Prof. Giorgio Dobrilla

Alcuni stati negli USA, hanno imposto il “no smoking” ai medici ospedalieri, ritenendo inammissibile che la raccomandazione di non fumare sia fatta da un dottore con la sigaretta in bocca. Tale proibizione ha sollevato reazioni molto contrastanti al riguardo. I favorevoli al divieto si mostrano molto solidali e, anzi, lo stop del fumo lo invocano per tutti e non solo per i dottori, allarmati dai rischi che dal fumo derivano, in primis il rischio tumorale che tra l’altro non si limita al solo polmone. Essi denunciano inoltre che i pericoli del fumo passivo imposti dai fumatori ai non fumatori, e specie alle donne in gravidanza, sono sottostimati. Di segno opposto sono numerosi commenti rinvenibili a questo riguardo sul web, fortemente sarcastici e indignati per la decisione presa dagli stati di cui sopra. Si insiste anzitutto sul paradosso che “nel paese degli eccessi” (così viene definita l’America), dove il tasso di alcolismo è elevatissimo e dove si può comprare una qualsiasi arma esibendo la sola  carta di identità, ci si preoccupi solo del brutto esempio fornito dai dottori che fumano. In un altro commento molto “tranchant” si ritiene che il divieto e coloro che lo approvano (tra questi c’è Giuseppe Remuzzi, Primario del U.O. di Nefrologia e Dialisi, Ospedali Riuniti di Bergamo) siano espressione di  “stupidità 1 e intelligenza zero”. Altri, più aggressivi ancora, parlano di imbecillità (non si capisce bene se riferendosi al fumo o al divieto), lamentando comunque che “vietare la stupidità purtroppo non si può”. Ancora, c’è chi osserva come la storia insegni che con il proibizionismo non si va da nessuna parte e che proprio gli americani dovrebbero saperlo (ma ai “vecchi” Kennedy proprio grazie al proibizionismo non è andata poi così male!). Non pochi si chiedono pure perché non vengano allora varate norme che vietino l’attività intra-ospedaliera  anche a medici non fumatori che però abbiano altri “vizi” o comportamenti altrettanto diseducativi: dottori obesi o etilisti, o cultori della vita sedentaria o che risultino frequentatori dei “fast food” o consumatori smodati di bibite zuccherate (importanti cofattori, specie in USA, del diabete di tipo 2) . Anche questi comportamenti – si sostiene – sono esempi negativi che un dottore non dovrebbe dare. Infine, a prescindere da queste considerazioni, c’è chi considera che il divieto sia comunque un’inaccettabile limitazione della libertà individuale, sollevando l’eterno problema di quando l’interesse collettivo possa prevalere sulla libertà individuale.  E che dire poi se uno stato informa dei rischi del fumo, sanziona i fumatori nei locali pubblici ma contemporaneamente consente la vendita di sigarette e provvede alla riscossione dei relativi introiti?

