Prof. Giorgio Dobrilla

Un sito web gestito da Pensiero Scientifico Editore si sofferma su uno studio portato avanti da Altro Consumo relativo alla efficienza ed attendibilità dei termometri nuovi messi in vendita dopo il ritiro dal commercio di quelli vecchi a mercurio nell’aprile 2009. Il tema, di per sé di non grande rilievo, è tuttavia sentito dalla maggioranza degli utenti che qualche dubbio in merito ce l’hanno. Di certo i classici termometri a mercurio avevano il pregio di essere facilmente leggibili da chiunque, tanto che non sono mai stai soppiantati da quelli più piccolini, sempre a mercurio, ma da taschino. Questi ultimi erano sì meno ingombranti, ma la lettura della colonnina di mercurio risultava non agevole specie per un anziano. Attualmente i modelli commercializzati sono una decina e, se di pari sensibilità, la preferenza non potrebbe che cadere su quello che costa meno e piace di più, ma delle differenze invece esistono. I termometri più simili a quelli classici a mercurio sono pure in vetro, ma in essi il mercurio è stato sostituto da una lega brevettata, “Galinstan”, nome che deriva dalle prime sillabe latine dei tre metalli costituenti: gallium (gallio) 70%, indium (indio) 20% e stannum (stagno) 10%. Il Galistan, anch’esso di colore argenteo, risulta meno tossico e meno inquinante del mercurio. La temperatura si rileva nelle sedi classiche (ascellare, inguinale, rettale). Il pregio è il basso costo, mentre i limiti sono la fragilità del vetro e soprattutto il tempo di misurazione che è circa doppio (5-6 minuti) rispetto a quello a mercurio. I termometri “digitali” utilizzano invece sensori elettronici di calore ed il valore rilevato quando si ode il “bip” corrisponde al valore medio di diverse misurazioni registrate in quell’arco temporale. I diversi modelli, più o meno rigidi, hanno costo variabile dai 4,9 agli 11,9 euro e la misurazione può essere fatta in ogni sede, benché esistano tipi idonei solo alla misurazione in bocca. Bastano pochi secondi per avere il dato della temperatura segnalato dal “bip” acustico e la lettura è facile ma, quando si guastano, richiedono lo smaltimento nelle apposite piazzole ecologiche. I termometri “a infrarossi” (ci sono tipi più costosi dei digitali), registrano invece la temperatura a distanza, elaborando le radiazioni emesse dal corpo e il contatto diretto con l’apparecchio non è pertanto necessario. Certi tipi rilevano la temperatura esterna al livello della fronte, mentre altri prevedono l’inserimento nell’orecchio. Atri pregi sono l’igiene, la velocità di lettura (2 secondi) e la possibilità di rilevare la temperatura senza svegliare il paziente, vantaggio non marginale specie in un bambino. Il puntamento, non sempre costante,  può però influenzare il valore della temperatura.

