Prof. Giorgio Dobrilla

Una delle raccomandazioni più forti riguardante l’umanità è la frase di Dante che recita “Fatti non foste a viver come bruti ma per seguir virtute e conoscenza“. Auspicio che riguarda evidentemente l’uomo e non gli animali, nei quali le virtù (che a volte superano quelle dell’uomo!) sono però verosimilmente frutto di reazioni istintive. Coscienza e conoscenza invece consentono all’uomo molto di più e da qui il suo proposito (ma è poi così frequente?) di conoscere, di studiare per capire, di vincere un’ignoranza fatta più da mancanza di curiosità che di cultura. L’ignoranza sì che porta a viver come bruti, sia che non ci si renda conto, sia che se ne abbia consapevolezza e si soffra di…pigrizia. Problema toccato di recente anche dal noto scrittore/giornalista Corrado Augias, il quale si sofferma sulla riabilitazione dei carcerati destinati a vivere dove è difficile curarsi, rieducarsi per poi possibilmente campare civilmente e acculturarsi. Di fatto, i carcerati più poveri, e in particolare modo gli stranieri che abbondano nelle nostre carceri e sono oltretutto penalizzati dal non saper leggere la nostra  lingua, non possono studiare anche quando ne sentissero l’esigenza. Premessa  introduttiva per soffermarci ora sull’eloquente ricordo liceale di Augias: “Ricordo ancora – scrive lo scrittore – la domanda  che fece il professore di filosofia il primo giorno di liceo: ‘A che serve studiare? Chi sa rispondere?” Qualcuno osò rispostine educate: “A crescer bene”, “A diventare brave persone”. Il professore dissentiva e alla fine rispondeva: “No. Ad evadere dal carcere”. Ma da quale carcere? Da quello rappresentato dall’ignoranza che specie in una prigione è come un ergastolo aggiunto. Per questo – aggiungeva il professore – “negli anni a venire i giovani [non solo i reclusi] dovrebbero “organizzare la vera evasione del secolo. Non sarà facile, vi vogliono stupidi, ma se scavalcate il muro dell’ignoranza poi capirete senza dover chiedere aiuto. E sarà difficile ingannarvi. Chi ci sta?” Ad Augias quell’episodio è tornato in mente leggendo [spero che sia eccessivo!] che oggi solo un ragazzo su venti capisce un testo, mentre altri diciannove rischiano di restare “bruti” per sempre. Tornando al carcere reale, esso dovrebbe servire non solo a punire chi ha commesso un reato, ma a restituire il vivere sociale almeno a chi, dopo aver sbagliato, sarebbe disposto a correggersi. Solo garantendo l’istruzione pure dei carcerati un Paese civile potrebbe ricuperare queste “persone” per non rendere definitiva la loro ignoranza post-scarcerazione, quando trovare lavoro sarà meno facile che ri-delinquere. Il loro vivere “senza virtute” diventerà così una costante irreversibile, con ricadute negative anche sulla sicurezza collettiva. Per Augias, tutti coloro che vivono come bruti aumentano inoltre il rischio che “Le menti deboli chiedano l’uomo forte”.

Del significato dei medicinali “equivalenti” (comunemente “generici”) sì è già trattato in una recente rubrica, nella quale si raccomandava  di non confondere questi farmaci di sintesi con quelli “biosimilari”. Pure questi, così come i costosi farmaci “biologici” già esistenti che ne costituiscono il riferimento già approvati e in uso nella UE, sono ricavati da cellule vive (batteri, funghi) per mezzo di biotecnologie avanzate. Sia quelli biologici di rifermento che quelli biosimilari (entrambi solitamente di natura proteica) risultano più grandi e strutturalmente più complessi di quelli dei farmaci sintetici tradizionali e, sia ben chiaro, nulla hanno a che fare con i preparati fitoterapici. Farmaco biosimilare è per es. l’insulina umana per la cura del diabete mellito di tipo 1 (altri esempi sono alcuni anticorpi monoclonali per la cura di malattie autoimmuni e di certi tumori). Come gli equivalenti i farmaci biosimilari possono essere immessi sul mercato solo dopo che i farmaci biologici “originatori” hanno perso la copertura brevettuale vigente per 20 anni. I farmaci biosimilari sono estremamente simili e “sostanzialmente” uguali ai loro biologici di riferimento ma non identici, in quanto delle differenze benché minime nei loro principi attivi potrebbero esserci (diversamente da quanto si registra a proposito dei farmaci di sintesi tra quelli di marca e quelli equivalenti che invece sono perfettamente identici e possono differire soltanto per gli eccipienti). Minime differenze possono esistere anche tra lotti diversi di uno stesso medicinale biosimilare, dovute a modifiche del processo di produzione dello stesso, un’eventualità che è peraltro strettamente regolamentata e controllata dall’Agenzia Europea per le Medicine. Esse sono comunque tollerate entro limiti rigorosi. Qualcuno ha paragonato i farmaci biosimilari e quelli biologici alle foglie di un albero che sembrano tutte eguali ma che al microscopio rilevano invece minime diversità. Da un punto di vista sociosanitario, è importante rimarcare che i farmaci biosimilari risultano meno costosi dei farmaci originatori in quanto per il loro sviluppo non è stato necessario ripetere gli studi clinici attuati e richiesti per l’autorizzazione di un farmaco biologico. I dati raccolti per quest’ultimo sono infatti ritenuti validi anche per il medicinale biosimilare. A parità di risorse, ciò aumenta la possibilità di attuare un’eventuale terapia con essi in un numero maggiore di pazienti. In ogni modo, il controllo dei requisiti di qualità e degli impianti di produzione dei farmaci biosimilari da parte della Comunità Europea sono severi, per cui essi possono considerarsi efficaci e sicuri. Va infine ricordato che i biosimilari, quando prescritti, non sono intercambiabili dal farmacista senza esplicita autorizzazione del medico, diversamente da quanto è possibile per i farmaci equivalenti

