Prof. Giorgio Dobrilla

“COMPLIANCE”, PAROLA DIFFICILE MA UN CONCETTO SEMPLICE: FEDELTA’ DEL PAZIENTE ALLA CURA (26/10/2001)

“Compliance”, termine di largo uso in medicina ma ignorato dai non addetti ai lavori, significa sostanzialmente aderenza/correttezza dei pazienti alla terapia consigliata. La rilevanza del tema viene così sintetizzata da un clinico inglese: “Le medicine non sono efficaci se non si assumono”. Il fatto che si dibatterà ancora in un convegno di gennaio 2010 su un concetto così lapalissiano vuol dire che nella pratica clinica l’attuazione di direttive terapeutiche lascia spesso a desiderare. La scadente “compliance” ha varia tipologia: mancata osservanza dell’orario e/o della frequenza delle assunzioni del medicamento, uso di dosi diverse da quelle consigliate, interruzione prematura di un trattamento, ciò che più frequentemente succede in caso di malattie croniche che richiedono trattamenti a lungo termine e quindi una maggiore convinzione. Nell’esperienza personale (vissuta come sostituto di medici condotti in anni ormai lontani!) la “compliance” risultava più scadente per i farmaci erogati gratuitamente e migliore per i preparati acquistati a proprie spese (si compra ciò in cui si ha fiducia, e perciò si sta più attenti). I fattori che favoriscono una insoddisfacente “compliance”, con ricadute negative talora serie sulla salute del singolo e sulla spesa sociale, riguardano i medici, i pazienti e il sistema sanitario. I medici vi concorrono quando non facilitano un buon rapporto col paziente, non spiegano a dovere gli scopi, i benefici e gli effetti collaterali del trattamento, e soprattutto quando non sottolineano gli svantaggi e i pericoli di un’attuazione aleatoria del trattamento prescritto. Il paziente da parte sua non insiste per capire meglio, portato inoltre ad una visione più tattica che strategica della terapia per cui, appena sta bene, tende a non rispettare né le dosi né i tempi raccomandati. Esempi immediati possono essere due: i danni da sospensione prematura di una terapia contro la tubercolosi (malattia, tra l’altro, che sta oggi rifiorendo, risultando pure più refrattaria alle cure) e, in secondo luogo, la sospensione di un trattamento a lungo termine in caso di colite ulcerosa (malattia cronica intestinale inguaribile ma controllabile), ciò che fa aumentare in modo molto significativo il rischio di recidiva (e forse anche di evoluzione in cancro). Il sistema, infine, concorre per esempio modificando troppo spesso il formulario. C’è comunque constatazione generale che la “compliance” sia particolarmente scadente e comporti maggiori conseguenze in caso di terapie prolungate con numerosi farmaci, come spesso avviene nel paziente anziano. Le magagne dell’età sono purtroppo tante e sarebbe pertanto necessario fare delle scelte in base alla priorità dei rischi. Facile a dirsi ma difficile a farsi.

TRA TANTUM ROSA E TANTUM VERDE: QUANDO UN MEDICINALE NON SI SA DA CHE PARTE PRENDERLO(19/10/2010)

Una inchiesta di anni fa negli USA rivelava che all’uscita da uno studio medico molti pazienti ignorano un sacco di cose: nome del medicinale, il perché della assunzione, gli effetti collaterali e il 27% (sic!) persino la via di somministrazione del farmaco. Se questa confusione si registra dopo una visita medica, ci si può chiedere in che misura ciò possa accadere in caso di autoprescrizione. La risposta ce la dà la rivista “Dialogo sui Farmaci” (4/2010), segnalando un “qui pro quo” per fortuna più dimostrativo che pericoloso. Tra dicembre 2009 e gennaio 2010 al Centro Antiveleni di Milano e Pavia sono infatti pervenute 46 segnalazioni di assunzione impropria per via orale della soluzione Tantum Rosa, un antinfiammatorio a base di benzidamina commercializzato per lavaggi vulvovaginali. I pochi casi di intossicazione registrati prima della pubblicità sui media (0,5 al mese), dopo la campagna promozionale sono diventati 13 casi al mese, quasi trenta volte di più. “Dialogo”, che ne dà circostanziata notizia (per altro già rimbalzata a luglio su quotidiani nazionali), sottolinea come questo maggior ricorso al Centro Antiveleni sia coinciso con il passaggio del Tantum Rosa a prodotto da banco che pertanto, senza violazione di legge, può essere oggetto di pubblicità sui media. E’ proprio questa pubblicità che ha confuso le idee di non poche consumatrici, le quali hanno scambiato il Tantum Rosa per uso vaginale (bustine) con il Tantum Verde commercializzato dalla stessa azienda come colluttorio (oltre che in pastiglie e spray) per l’igiene della bocca. Il Tantum vaginale assunto per bocca ha causato fastidi per fortuna non gravi quali nausea, vomito, diarrea e più raramente vertigini e allucinazioni, effetti collaterali per lo più fugaci e regredibili cessando l’assunzione orale. Tuttavia, quanto è successo dimostra una volta di più come l’informazione del paziente non deve essere approssimata e frettolosa e ciò è tanto più necessario quanto più l’informazione non proviene dal proprio medico di famiglia ma è attuata indirettamente attraverso i mezzi di comunicazione. Su questa questione già ci siamo soffermati altre volte, e continueremo a farlo nell’interesse dei cittadini, perché l’errore legato alla disinformazione e alla pubblicità poco regolamentata o poco precisa (come nel caso del Tantum) o persino tendenziosa (come in altri casi recenti e sanzionati) può portare a conseguenze gravi e a volte drammatiche. Per quanto riguarda il Tantum Rosa, la stessa azienda produttrice, preso atto della confusione, ha ritenuto di arginare il fenomeno precisando nel nuovo spot pubblicitario che le bustine sono un prodotto “soltanto per uso esterno”, e le intossicazioni risultano già rientrate nella norma.

