Prof. Giorgio Dobrilla

MALATTIE PRESUNTE  E TRUFFE VERE QUANDO L’IPOCONDRIA E’ FIGLIA DI BUSINESS E CREDULITA’ (24 agosto010)

Negli ultimi tempi molti giornali e riviste,  immemori di quanto hanno scritto solo pochi mesi fa, sostengono scoprendo l’acqua calda che l’allarme lanciato dalla OMS sul pericolo della pandemia suina è stato forse gonfiato ad arte a tutto vantaggio delle industria produttrici dei vaccini. Per aver anch’io avanzato in questa rubrica qualche riserva circa tale possibilità, ho ricevuto  lamentele per altro garbate da un collega igienista nella Sanità pubblica provinciale (ricreduto?). Tuttavia, che le scorte di vaccini siano rimaste inutilizzate e invendute non è solo il risultato di un marketing che fa il suo mestiere alimentando preoccupazioni che  potrebbero rivelarsi un grande business, ma a concorrervi c’è pure un atteggiamento sempre più diffuso in Occidente, da qualcuno felicemente definito “isterismo salutista”. Osserva acutamente al riguardo Michele Serra che “…qualunque allarme sanitario trova immediata ed entusiastica adesione. Pur di impasticcarsi, ospedalizzarsi, sindromizzare ogni aspetto della vita, crearsi sempre nuove dipendenze da farmaco, c’è una marea di persone che è disposta a credere a qualunque spettro.” Tale rilievo che vale per tutti, vale specialmente per gli ipocondriaci. Questi soggetti, che sembrano oggettivamente in aumento, sono ossessionati dal timore di avere dei disturbi seri anche quando il medico li assicura che così non è. Figuriamoci la loro reazione quando i media segnalano pericoli “speciali”, quali ad esempio una pandemia. A causa delle loro paure (che solo gli ipocondriaci più intelligenti riconoscono infondate anche se incontrollabili) essi tendono a sottoporsi a trattamenti convenzionali o a terapie alternative, anche al di fuori dei consigli del curante. Gli ipocondriaci  costituiscono pertanto un pabulum ideale cui segnalare il rimedio per l’allarme diffuso ad arte o al quale indirizzare messaggi promettenti fatti spesso da pubblicità ingannevole (sanzionata poco e con scarso impatto concreto). “Quanto è sana la medicina preventiva – commenta ancora sarcasticamente Serra – tanto è perniciosa e stupida quella parodia dell’immortalità che è il salutismo.”  E così che passano senza fatica messaggi di gente senza credenziali che sostiene l’efficacia di vitamine in soggetti che non hanno deficit vitaminici, di integratori non necessari dopo una terapia antibiotica di pochi giorni, di melatonina per chi lamenta turbe del sonno causate dal frastuono del bar sottostante o, ancora, sui benefici biologici dell’argilla del Mar Morto, delle alghe del Mar dei Sargassi, dei minerali estratti da ghiacciai incontaminati. Farebbe invece bene l’ipocondriaco a tranquillizzarsi, rovesciando completamente un celebre aforisma di Jules Romain, convincendosi  cioè che “Ogni malato è spesso un sano che non sa di esserlo”.

Titolo originale. Business e credulita’ alleati dell’ipocondria

DIVIETODI FUMO DA ESTENDERE ANCHE DENTRO I CONDOMINI. CONFRONTO SU SALUTE E PRIVATO (17 agosto 010)

L’idea di estendere il “no smoking” dei locali pubblici anche agli appartamenti di un condominio comincia a farsi strada negli USA, sollevando intuitive reazioni dei fumatori, dei produttori di sigarette, ed anche di non fumatori preoccupati che lo stato non si intrometta troppo nella vita privata dei cittadini. Su tale questione sono intervenuti di recente vari dipartimenti della Scuola Medica di Harvard. Che il fumo faccia male lo sanno tutti, ma ancora poco presente per gli esperti è la dimensione del rischio. Meglio ribadire allora che nel fumo di  sigaretta si sono identificati ben 250 gas tossici, 11 dei quali cancerogeni  per l’uomo. Non c’è una soglia sotto la quale il rischio scompare e anche brevi esposizioni al fumo possono, com’è noto, risultare dannose oltre che ai fumatori pure ai non-fumatori eventualmente presenti (fumo passivo), specie se bambini e anziani, e peggio se già affetti da affezioni cardiopolmonari. Gli esperti di Harvard ritengono provato che una persona che fuma nel proprio appartamento, mette in qualche misura a rischio anche gli altri residenti del condominio, perché il fumo ”circola nei condotti dell’aria, nelle fessure dei muri e dei pavimenti, attraverso il pozzo dell’ascensore, l’impianto idraulico e persino lungo le linee elettriche.” Inoltre, alti livelli di tossici del tabacco risultano persistere a lungo negli ambienti dopo che si è smesso di fumare (“fumo di terza mano”). Sconcerta in verità il fatto che nelle famiglie di fumatori la concentrazione urinaria di cancerogeni fumo-specifici nei bambini sia più alta ancora che in non-fumatori adulti. Ciò forse dipende da una peculiare sensibilità dei bambini ai derivati nicotinici o da un più frequente loro contatto con tappeti, coperte, biancheria o moquette impregnati di fumo. Altro dato da non  sottovalutare è che in famiglie di fumatori il rischio che i figli comincino a fumare in giovane età è molto alto. Al contrario, è dimostrato che nelle case in cui vigono regole condominiali anti-fumo i livelli dei cancerogeni ed il rischio di fumo passivo sono concretamente diminuiti. Queste sono le ragioni  per cui la proibizione del fumo pure in appartamenti di un condominio è presa in considerazione negli USA, e già attuata in singoli Stati. Le resistenze naturalmente non mancano, anche a causa della carente legislazione. Il bando del fumo, per essere efficace, dovrebbe in ogni modo essere totale, in quanto misure parziali come l’uso di aspiratori e di filtri dell’aria non sono sufficienti. Il problema è molto intricato e già si riportano cause contro il padrone di casa che non ha imposto il “no smoking” nel condominio, con richieste di risarcimento per malattie fumo-correlate. La questione arriverà prima o dopo anche nella vecchia Europa.