Le scelte editoriali di Pensiero Scientifico (Roma) sono da sempre di grande impegno culturale ed etico. Uno degli ultimi volumi editi è “Il tempo di morire” di G. Bono, sottotitolato “Manuale degli ultimi giorni per il medico di famiglia” (16 €). Bono, che è un proboviro della Scuola Piemontese dei Medici di Medicina Generale, dedica infatti il libro ai medici di famiglia, perché accompagnino con la sensibilità dovuta gli ultimi giorni dei loro pazienti. Non è scontato che questa assistenza avvenga “d’ufficio” e ciò non solo a causa di un rapporto medico/paziente talora insoddisfacente. Secondo Bono per rendere la fase terminale meno contrassegnata dal dolore e più ricca invece di conforto (anche per la famiglia)  bisogna imparare ad esserne capaci, perché il diploma di laurea non basta. Il prof. S. Spinsanti, che ha insegnato bioetica in varie Università, nel recensire il volume afferma: “Perché l’accompagnamento [a morire, NdA] si realizzi, è necessario che il medico sia formato. Altrimenti la tentazione di sottrarsi al compito è forte”. E ancora “non dovrebbe essere legittima l’affermazione sconsolata <non c’è più niente da fare>, perché  proprio quando non si può far nulla per scongiurare la morte, c’è invece molto da fare!” Del resto é su questi concetti che si basano le benemerite cure palliative. Tuttavia Bono, pur riconoscendo il valore ideale e il prezioso contributo dei medici istituzionalmente preposti alla gestione delle cure palliative, amplia il concetto non considerando queste ultime una specialità a sé stante di persone preposte ad hoc, ma una modalità trasversale cui devono concorrere tutti i protagonisti sanitari. In altre parole -dice ancora Spinsanti- “ad avere un ruolo é chiunque abbia con il paziente un rapporto stabile, che meriti il nome di <alleanza terapeutica>. E quindi interpella il medico di famiglia in primo luogo”. Insomma, frasi come “chiamate il prete” o “andate dal palliativista” non dovrebbero essere un magari inconscio scaricabarile. Ogni decisione sul da farsi per chi è arrivato alla fine dovrà tener in gran conto la storia, la sofferenza, la vigilanza ed il contesto familiare (o la solitudine!) del malato che si sta spegnendo. E’ allora evidente per Bono che nessuno può gestire questi aspetti meglio del medico di famiglia. La succitata scuola Piemontese organizza ad hoc dei corsi formativi dove il dottore impara ad affrontare “il tempo di morire” dei propri pazienti, sfruttando al meglio ogni possibile misura palliativa. Ideali nobili, ma c’è pragmaticamente da chiedersi se essi siano realizzabili grazie soltanto ad un ulteriore impegno dei medici di medicina generale non di rado già pressati dalla burocrazia e sotto organico, senza consistenti supporti istituzionali e politici

Sull’ultimo numero della prestigiosa rivista “Cell” (la cellula) vengono riportati risultati che ribaltano una concezione largamente diffusa circa lo sviluppo del cancro. Generalmente si assume che il cancro sia la conseguenza di una alterazione genetica, congenita o acquisita, con il frequente concorso di fattori ambientali (cancerogeni alimentari, additivi, fumo di sigaretta, tossici industriali). Si pensa pure che lo sviluppo tumorale avvenga “a tappe”, con accumulo progressivo di aberrazioni cromosomiche e mutazioni multiple. Ebbene, uno studio del dr. P. Campbell a capo di un team di ricercatori di Cambridge, dimostrerebbe che un tumore può nascere anche in poche ore come conseguenza di un singolo evento catastrofico cromosomico. “Catastrofico” significa che possono realizzarsi nello stesso momento centinaia di rotture nel DNA costitutivo dei nostri cromosomi. A questo danneggiamento multiplo la cellula di regola reagisce con una serie di riparazioni cromosomiche ma, “nella fretta” questi aggiustamenti invece che essere utili possono favorire l’alterata proliferazione cellulare. Fortunatamente, questo pericoloso “riarrangiamento” di DNA osservabile in tumori diversi (particolarmente interessati  i cromosomi  9 e 13 dove sono situati numerosi oncogeni) sembra avvenire in non più del 2-3% dei casi, ma per i tumori delle ossa questa percentuale sale al 25%, ed è quindi osservabile in un caso su 4. La natura dell’evento catastrofico deve essere ancora precisato, ma per la incidenza così alta nei tumori ossei si sono sospettate le radiazioni ionizzanti (ma a rigor di logica per chi scrive dovrebbero allora essere maggiormente favoriti i tumori cutanei). La tecnica che ha permesso di dimostrare la rottura in centinaia di frammenti di uno o più cromosomi di una singola cellula è una tecnica particolarmente sofisticata diversa da quella usata più abitualmente per studiare il danno cromosomico. Solo così ad esempio si è scoperto in un cancro del colon la “esplosione” del genoma in un singolo cromosoma che  ha comportato ben 239 rimaneggiamenti e in un tumore osseo la mutazione concomitante di 3 singoli geni atti a sopprimere lo sviluppo tumorale (oncosoppressori). I risultati hanno stupito prima di tutto gli stessi ricercatori: “The results astounded us”, ha dichiarato laconicamente il Dr Campbell. Mi piace ricordare che il Wellcome Trust Sanger Institute, presso cui l’ematologo Campbell porta avanti le ricerche, è un ente indipendente da interessi commerciali che viene supportato da fondazioni no profit che credono nella scienza e nei benefici che ne possono derivare. Chissà che questa “mania” contagi anche il nostro Paese dove i Paperon de’Paperoni sono tanti ma pochi coloro che  finanziano la ricerca. E lo Stato?