Non ci possono essere dubbi che i progressi scientifici abbiano comportato benefici enormi nella lotta contro le malattie. Basterebbe pensare a quanto sia cresciuta la vita media dell’uomo nei secoli. In rete si trova, per esempio (cifre varabili!), che la durata della vita media nella Roma imperiale era di 22 anni, nell’Inghilterra medievale di 33 anni, negli Stati Uniti agli inizi ‘800 di 49,2  anni e nel 1946 di 66,7 anni, In Italia, uno dei Paesi più longevi, la vita media era nel 2011 di circa 78 anni per gli uomini e 83 per le donne. Altre fonti riportano che essa è stata di 35 anni nel Cinquecento e di 45 anni nel Seicento, con gli ultimi 5 anni di vita considerati come “vecchiaia”. Non mancano le eccezioni e alcune iscrizioni funerarie romane e studi recenti attuati con tecniche moderne su scheletri di antenati suggeriscono che singoli individui sarebbero vissuti fino ai 100 anni. Si moriva in giovane età (specie mortalità neonatale) per malattie, epidemie, denutrizione e guerre incessanti. Entusiasmo dunque per i progressi scientifici senza però dimenticare i rischi derivanti dalla scienza che, quando mal finalizzata, è in grado di ridurre a zero la sopravvivenza dell’umanità intera. La “nascita” della bomba atomica ha segnato un momento cruciale per il concretizzarsi di questo rischio. Drammatico al riguardo l’evento, già precedentemente ricordato, segnalatomi da un fisico mio compagno di liceo, accaduto nel 1944 ad Alamogordo, nel Nuovo Messico, dove centinaia di scienziati lavoravano per la costruzione della prima bomba atomica. Val la pena di ricordare il racconto durante una cena dei  fisici partecipanti al “Progetto Manhattan”, durante la quale uno di essi riassumeva un possibile scenario dopo l’esplosione: “Si presentò un quesito drammatico: lo scoppio, aumentando molto la temperatura attorno, avrebbe accresciuto assai il numero di collisioni azoto-ossigeno che determinerebbe tra l’altro la produzione di composti azotati. Se la sezione d’urto fosse stata alta, la probabilità di processi a catena, avrebbe aumentato il rischio di incendio totale e immediato di tutta l’aria presente sulla terra provocando la morte istantanea di tutta la biosfera. Per fortuna il calcolo approssimato di questa sezione d’urto diede numeri piccoli e si procedette alla realizzazione della bomba”. Parole oscure  per chi scrive ma, come mi par di capire, la decisione si è presa in fondo solo in base al calcolo delle probabilità (brividi!). Oggi di bombe atomiche assai più distruttive di quel “prototipo” ne dispongono troppi Paesi (USA, Russia, Cina, Francia, Inghilterra, India, Pakistan, Cina, Israele, Corea del Nord), e altri scalpitano per averla…di contrabbando. Morale: mentre la medicina segna successi sempre maggiori per curare i singoli, aumenta il rischio di morte atomica di gran parte dell’umanità. Spes ultima dea e Auguri per un 2023 di pace.

