Prof. Giorgio Dobrilla

PARLARE CHIARO AGLI AMMALATI DI CANCRO CHE SI SOTTOPONGONO ALLA CHEMIOTERAPIA

 (6 luglio 2010)

In Medicina uno dei problemi sentiti dalla popolazione riguarda la chemioterapia in malati di cancro. Il paziente ha da un lato il doppio timore che gli effetti collaterali risultino sofferenze inutili e, dall’altro, l’angoscia di rifiutare terapie che possono salvargli la vita. E per molti tumori di fatto è così: guarigione in quasi tutti i pazienti con cancro testicolare, remissione stabile di molti tumori ematologici, lunga sopravvivenza con buona qualità di vita di pazienti con cancro del seno o gastrointestinale. Se si vuole evitare che la chemio sia vissuta come accanimento terapeutico, al  malato devono anzitutto essere illustrati con precisione i pro e i contro della terapia. La informazione dettagliata è infatti la regola nei buoni reparti oncologici, tra cui quello di Bolzano, dove ogni decisione terapeutica viene presa solo dopo ampia discussione con il paziente. Altra cosa è l’accanimento terapeutico che tale è quando la chemioterapia peggiora la qualità, allungando poco o niente la quantità di vita, o persino raccorciandola a causa di eventi avversi quali infezioni, rischio emorragico, malnutrizione. Questo sì costituirebbe un atteggiamento inaccettabile di oncologi intenti più a seguire freddamente dei protocolli prefissati che a badare con umanità alle sofferenze e alle aspettative del singolo malato. Devo dire che in più di quarant’anni di attività clinica, questi “oncologi aguzzini” io non li ho mai incontrati mentre, al contrario, ho spesso collaborato con oncologi ben consci che il paziente tumorale è prima di tutto una persona da aiutare in ogni modo possibile. Non mancano purtroppo le eccezioni, anche se desta perplessità ciò che riporta Cornaglia Ferraris e cioè che in USA 3 oncologi su 4 rifiuterebbero la chemioterapia se fossero loro i malati. Fosse vero, a mio avviso essi andrebbero sanzionati. Tornando alla tossicità della chemio, bisogna rilevare che dai parenti che hanno taciuto la verità al malato, il peggioramento viene spesso attribuito agli effetti collaterali invece che al progredire del cancro, e d’altronde dire la verità non è semplice: ci sono pazienti (e parenti) che vogliono sapere e altri che non vogliono la verità, coltivando magari delle speranze in qualche cura esoterica. Imperativo categorico, comunque, è che unica ineludibile priorità sia il beneficio psico-fisico del paziente, tenendo per altro conto che la tollerabilità della chemio è oggi molto migliore di 15 anni fa. In casi talmente avanzati o per specifici tumori nei quali i vantaggi della chemio sarebbero nulli, c’è chi ritiene doveroso dire tutta la verità ai malati, non prospettando una guarigione altamente improbabile, ma facendo decidere al paziente se trascorrere il tempo che rimane “tra ospedali e flebo” o “a casa propria”, dove pure è possibile ricevere adeguati trattamenti palliativi.

Titolo originale. Chemioterapia anticancro:  progresso e non accanimento tereutico 

SOLIDARIETA’ E FRATELLANZA NON SONO ALL’ORDINE DEL GIORNO NEI CONFRONTI DEI DISABILI (29 giugno 2010)