ANCHE SU UN NOBEL SI LITIGA PERCHE’ NON SI ACCETTA CHE OGNI IDEA NON E’ UN OBBLIGO (12/10/2010)

Com’è noto il Nobel per la Medicina è stato assegnato giorni fa al Dr. Robert Edwards, ideatore della fecondazione “in vitro”, messa poi concretamente in atto nel 1978 dal ginecologo P. Steptoe. La prima fecondazione “in vitro” con ovociti e spermatozoi avviene nel 1966, ma è solo 10 anni dopo che si registrano i primi tentativi di impianti nell’utero di ovuli fecondati con questa tecnica e nel luglio 1978 nasce la prima “figlia della provetta”, Louise. Conviene ricordare che un non ancora Papa Giovanni Paolo 1, nonostante comprensibili riserve, ha formulato auguri cordiali alla neonata Louise, sostenendo pure che i genitori “se hanno operato in buona fede possono avere perfino un gran merito di fronte a Dio”. Louise oggi ha 32 anni ed è madre felice di un bambino di 4 anni. Prima la fecondazione “in vitro” e ora la assegnazione del Nobel hanno prodotto due schieramenti. Il primo comprende la quasi totalità degli scienziati e genericamente il “popolo di sinistra” (con eccezioni), che plaudono ad una tecnica che consente di aiutare coloro che senza figli sentirebbero vuota la propria esistenza. Nel secondo troviamo il Vaticano con i credenti più ligi, una minoranza di scienziati e il “popolo di destra” (con eccezioni), i quali osteggiano ricerche che favoriscono il rischio di embrioni visti solo come banche di staminali, di madri che accettano per denaro di figliare per conto terzi, di “nonne” che per sfizio vogliono provare la gioia della maternità. Da qui nasce pure la contrarietà a Nobel, per Edwards, la cui risonanza viene vista come un avallo tout court della fecondazione artificiale. Alcuni anti-Nobel meno radicali avanzano riserve non sulla figura di Edwards, ma sull’abuso delle tecniche di fecondazione artificiale. I “non schierati” riconoscono che dei rischi ci sono, ma che ciò purtroppo vale per ogni scoperta o strumento: l’energia atomica può estinguere il genere umano o produrre energia, la TV può educare o proporre modelli di vita indecenti. Il mondo laico accusa inoltre il Vaticano di essere “oscurantista come al solito” e per di più colpevole di sollevare non solo critiche (legittime) di ordine religioso, ma anche riserve sui meriti scientifici di chi, come Edwards, ha consentito la nascita di bambini che mai sarebbero venuti al mondo e che pertanto potrebbero essere visti anche dai “pro Life” come un inno alla vita. E’ insomma doveroso che si definiscano regole precise per bloccare un inaccettabile mercato di ovuli e spermatozoi, ma la carenza di normative non dovrebbe offuscare la scoperta di Edwards, né servire a contestare il “suo” Nobel. Oltretutto l’impianto in utero non è obbligatorio: chi “filosoficamente” lo rifiuta, può astenersi dall’utilizzare questa opportunità, senza però limitare chi da loro dissente.