Titolo originale. Fumo di sigaretta e rischio dei condomini: sfida futura?

SE SI PASSANO LE NOTTI IN BIANCO PER L’ECCESSIVA SUDORAZIONE MEGLIO PENSARE A CURE SPECIFICHE (10 ag 2010)

La diagnosi di sudorazione profusa notturna (per gli inglesi “night sweats”) richiede per definizione: 1) che  essa provochi il risveglio e imponga il cambio della biancheria completamente inzuppata; 2) che  l’iperidrosi non dipenda dall’eccessiva temperatura della stanza da letto, da troppe coperte o, nelle donne, da vampate post-menopausa. Data la scarsità degli studi epidemiologici in pazienti sia ambulatoriali che spedalizzati, la frequenza del disturbo risulta alquanto variabile (11- 32%). Un episodio sporadico non desta naturalmente  preoccupazione, ma non così gli episodi continui di ipersudorazione notturna, specie se insorgono improvvisamente senza causa apparente. In questo caso è doveroso escludere possibili importanti patologie sia tumorali che non. Tra i tumori ematologici,  il più comunemente associato ad una abnorme iperidrosi notturna è il linfoma di Hodgkin, ma in minor misura anche altri tipi di linfoma ne possono essere responsabili. Tra i tumori non ematologici vanno invece ricordati il cancro del rene (2 casi in 40 anni anche nella mia personale esperienza) e quello della prostata. Tra le infezioni batteriche va in primo luogo citata la tubercolosi e, tra le virosi, specialmente la infezione da HIV. Difficile poi quantificare la responsabilità di certi farmaci in quanto, essendo spesso acquistati direttamente dal paziente come prodotti da banco, essi non vengono segnalati al medico durante il colloquio. Tra questi medicinali, ovviamente, i comuni antifebbrili (“diaforetici”) assunti alla sera e, meno intuitivamente, pure gli antidepressivi e i betabloccanti. Altra causa possibile di ipersudorazione notturna sono malattie difficilmente sospettate all’inizio perché poco frequenti (e poco note), quali il feocromocitoma, il carcinoide, la siringomielia , l’arterite temporale,  il diabete insipido e la cosiddetta sindrome delle gambe senza riposo, già trattata in questa rubrica. Per chiarire il perché della iperidrosi notturna gli elementi cruciali sono un’anamnesi particolarmente attenta ed un meticoloso esame obbiettivo. Se ciononostante non affiora alcun preciso fattore causale, il medico sarà costretto ad approfondire a tappe, ricorrendo ad una serie di rilevazioni: temperatura durante l’arco delle 24 ore, radiografia e persino TAC del torace, test della tubercolina, emocromo, TSH e ormoni tiroidei, studio del sangue midollare, test di funzione renale, test di flogosi, PSA ed altri esami ancor più specialistici, quali ad esempio il dosaggio dell’acido 5-idrossiindoacetico e delle catecolamine urinarie. Gli esperti sconsigliano in ogni modo terapie empiriche senza disporre prima di queste informazioni. Da non dimenticare, comunque, che la malattia rara non è rara per chi ce l’ha.

Titolo originale. Ipersudorazione notturna (“night sweats”): meglio approfondire

LA SUDORAZIONEECCESSIVA è UN PICCOLO GRANDE PROBLEMA: QUALCHE CONSIGLIO AIUTA

 (4 agosto 2010)