Solidarietà e fratellanza dovrebbero contrassegnare L’Homo Sapiens e garantire una realtà migliore, in particolare per quanto attiene ai cittadini meno fortunati come i disabili costretti in carrozzella (e non solo). Ciò sembrerebbe in effetti doveroso in un mondo che si definisce “civile”, tanto più che il rispetto dei disabili è un requisito etico universale senza colore politico e senza differenze razziali. E invece no. Chiamando “diversamente abili” le persone con handicap, molti ritengono di aver fatto già abbastanza. Non c’è invece giorno che la cronaca non registri fatti dominati da insensibilità, fastidio, insofferenza e prevaricazione nei confronti dei disabili. L’esempio più immediato è la occupazione del posto macchina loro riservato e ben segnalato. Nei ristoranti i disabili sono spesso mal accetti da chi già è a tavola e persino rifiutati dai proprietari, specie se si tratta di gruppi. In qualche hotel o garni, i disabili o i familiari sono invitati a cercare una soluzione altrove. Qualche anno fa, e ne abbiamo già scritto su queste colonne, il vescovo di Viterbo monsignor Chirinelli ha rifiutato di sposare in chiesa due giovani cattolici perché il giovane, paraplegico a causa di un incidente, era ritenuto incapace di avere una attività sessuale e una capacità procreativa “normali”. Questi eterogenei esempi di totale mancanza di sensibilità e solidarietà umana evidenziano come qualsiasi ideale, religioso o non, se non si esprime in atteggiamenti concreti, è malinconicamente ben poca cosa. Deve essere poi chiaro che non si tratta di generosità verso i disabili, ma di rispetto dei loro diritti, per almeno alcuni dei quali le soluzioni non sarebbero troppo difficili. Tre esempi tra tutti: gli scalini, i gabinetti nei locali pubblici e i predellini sugli autobus. Quanti “normali” riflettono sulle difficoltà di un disabile di fronte ad una scala (o ad un ascensore dove la carrozzella non entra) o nell’andare al cesso in un gabinetto tradizionale, specie se “alla turca”? Difficoltà gigantesche, anche quando il disabile può contare sull’aiuto di una persona che gli vuol bene o l’assiste. I predellini speciali sui mezzi pubblici sono un’altra nota dolens.  Lo testimonia la causa intestata in aprile 2010 al Comune di Roma per il fatto che il 99% (sic!) delle fermate di autobus risultano inaccessibili ai disabili in carrozzella pur essendo che il 70% dei mezzi è già dotato di sistemi facilitanti la salita/discesa. Il sindaco ha infatti dovuto promettere un suo preciso intervento. Rispettare i disabili non è pietà, è una “sine qua non” perché la comunità internazionale, che nel 1948 per bocca dell’OMS ha nobilmente definito la salute “Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità”, possa  davvero definirsi  civile e coerente

Titolo originale.  Disabili: (in)sensibilita’ e solidarieta’ non entusiasmanti.

UNA SANITA’ DA RIFORMARE (26 giugno 2010)

Per quanto attiene alla salute i cittadini sono molto sensibili alle esigenze spicciole (non  certo marginali), quali le attese eccessive in pronto soccorso, i ritardi per attuare un esame o sottoporsi a visita specialistica, la difficoltà di trovare nei reparti qualcuno cui chiedere un informazione, la inadeguatezza di molte sale d’attesa, la cortesia di medici e infermieri. Problemi che riguardano invece la riorganizzazione razionale di ospedali, reparti e servizi  risultano meno immediati per il cittadino, benché in realtà lo riguardino molto da vicino. Ad affrontare razionalmente questi ultimi è stata creata nel luglio de 2007 una “Commissione provinciale per il riordino e lo sviluppo clinico” del Servizio Sanitario Provinciale. La Commissione ha il compito di “esprimere parere obbligatorio (ma non vincolante) su tutti i provvedimenti  della Giunta Provinciale in tema di riordino e sviluppo clinici”. Sotto la presidenza del primario cardiologo W. Pitscheider, 26 sono i membri di questa commissione includente tre rappresentanti dell’Ordine dei Medici, rappresentanti sindacali, infermieri, funzionari dell’assessorato e dei comprensori sanitari, rappresentanti dei consumatori  e dei diritti del malato. Giorni fa si sono conclusi i lavori di questa commissione (che rimarrà formalmente in carica fino al 2012) con un documento votato all’unanimità dopo alcune significative modifiche rispetto al piano originale proposto dal Direttore Sanitario dr. O Mayr. La parola ora passerà alla Giunta Provinciale che potrà (ma non dovrà) tenerne conto. In realtà, è prevedibile una sua approvazione, ma i problemi nasceranno subito dopo, quando si tratterà di tradurre in pratica i suggerimenti della Commissione che incontreranno sicuramente ostacoli sindacali, resistenze politiche locali, interferenze dei sindaci o di varie associazioni (contadini, albergatori ecc) divergenze sulle nomine, e via dicendo.  In sintesi, la vera questione è che non tutti i sette ospedali della Provincia con “bacini di utenza” modesti possono rispondere a tutte le esigenze mediche, e che sarebbe pertanto necessario stabilire quali sono le prestazioni di base, ottenibili in ciascun ospedale, e quali le prestazioni di alta specializzazione che risultano affidabili solo se il numero dei pazienti che ne hanno bisogno ha una certa consistenza, “conditio sine qua non” questa perché la stessa professionalità dei medici possa maturare e risultare di alto livello. Qui cominciano però le difficoltà perché sarebbe discutibile che tutto si concentrasse nell’ospedale  principale di Bolzano, come anacronistico e antieconomico sarebbe disperdere energie e denaro in periferia solo per accontentare esigenze della popolazione locale (fatta anche da …elettori), esigenze comprensibili umanamente, ma antieconomiche e in contrasto con una politica sanitaria moderna. Sembrerebbe improponibile, per fare un esempio plateale, l’attivazione a Silandro o a San Candido di un Reparto di Neurochirurgia e a tutti sembra infatti “normale” che un paziente abitante in  quei centri, se affetto un meningioma,  venga trasferito a Bolzano. Ma esistono molte situazioni intermedie meno immediate che solleveranno sicuramente resistenze e riserve. La stessa recente disputa sul doppione eventuale a Merano di un reparto di Ematologia è un esempio che ha un evidente significato di un avvisaglia. La periferia non deve vedere la sottrazione di qualche attività come uno scippo ingiustificato del Centro, ma  non è neppure giusto che solo all’Ospedale di Bolzano si accorpino competenze in senso dipartimentale e in periferia no. Problema oggettivamente non semplice anche per uomini di buona volontà. Non ho ancora  in mano il documento definitivo della Commissione per il riordino clinico, ma l’unanimità dei consensi fa ritenere che la Commissione abbia lavorato bene e che le conclusioni raggiunte siano ragionevoli oltre che razionali. Il mio romanticismo mitteleuropeo mi fa anche confidare nella buona volontà politica di realizzare al meglio i suggerimenti, ma un altrettanto insopprimibile esigenza di realismo mi fa prevedere pure grosse difficoltà per prosciugare il mare che sta tra il dire ed il fare. Ma intanto, grazie alla Commissione di Pitscheider, un inizio c’è. D’altronde Spes è l’ultima dea e vale sempre il vecchio adagio che “il meglio è nemico del bene.” Stiamo dunque a vedere .