“I pazienti possono guardare alla idrocolonterapia (ICT) come una via per potenziare il proprio benessere ma in realtà possono solo danneggiare sé stessi”.Questo lapidario sottotitolo dell’articolo “I pericoli del lavaggio del colon è la conclusione di una revisione di  studi clinici sulla ICT degli ultimi 10 anni attuata da R. Mishori e colleghi della Georgetown University. L’ICT richiama il vecchio clistere il cui uso a (presunti) scopi terapeutici risale a epoche lontanissime, ma ne differisce in modo sostanziale. Il clistere prevede  l’inserimento di un unico tubicino nel retto ed è unico pure il lavaggio con acqua tepida (1.5-2 litri). Nella ICT le cannule inserite nel retto sono due, una per l’entrata e una per l’uscita del liquido, e il lavaggio consiste nell’introduzione in fasi successive di una trentina di litri o più di acqua con frequenti additivi. La durata della ICT è di circa 3/4 d’ora, un tempo sicuramente sufficiente affinché il liquido che esce sia “depurato” e chiaro come quello che entra. Questo lavaggio del colon dovrebbe infatti provocare l’eliminazione di scorie tossiche (alimentari e non) e di flora batterica nociva del colon, con conseguente benessere e migliore reazione complessiva del soggetto, specie di quella immunitaria. L’obiettivo è ambizioso ma, nonostante le affermazioni seducenti di chi pratica la ICT e di coloro che vendono l’apparecchiatura per attuarla, mancano prove convincenti di una sua reale efficacia. Al contrario, i ricercatori USA hanno trovato traccia in letteratura di tutta una serie di effetti collaterali della ICT, specie se associata all’aggiunta abituale di additivi eterogenei (erbe, composti chimici, lassativi, enzimi) al liquido di lavaggio. Tra i disturbi più comuni riportati da Mishori vi sono sintomi dispeptici (nausea, vomito, inappetenza), dolori addominali, diarrea persistente e, benché più raramente, anemia e significativa tossicità sia epatica che renale. Va ricordato che la FDA  “ammette gli additivi considerati come supplementi dietetici, ma non approva queste sostanze”. Analogamente questo ente, che impone comunque determinati requisiti per l’apparecchiatura necessaria alla ICT, “non ha mai approvato usi non strettamente medici della procedura”. Emblematico pure il fatto che nell’ultimo decennio la FDA ha dovuto scrivere numerose lettere di avvertimento minacciando sanzioni per “l’uso non appropriato delle apparecchiature ammesse per la pulizia del colon”. Conviene infine ricordare al riguardo che già agli inizi del ‘900 l’Associazione Medici Americani, aveva bocciato l’uso della ICT a scopi “igienici” disintossicanti. Questo bilancio prescinde dal disagio, dal costo e dall’impensabile adozione della ICT come trattamento depurante a lungo termine.

Da un recente Rapporto INAIL alla Camera si apprende che per la prima volta i morti sul lavoro sono in leggera diminuzione. Il numero di decessi, pur sempre drammatico, è infatti sceso nel 2010 sotto i 1000 (calo percentuale di quasi il 7% rispetto al 2009). Se è vero ciò che dice il Presidente dell’INAIL M.F. Sartori che 10 anni fa i decessi erano 1452 , si potrebbe essere almeno parzialmente soddisfatti. Tale miglioramento per Sartori è da ascriversi alla legge 122 (30 luglio 2010) che ha favorito un piano industriale atto a favorire la tutela integrata del lavoratori. E dunque sembra che qualcosa si stia finalmente muovendo nella direzione giusta. Tuttavia, se si pensa alle persone e non ai numeri o alle percentuali,  anche “soltanto” 980 morti sul lavoro (quasi 3 al giorno!) sono una tragedia: si tratta di uomini o donne, per lo più giovani o di età media, che muoiono non perché affetti da  malattia, ma solo per lavorare e sbarcare il lunario. Molto più numerosi dei decessi sono naturalmente gli infortuni sul lavoro (il rapporto è di circa 1,500 a 1 milione) e lo scenario si aggrava ulteriormente se si considera il numero verosimilmente elevato di casi non denunciati da clandestini pagati in nero, in prevalenza extra-comunitari. Aspetti umani a parte, il costo dell’infortunistica sul lavoro è una voce molto pesante. La rivista Dialogo sui Farmaci (DSF), nella sua attenta rubrica “Cane da Guardia”, riporta che nel 2005 il costo era di 45 miliardi di Euro, pari al 3,2% del PIL, una cifra, come il numero di infortuni mortali, ben superiore alla media europea. Per questo la UE ha imposto all’Italia  di ridurre gli incidenti sul lavoro del 25% entro il 2012. Data l’importanza del problema sotto l’aspetto sia dell’etica che del costo socio-sanitario, il Ministero competente ha avviato un progetto di informazione grazie al quale “promuovere un vero e proprio cambiamento culturale in cui ogni cittadino assume un ruolo attivo”. In effetti la campagna pubblicitaria avviata dal Ministero del Lavoro, con l’alto patronato della Presidenza della Repubblica, si è tradotta in una serie di spot e di manifesti apprezzabili ma di impatto piuttosto incerto. In uno di questi si vede ad es. un padre africano con il bambino in braccio, ambedue sorridenti e, sotto la foto, la scritta “Sicurezza sul lavoro. La pretende chi si vuol bene”. DSF si chiede cosa mai essa voglia significare, tenuto poi conto che sarà difficile che lavoratori stranieri non regolarizzati, pur “volendosi bene”, pretendano qualcosa (e da chi?). Si ignora –conclude la rivista DSF- il costo di questa campagna pubblicitaria in sé lodevole, ma è impossibile non essere scettici sulla sua efficacia nel raggiungere il cambiamento culturale che si propone.