Mal di mare, mal d’auto, mal d’aereo sono chiamati dai medici “chinetosi”. E’ stato Ippocrate a descrivere per primo la nausea da mal di mare, non esistendo ovviamente ai suoi tempi mezzi di trasporto diversi dalle imbarcazioni (il termine nausea deriva infatti dal greco “naus” che significa natante). La nausea può essere indotta con mezzi adeguati in ogni persona, ma è anormale che ciò avvenga nel corso di un viaggio che nella maggioranza non provoca disturbo alcuno. La percentuale di soggetti che ne soffrono è alquanto variabile (tra l’1 e il 20%) e molto dipende pure dalla frequenza con cui essi si mettono in viaggio. E’infatti dimostrato che i disturbi si attenuano col perdurare o con il ripetersi della sollecitazione motoria che li ha scatenati. Dimostrativa l’esperienza condotta su apprendisti piloti di aereo sottoposti a volo simulato: durante il primo volo la nausea era lamentata dal 47% di essi, contro solo il 24% registrabile all’ultima simulazione. Pur essendo la nausea un disturbo considerato “digestivo”, nel caso della chinetosi la digestione non c’entra assolutamente nulla e protagonista è il nostro cervello. Quando il corpo è di per sé fermo, ma si sposta egualmente perché trasportato da un mezzo, il movimento viene percepito dal cervello principalmente grazie a informazioni che gli arrivano dall’organo dell’equilibrio situato nel nostro orecchio interno (coclea e labirinto), da quanto avvertono gli occhi e da recettori muscolari sensibili agli spostamenti, il tutto modulato dal cervelletto, organo essenziale per la coordinazione dei movimenti. Quando le informazioni sono “coerenti”, come avviene nel soggetto che si muove sulle proprie gambe, il cervello è capace di stimare accuratamente il movimento in atto (quello della testa in particolare). Nei soggetti che si muovono passivamente, se soffrono di chinetosi, le informazioni arrivano conflittuali e con il coinvolgimento dei due centri del vomito sono causa di nausea e di conati. La chinetosi è in sé disturbo banale tranne che per le persone che per mestiere devono viaggiare in continuazione. Fortunatamente, per una serie di ragioni, chi guida (in particolare l’auto) è meno disturbato dei passeggeri, specie se essi commettono l’errore di leggere il giornale o un libro durante il viaggio. La scopolamina, anche in cerotti transdermici, è il farmaco più efficace nella prevenzione, ma non nella cura delle chinetosi. Esistono altri farmaci (antistaminici, sedativi, antiemicranici) caratterizzati però da efficacia controversa e da effetti collaterali. Qualcuno suggerisce l’utilità dello zenzero, dell’agopuntura, della gomma americana e del braccialetto magnetico, ma manca per tutti questi trattamenti una evidenza accettabile (e poi…non li cita neanche Ippocrate!).

WIKIPEDIA: ENCICLOPEDIA FANTASTICA MA… ADELANTE CON JUICIO (28/10/2010)

Wikipedia è un’enciclopedia gratuita on line, in più di 70 lingue, consultata specie da professionisti, giornalisti, insegnanti, studenti e…curiosi in genere. Chi visita il sito può modificare l’argomento trattato e può pure inserire nuove voci. Il sito stesso insegna come fare queste operazioni, insistendo per altro su alcune regole che dovrebbero essere sempre rispettate. La prima, è che non si devono esprimere pareri personali facendoli passare per verità oggettive e, la seconda, che non si deve  fare della pubblicità occulta. Facile a dirsi ma difficile da controllare. Facciamo due esempi di immediata chiarezza. Un produttore di apparecchi per la fitness ha ideato un piccolo aggeggio progettato per esercizi atti a ridurre il mal di schiena, comodamente usabile anche a domicilio. Inserisce in Wikipedia le voce “Dolori alla colonna” e in essa abbonda in informazioni sulle cause del dolore vertebrale (magari corrette) e sulle direttive terapeutiche e, tra queste, decanta  la superiorità del suo apparecchio così efficace e maneggevole. Se un lettore smaliziato si accorge  di questa occulta forzatura, può correggere  o togliere la indebita  propaganda, ma se nessuno se ne accorge, il messaggio promozionale può  passare tranquillamente. Il secondo esempio è un caso reale denunciato opportunamente dal collega Tom Jefferson riguardante gli “inibitori di pompa protonica” (IPP), farmaci che bloccano energicamente  la secrezione acida dello stomaco. Una prima descrizione in Wikipedia nel 2009 concludeva che i 4 IPP sono tutti agenti ben tollerati e sicuri e che tra essi “l’esomeprazolo è quello più recente ed efficace”. Da una revisione critica della Cochrane Library, la fonte internazionale più attendibile di riferimento per quanto attiene agli studi controllati, risulta invece che non c’è alcuna evidenza che un IPP sia più efficace di un altro. In effetti, mesi dopo alla voce IPP si trova in Wikipedia che l’esomeprazolo è citato come “il più recente” IPP (il che è vero), ma è scomparso ”il più efficace”, come qualcuno aveva voluto far credere. Ambiguità nell’ambiguità è poi quella di far apparire l’esomeprazolo una molecola originale, quando invece esso altro non è che omeprazolo ”doppio”: in altre parole, esomeprazolo 20 mg è potente come omeprazolo 40 mg, ma la molecola è esattamente la stessa. Un visitatore di Wikipedia, accortosi della furbata (Jefferson stesso?) ha dunque potuto ristabilire la verità, ciò che è un formidabile pregio di questa enciclopedia on line. Tuttavia, chi visita Wikipedia non sempre è in grado di capire se l’informazione che trova è scientificamente attendibile e non sempre qualcuno ha voglia o tempo di correggere. Quindi consultiamo pure la preziosa  Wikipedia ma, a scanso di sorprese,  “Adelante con juicio”.