Titolo originale. Salute dei cittadini tra il dire e il fare.

IL DIFFICILE RECUPERO CEREBRALE DOPO UN ICTUS: UN AIUTO PUO’ ARRIVARE

 DALLA ROBOTICA (22 giugno 2010)

L’ictus costituisce nel mondo la seconda causa di morte nonostante la maggioranza dei pazienti colpiti sopravviva, ma con importanti sequele di invalidità. Un recente editoriale del New England Journal of Medicine ha dedicato attenzione alla possibilità di ridurre le conseguenze del danno cerebrale grazie a innovative terapie di recupero (“repair therapies”), che non vanno confuse con quelle che l’articolo definisce “neuroprotettive”, atte a limitare il danno emorragico acuto. Le terapie di recupero sono invece finalizzate a produrre miglioramenti durevoli se messe in atto entro giorni-mesi dopo l’evento emorragico. Si tratta di terapie eterogenee tra le quali  la “terapia robotica”, con la quale si cerca di migliorare in particolare la motilità degli arti in pazienti con deficit motorio grave e di lunga data. La spinta verso terapie robotiche, realizzate cioè con dispositivi meccanici artificiali, è nata anche a causa della difficoltà di attuare sedute fisioterapiche prolungate che incontrano ostacoli di vario genere quali accessibilità (pensiamo a pazienti abitanti lontano da ospedali o centri riabilitativi), liste di attesa (costante “nota dolens””), lunga durata delle sedute, costi  e, non ultimo, la pazienza che si richiede sia ai pazienti disabili che ai terapisti. Per questi motivi la terapia robotica si prefigge di indurre/migliorare movimenti attivi e passivi principalmente degli arti superiori ed inferiori (ma anche delle ginocchia e delle anche), facendo in modo che il paziente stesso, azionando il dispositivo, possa attuare esercizi che lo stesso fisioterapista gli farebbe fare. Il paziente potrebbe magari iniziare l’esercizio che sarebbe poi completato dalla macchina. Tuttavia, l’editoriale del NEJM insiste opportunamente su quanto sia difficile dimostrare concreti vantaggi della robotica a causa soprattutto della popolazione studiata negli studi clinici che risulta troppo eterogenea quanto a età dell’ictus, entità del deficit motorio, aderenza del paziente alle modalità della terapia robotica (“compliance”). Anche le affezioni coesistenti, come la depressione (che penalizza un terzo dei pazienti con ictus) o le terapie concomitanti o attuate in  precedenza possono falsare il giudizio sulla efficacia della robot-terapia. Nonostante queste riserve, il ruolo della robot-terapia viene  considerato “enorme” dall’editoriale, alla luce del fatto che oggi si ritiene che pure con un danno cronico il cervello mantenga una non prevista plasticità. E’ dunque plausibile (ma non ancora sufficientemente assodato) che la terapia robotica possa dimostrarsi preziosa in malati con ictus selezionati grazie a indagini, come la risonanza magnetica funzionale, che potrebbero essere in grado di identificare a priori i pazienti che risponderanno meglio alla terapia.