Con il titolo “Rapido aumento di sanzioni penali e civili contro l’industria farmaceutica dal 1991 al 2010” l’Associazione Public Citizen (APC) ha pubblicato dati relativi a 9 differenti  tipi di violazioni commesse negli USA dalle aziende farmaceutiche nel ventennio succitato. Gli illeciti sono molto eterogenei: aumento ingiustificato dei prezzi di medicinali previsti dal governo per la salute pubblica (80%), promozione dell’“off label”, cioè dell’uso di farmaci al di fuori delle indicazioni ufficiali (47%), creazione di “cartelli” per mantenere il monopolio di mercato dopo scadenza dei brevetti (20%), corruzione per implementare le vendite (17%), distribuzione di medicinali non autorizzati (1%). E non mancano altre voci, quali occultamento degli studi clinici che risultano sfavorevoli alle aziende, vendita di prodotti non rispettosi dei requisiti di qualità richiesti dalla FDA, violazione della normativa per il rispetto ambientale, evasione fiscale. Il documento rivela ben “165 procedure illecite ciascuna con multe superiori a 1 milione di dollari per un totale di 19,8 miliardi”. Il fenomeno non sembra in calo ed infatti il 73% degli illeciti si è registrato negli ultimi 5 anni. Eloquente dimostrazione del fenomeno è pure l’impennata delle sanzioni: da 10 milioni di dollari nel 1991 si è passati a 4.410 milioni di dollari, con un incremento percentuale secondo APC del 44.000%. Ad aver commesso gli illeciti sanzionati risulterebbero essere 13 delle principali aziende mondiali. Le prime quattro industrie sul banco dei condannati, indicate da APC, sono nell’ordine la GlaxoSmithKline (multa totale di 4,5 milioni di dollari per violazioni prevalentemente finanziarie), la Pfizer (l’azienda del “Viagra”, multa di 2,9 miliardi per corruzione e promozione dell’uso off label); la Eli Lilly (1,7 miliardi, per incentivazione dell’off label); la Shering-Plough (multa di 1,3 miliardi  per prodotti senza i requisiti di qualità richiesti dalla FDA). Seguono altre ditte pure molto note come Bristol Meyers, Astra-Zeneca, Merck, Serono, Novartis. L’incremento delle sanzioni specie negli ultimi anni è dunque consistente, benché per taluni esso potrebbe suggerire una migliore qualità dei controlli più che un aumento dei comportamenti illeciti. Al contrario, per APC è il sistema di controllo ad avere delle falle facilmente sfruttabili al fine di aumentare i profitti con espedienti di vario tipo. Pertanto, per un impatto dissuasivo più significativo, le multe alle aziende dovrebbero essere secondo APC molto più pesanti. Ovviamente, non sono in discussione gli indubbi meriti delle aziende farmaceutiche per la salute dell’uomo, ma l’obbligo di rispettare le normative vale anche per esse. “Dura lex sed lex”: ma è poi così?