La coagulazione del sangue all’interno di  vasi sanguigni e cavità cardiache (trombosi) aumenta il rischio di embolia polmonare, ictus e di infarto miocardico. Per prevenire questi eventi si ricorre pertanto alla terapia anticoagulante orale (TAO) con il coumadin (o altri dicumarolici) che inibiscono l’azione della vitamina K, vitamina essenziale per la conversione nel fegato della protrombina in trombina (uno dei fattori di coagulazione). L’effetto della TAO è variabile tra soggetti diversi e pure nello stesso soggetto, ciò che comporta un frequente aggiustamento di dose in base all’ International Normalized Ratio o INR (rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e la media registrata in controlli). L’INR normale è tra 0,9 e 1,3 mentre quello nei trattati con TAO varia: nella fibrillazione atriale e nella trombosi venosa  profonda,  ad es., l’INR desiderabile è tra 2 e 3, nei portatori di protesi valvolare tra 4 e 5). La efficacia della TAO è ben dimostrata specie nella fibrillazione atriale (rischio diminuito del 50% o più) ma, proprio per questo, la rivista CARE si sofferma sull’importanza di una assunzione controllata e continuativa (in medichese buona “compliance”) del coumadin.  Inoltre, per ottimizzare la dose nella fibrillazione atriale (senza protesi valvolare) si può far ricorso a un punteggio (noto come CHADS2) che serve a stratificare la gravità del rischio da 0 a 6 (coesistenza di scompenso congestizio, ipertensione arteriosa, età over 75, diabete, pregresso ictus). Ciononostante, CARE riporta che quasi il 50% dei pazienti in terapia con coumadin non riceve una TAO adeguata. I motivi per lo più dipendono dal paziente (paura di sanguinamenti, difficoltà di controlli periodici dell’INR, sfiducia per INR troppo oscillante), ma talora anche da mancata prescrizione. Secondo gli epidemiologi di San Francisco e Boston anche il 25% dei pazienti che inizialmente hanno accettato la TAO, ne sospende l’assunzione entro un anno, e ciò a prescindere dalla modesta frequenza di trascurabili eventi emorragici. Sospensione molto criticabile perché, come ha ironizzato qualcuno, “i farmaci non agiscono se non vengono assunti”. Oltre che essere continuativa la TAO richiede orari costanti di assunzione (meglio a digiuno), mentre la dieta, nonostante timori acriticamente enfatizzati, ha scarsa influenza. Infatti, solo eccessi quotidiani (del tutto improbabili) di prezzemolo, lattuga, cavolo, e altri ortaggi comportano controlli ravvicinati dell’INR e ritocchi di dose, modifiche che sono invece opportune nel soggetto politrattato per il possibile rischio d’interazione tra farmaci, rischio che ancor più esiste nel paziente che assume preparati erboristici frequentemente e imprudentemente non segnalati al medico.

