercolari resistenti  hanno un diverso grado di refrattarietà: sono detti MDR (Multi Drug Resistant) i ceppi che risultano insensibili ai due antitubercolari già citati, isoniazide e rifampicina; XDR (Extensively Drug Resistant) e TDR (Totally Drug Resistant) i ceppi di micobatteri resistenti “in larga parte” o “totalmente”  anche agli antitubercolari di seconda generazione. Secondo la prof. Giovanna Riccardi, Ordinario di Micropbiologia dell’Università di Pavia, I TDR sono batteri praticamente inattaccabili da qualsiasi antibiotico. La resistenza batterica è legata al fatto che i batteri sono “intelligenti”, mostrandosi capaci di mutare geneticamente proprio per sfuggire all’aggressione degli antibiotici e di trasmettere questa loro resistenza alle generazioni micobatteri che successive.  E’ come se un destinatario di posta indesiderata cambiasse furbescamente di continuo il proprio indirizzo per non farsela recapitare. Il problema della resistenza micobatterica mina non solo l’efficacia della  terapia antitubercolare: nei contagiati dal BT non trattati si registra infatti un aumento anche della sifilide e la preoccupante co-infezione del bacillo tubercolare con il virus HIV responsabile dell’AIDS, malattia per la quale manca ancora com’è noto una terapia energica e definitiva. Allarmismo al Gemelli no, allarme tbc sì.