Del cosiddetto “testamento biologico” questione sollevata da vicende drammatiche ben note (L. Coscioni, PG Welby,  G. Nuvoli, E. Englaro  e P. Ravasin) ho trattato più volte su questo giornale. Come medico ho posto in particolare la questione se l’alimentazione artificiale si deve considerare “naturale” e quindi per qualcuno obbligatoria per legge, o per altri “atto terapeutico”, e come tale accettabile o ricusabile dal paziente a seconda delle sue convinzioni religiose. A ritornare sull’l’argomento mi costringe oggi sia la legge sul fine vita approvata pochi giorni fa alla camera, sia l’articolo dell’On. Brugger che venerdì scorso ha affrontato lo stesso tema sotto il profilo strettamente giuridico. Prescindendo da aspetti legali, io vorrei invece ricordare che per l’approvazione di questa legge un ruolo fondamentale è stato quello della Chiesa, la cui posizione è del tutto legittima e accettabile da chi la ritiene sacrosanta, ma anche del tutto inaccettabile dai non credenti e anche dai molti cattolici colpiti dall’assenza di pietas e charitas dimostrata dalle gerarchie nei confronti dei “disobbedienti” che sul come morire hanno deciso in proprio. Stride infatti che i funerali religiosi negati a Welby e ad altri come lui siano stati invece concessi a Pinochet o a mafiosi sicuramente pluriomicidi. “A loro sì, ma non a mio marito”- ha dichiarato a suo tempo Mina, la moglie credente di Welby. Ma la cosa che rende ulteriormente perplessi coloro che, come chi scrive, credono nei grandi valori del cristianesimo è la intransigenza della Chiesa così variabile a seconda dell’area geografica. Ad esempio, nella ultracattolica Spagna i vescovi hanno distribuito già nel 1986 un modello di testamento biologico nel quale si condanna l’eutanasia (che per altro è tutt’altra cosa), ma in cui si auspica pure che il paziente “non si mantenga in vita a mezzo di trattamenti sproporzionati” e che “non si prolunghi abusivamente il suo processo di morte”. Analogamente, nel gennaio 2009, in molti episcopati germanici veniva distribuito un  modulo di testamento firmato congiuntamente dal cardinale cattolico Karl Lehmann, capo della Conferenza Episcopale Tedesca e dal protestante Manfred Kock, presidente delle Chiese Evangeliche. Alcuni stralci delle volontà testamentali, meritano di essere riportati alla lettera: “Non debbono essere intraprese nei miei confronti misure di prolungamento della vita, se è attestato che ogni misura è senza prevedibile miglioramento e dilazionerebbe solo la mia morte…. Trattamenti medici, così come un’assistenza premurosa debbono in questi casi essere indirizzati a ridurre i dolori, l’agitazione, la paura, l’affanno, la nausea, anche quando non si possa escludere che il necessario trattamento antidolorifico possa abbreviare la vita. Io vorrei poter morire con dignità e pace, per quanto possibile vicino e in contatto con i miei parenti, le persone care e nell’ambiente che mi è familiare”. Questo rispetto compassionevole di taluni uomini di Chiesa per chi soffre in attesa di morire mi convince di più dell’ intransigenza impietosa di coloro che hanno dato dell’assassino al papà della Englaro o hanno rifiutato il rito religioso a Welby. Io non ho competenza per dire se la legge impositiva votata alla Camera sia un “mostro giuridico”, come l’ha definita Brugger, ma rilevo che si tratta di  una normativa crudele per chi, ritenendosi proprietario della propria vita, esige di avere l’inalienabile diritto di decidere di non protrarre innaturalmente una sopravvivenza divenuta per lui solo dolore e angoscia senza speranza. Questo suo diritto non obbliga nessun altro,  evidentemente, e non impedirebbe certo a chi ritiene che la propria  vita appartenga solo a Dio, di fare scelte diverse, altrettanto rispettabili e legittime. Pietas e charitas: se non per il paziente inguaribile che non vuole più vivere, quando?