E’ triste che si debba ancora dibattere sulle Medicine complementari-alternative (MCA), ma alcune insistenze poco convincenti di alcuni gestori politici della salute mi costringono a farlo. Una pregiudiziale, a scanso di equivoci, è che  qualsiasi iniziativa intrapresa per migliorare anche solo la qualità di vita dei pazienti affetti da tumore o da patologia cronica non può che essere condivisa pienamente (e chi potrebbe non essere d’accordo?). Il problema concreto è se l’aiuto che si intende dare, e che ha dei costi, sia validato da evidenze cliniche o sia invece sollecitato solo da opportunità politiche. In effetti, il lavoro di verifica che ci si dice di voler fare a Merano, è stato già fatto “ad abundantiam” dalla comunità scientifica internazionale. In sintesi:

2007. Il NICE, organizzazione indipendente inglese che ha il compito di stabilire ciò che è utile per la salute e per la prevenzione delle malattie conclude testualmente che “fino ad ora non c’è nessuna guida clinica per poter raccomandare l’omeopatia (idem per altre CAM) per nessuna condizione patologica”.

2008. l’Associazione Medica degli Stati Uniti sottolinea che: 1) i 7500 studi reperibili in una banca dati favorevoli alle varie MCA sono per la maggior parte assai scadenti ciò che di per sé fa crollare l’attendibilità degli  stessi; 2) le prove d’efficacia quando i parametri di giudizio sono soggettivi (una caratteristica costante nelle MCA), è decisamente aleatoria; 3) nell’interesse dei pazienti, le prove d’efficacia non possono invece essere sostituite da testimonianze aneddotiche.

2008.Il professore Edzar Ernst, nato a Berlino, con carriera iniziata all’Ospedale Omeopatico di Monaco e per anni omeopata e agopunturista lui stesso, dirige attualmente una Cattedra di MCA in una università inglese.  Nel 2008 Ernst invia una lettera urgente alla “Royal Pharmaceutic Society” raccomandando: 1) di “mettere alle strette i farmacisti che vendono rimedi omeopatici senza avvertire che questi non hanno effetti specifici sugli esseri umani” e 2) di “permettere ai pazienti di comprare quello che vogliono,  dicendo loro però la verità su ciò che stanno comprando”. Ancora, Ernst rimarca come “non sia affatto dimostrato che i benefici delle MCA a scopo palliativo siano superiori a quelli delle palliative fornite dalla medicina convenzionale. E noi a Bolzano ne abbiamo un eloquente esempio nel reparto di geriatria dell’Ospedale, dove si porta avanti con umanità, professionalità e tante difficoltà una battaglia a favore di pazienti tormentati da patologie croniche dolorose, tumorali e non (ma perché gli encomiabili  medici delle palliative, e pure  gli altri, non fanno mai sentire la loro voce pubblicamente?) Non tutti rispondono così bene? Certamente no, ma sarebbe davvero grave pensare che solo la esigua minoranza dei colleghi che praticano cure non convenzionali siano umani con i malati e che quelli convenzionali (che per l’80 per cento di entrambi i gruppi linguistici si sono dichiarati contrari all’attivazione del servizio a Merano) siano disattenti e inadeguati nei confronti dell’ammalato che soffre.

2010 (febbraio). Il comitato tecnico-scientifico  del parlamento inglese conclude che “la letteratura scientifica dimostra che non c’è alcuna evidenza di efficacia dell’omeopatia e che non sono giustificate ricerche ulteriori in questo ambito.” 

2010 (maggio) La Associazione medica inglese chiede di mettere al bando le MCA etichettandola senza mezzi termini come “witchcraft” (stregoneria).

Per concludere mi si consenta di rispondere ad  alto funzionario che “si è difeso” qualche giorno fa dalle critiche anche dell’Ordina dei Medici,  insistendo che le terapie praticate a Merano  non devono chiamarsi alternative ma alternative-complementari. Purtroppo egli ignora che le 2 medicine sono “filosoficamente” del tutto incompatibili. Sicuro di fargli cosa gradita, lo aggiorno riportando cosa diceva il fondatore dell’Omeopatia, FC Hahnemann: “Omeopatia e medicina tradizionale sono contrari l’una all’altra e solo chi non le conosce può illudersi che si possano avvicinare o anche abbinare e persino può arrivare alla ridicolaggine di curare il malato a suo piacere, ora allopaticamente ora omeopaticamente. Questo procedimento costituisce un tradimento delittuoso della divina omeopatia.” Sic!