La sudorazione è un evento fisiologico indispensabile alla termoregolazione del nostro organismo, perché grazie ad essa l’uomo può mantenere costante la temperatura corporea largamente a prescindere dalla temperatura esterna. Certi individui soffrono tuttavia di un sudorazione eccessiva (“iperidrosi”) che nei casi più comuni riguarda palmo delle mani, pianta dei piedi e ascelle. Il disagio psicosociale nelle  persone che soffrono di ipersudorazione può essere così spiccato da influenzare la loro vita di relazione e l’attività lavorativa. Questa iperidrosi senza causa identificabile (“idiopatica”), è considerata di natura  benigna e, salvo eccezioni, non richiede approfondimenti diagnostici. Altro discorso andrà fatto per la iperidrosi diffusa e soprattutto per la sudorazione profusa notturna (con necessità di doccia e di cambio della biancheria intima), in quanto questo tipo di sudorazione può sottintendere un patologia clinicamente rilevante di natura infettiva, immunitaria e persino tumorale. Nonostante la sua natura benigna, la iperidrosi palmo-plantare-ascellare non deve essere sottovalutata dal medico perché questo disturbo può essere davvero notevole per il paziente (alone ascellare vistoso, odore sgradevole, indumenti e persino scarpe rovinate dall’eccessiva sudorazione, uso costante di deodoranti). Il soggetto deve pertanto essere tranquillizzato circa la scarsa importanza clinica, anticipandogli per altro che la cura non produrrà risultati entusiasmanti. Si consigliano preparati topici (per es. a base di cloruro di alluminio o soluzioni di formalina) da spalmare prima di dormire sulle zone interessate, che al mattino andranno lavate al fine di evitare un’eccessiva irritazione cutanea. Alcuni specialisti suggeriscono la ionoforesi che permetterebbe la penetrazione transcutanea di sali solubili (o eserciterebbe di per sé un effetto antisudorazione). Vengono anche prescritti farmaci per via orale, quali sedativi ansiolitici (quando il rapporto stress-sudorazione è molto palese) o antisecretivi per bloccare le ghiandole sudoripare. Purtroppo la modesta efficacia e gli effetti collaterali di questi provvedimenti ne limitano molto l’uso protratto. Anche la tossina botulinica è stata proposta soprattutto nella iperidrosi ascellare, dato che in quella palmare e plantare l’iniezione risulta particolarmente dolorosa. In casi estremi (aborriti da chi scrive!) si è arrivati persino a interventi endoscopici per rimuovere gangli nervosi (“simpatico toracico”) che normalmente concorrono a regolare la sudorazione. L’esito complessivamente insoddisfacente e transitorio di tutte queste direttive spiega perché l’iperidrosi sia stata definita un “piccolo grande problema”.

Titolo originale. Sudorazione eccessiva (iperidrosi): piccolo grande problema

SANITA’ – TAGLI E SPRECHI (2 luglio 2010)

In tempi di vacche magre le difficoltà ci sono dappertutto e la Sanità non fa eccezione. I politici si lamentano del calo delle risorse, i medici di una serie di inadempienze contrattuali e non, i ricoverati di molti disagi,  i pazienti ambulatoriali di inaccettabili di liste di attesa e di esose tariffe parcheggio. I contraccolpi negativi non possono non ricadere pure sul personale infermieristico che rappresenta l’ultimo anello da un punto di vista gerarchico, ma  non l’ultimo certamente da un punto di vista assistenziale. Gli infermieri non sono più quelli di una volta, studiano e acquistano competenze sempre più nobili e acquisiscono tecniche una volta riservate solo ai medici, ma paradossalmente la loro voce è poco ascoltata e la messa in pratica quanto imparato alla scuola professionale risulta impossibile. I turni di lavoro e la scarsità numerica  sono forse le voci che in concreto penalizzano molto la loro attività e la loro soddisfazione personale. Qualcuno segnala ogni tanto atteggiamenti troppo sbrigativi e poco umani, ma ci si chiede mai in quali condizioni non pochi infermieri sono costretti a lavorare specie in certi reparti e soprattutto di notte? Quando le mansioni dovrebbero essere svolte da due persone e ce n’è una sola, quando suonano tanti campanelli ma si può accorrere soltanto per verificare i bisogni di un paziente alla volta, quando già rintracciare il medico di guardia (non sempre di reparto) è già una difficoltà come si deve sentire un infermiere? Potrà essere mai una soluzione puntare su infermieri con scarsa motivazione, perché non in organico, che non parlano né italiano né tedesco? Mal comune mezzo gaudio, ma così non è: il carico di lavoro negli ospedali più periferici è minore e risente molto meno della crisi. Crisi non teorica se è vero, come è vero, che un quarto piano chirurgico chiude alle ore 20 per l’impossibilità di tenerlo aperto. Ci si assicura che le prestazioni non necessarie saranno comunque garantite, ma se il IV piano part time non è necessario, perchè mantenerlo e, se invece serve, qualcun ci dovrà pure rimettere, poco o tanto. Nello stesso momento il servizio di medicina complementare-alternativa di Merano che risulta poco…produttivo non solo allarga le prestazioni per i pazienti tumorali degli altri distretti, ma lo fa anche per la patologia cronica non neoplastica. Proprio all’indomani che, per l’ennesima volta, la commissione tecnica della Camera dei Comuni e la British Medical Society chiedono la messa al bando delle medicine non convenzionali. Non parliamo poi di alcuni sprechi legati a consulenze, riportate giorni fa anche dal giornale, di cui nessuno conosce bene nè i fini né l’impatto concreto.

Titolo originale.  Sanita’ in tempi di vacche magre