Titolo originale. Recupero cerebrale dopo un ictus: qualche schiarita?

 IL TRATTAMENTO DELL’OBESITA’ E UN MESSAGGIO FUORVIANTE: “BASTA QUALCHE PILLOLA”(15 /6/2010)

Nel trattamento dell’obesità gli obiettivi cardinali sono la riduzione dell’introito calorico e una significativa attività fisica giornaliera. A queste direttive si sono associati nel tempo alcuni farmaci, tra cui le anfetamine finalizzate a ridurre l’appetito e a mobilizzare il grasso tessutale. Nonostante l’efficacia anoressizzante le anfetamine sono state tuttavia ritirate dal commercio a causa di effetti collaterali inaccettabili (cardiaci, psicomotori), dell’affiorare di assuefazione/dipendenza e del ritorno allo “status quo ante” appena cessata l’assunzione. La sibutramina è un altro farmaco antiobesità atto ad indurre sazietà precoce. Nonostante un’efficacia non disprezzabile, la sibutramina è stato ritirata dal commercio il 24 gennaio 2010 a causa di effetti collaterali simil-anfetaminici specie se assunta a dosi improprie (ventilata una sua possibile reintroduzione con avvertenze più severe). In commercio rimane pertanto unicamente l’orlistat (“Xenical”, introdotto nel 1999) e acquistabile solo con ricetta medica. Orlistat agisce bloccando gli enzimi pancreatici (lipasi) deputati a digerire il grasso alimentare: con  1 cp da 120 mg ad ogni pasto l’assorbimento dei grassi (ma non quello degli zuccheri) viene bloccato per circa il 30%. Un trattamento a queste dosi per un anno, abbinato ad una dieta con meno di 2000 Cal, produce un calo di peso superiore di 3-4 kg rispetto a quello  placebo-indotto, a prezzo però di effetti collaterali non seri ma fastidiosi (feci untuose, flatulenza, piccole perdite da possibile incontinenza). Di recente l’EMEA ha autorizzato sorprendentemente la vendita dell’orlistat in cp da 60 mg come prodotto da banco, acquistabile cioè senza ricetta (nome commerciale “Alli”, confezioni da 42 o 84 cp). Pure con 1 cp di “Alli” ad ogni pasto per 4 mesi si registra un vantaggio del farmaco sul placebo, ma di soli 1,15 kg.  Non va inoltre ignorato che, secondo una recente revisione FDA, la terapia con 120 mg a pasto di orlistat è penalizzata da un’aumentata incidenza di  pancreatite, epatite e calcolosi biliare. Ora, se anche “Alli” contiene solo 60 mg/cp c’è la preoccupazione che il paziente, potendo acquistare il farmaco senza prescrizione medica, assuma sua sponte una dose superiore per avere effetti più rapidi, con rischio di effetti collaterali più rilevanti. In linea con la FDA, anche la rivista “Lancet” ha rimarcato come la facilitata accessibilità ad orlistat da parte dei cittadini possa non essere un vantaggio per loro in quanto alimenta il messaggio che per dimagrire non occorre  modificare lo stile di vita, ma basta assumere delle pillole che, in quanto vendute senza a ricetta, “non dovrebbero far male”. Deduzioni di questo tipo fanno certamente inorridire il nutrizionista del nostro ospedale Lucio Lucchin  che di obesità…se ne intende. 

Titolo originale. Dimagranti da banco: vantaggi o rischi?