Giorni fa un servizio di REPORT su  Rai 3  ha sollevato scalpore mediatico. La trasmissione verteva sul pericolo crescente che nei prossimi decenni molti antibiotici (AB) risultino inefficaci nelle infezioni batteriche, in primis del tratto urinario (più di 1/3 dei casi) e respiratorio. La resistenza batterica è diventata oggi un problema principalmente nei soggetti ricoverati: lo si osserva  specie in reparti di rianimazione (pazienti debilitati, intubati e cateterizzati), nei centri di dialisi e pure in ambienti  dove più di frequente scarseggia l’igiene (case per anziani). Alla diffusione della AB-resistenza concorre anche  l’inutile uso inappropriato degli AB (per es., in caso di malattie da  virus) o, per pressione indebita dello stesso paziente, l’iper-prescrizione di medici preoccupati poi di venire accusati per non averlo fatto. Tutto ciò ha favorito la selezione di ceppi batterici resistenti ad antimicrobici prima efficaci. Esisterebbe un piano nazionale contro tali “superbatteri” che però –secondo REPORT– per anni non è stato finanziato. L’antibiotico-resistenza, purtroppo, non è un’emergenza improvvisa, bensì un esempio di scarso e imprudente interesse sia della politica che della popolazione che anela spesso solo a “guarire in fretta”. E sì che non sono mancate al riguardo raccomandazioni degli infettivologi e ripetute notizie sui giornali, incluso questo quotidiano. Il primo articolo sull’argomento in AA è ad esempio del 2008 (sic!), titolato “Antibiotici: l’abuso fa più forti i batteri”: in esso si sottolineava che l’efficacia di tali farmaci non è mai del 100%, e che per tale motivo alcuni ceppi microbici diventano “resistenti” e trasmettono geneticamente questa capacità alle future generazioni batteriche. Ciò ha imposto alle Aziende di progettare la sintesi o l’emisintesi di antibiotici “nuovi” che a loro volta, però, non risulteranno efficaci al 100%. Un secondo articolo del 2015, “Antibiotici: abuso, resistenza e (ir)responsabilità”, segnalava invece come l’OMS insistesse già allora sulla necessità di una rete mondiale per monitorare l’antibiotico-resistenza nel mondo. Purtroppo – constatazione di W. Ricciardi, allora dirigente dell’ISS – solo129 dei 194 Paesi membri avevano però fornito dati nazionali e tra questi solo 42 avevano rintracciato le 9 coppie di batteri antibiotico-resistenti (che risparmio al lettore) risultate essere un principale pericolo per la salute pubblica. In un successivo articolo in AA del 2016, si commentava invece un altro fattore favorente la AB-resistenza, legata non all’abuso improprio di AB ma, paradossalmente, alla loro assunzione scarsa quanto a  dose e durata. L’esempio riguardava la tubercolosi, ben controllata da noi (però in ascesa), ma non così in Paesi poveri, dove il costo della cura anti-tbc comporta spesso la sua interruzione anticipata appena affiora un miglioramento, ciò che agevola lo sviluppo di micobatteri refrattari. La resistenza ai farmaci anti-tbc (e il contagio che ne deriva) può essere grave anche in Occidente tanto che un paziente con tbc refrattaria viene oggi considerato pericoloso al pari di un terrorista e come tale ricercato e custodito (caso clamoroso capitato anni fa proprio ad un medico statunitense). Infine, nella rubrica del 2018 veniva sottolineato che, rispetto agli altri Paesi europei, l’Italia vantava il maggior numero di decessi per infezioni da batteri AB-resistenti (10 mila ogni anno su un totale di 33 mila). L’AB-resistenza ha un costo elevato nel nostro Paese pari, ad es., già  nel 2018 a circa 600 mila euro per 100 mila abitanti/anno, il triplo della media dei Paesi Ocse. Del 2021 il sospetto che l’AB-resistenza giochi probabilmente un ruolo pure nei decessi dei ricoverati in intensiva per COVID grave. Semplici avvertenze utili contro l’AB-resistenza possono essere un uso solo “motivato e mirato” di AB,

ricoveri solo se strettamente necessari, un’attenta igiene delle strutture sanitarie (così eterogenea nel nostro Paese!) e campagne non sporadiche ma “persistenti” di informazione ad hoc.

Mi si lasci concludere fuori tema, pensando con orrore a Mustafà Abouelela, il ragazzo egiziano diciannovenne morto giorni fa a Bolzano, sotto il cavalcavia ferroviario nella zona commerciale: deceduto non per AB-resistenza, ma di freddo, mentre nei mercatini si aggirava una folla festosa, ben protetta contro il clima rigido.

I “farmaci generici” meglio chiamarli “equivalenti” (FE) perché l’attributo “generico” alimenta nel paziente il sospetto infondato di una minore qualità. In realtà la sostanza negli equivalenti (3 su 4 sono prodotti in Italia) è identica a quella dei più costosi preparati di marca e qualcuno si è chiesto come  mai lo Stato consenta la vendita di quelli più cari. Fatta eccezione per gli eccipienti variabili, il principio attivo, la dose, la forma farmaceutica e la via di somministrazione dei FE sono in effetti identici a quelli del prodotto di marca di cui è scaduto il brevetto. Così dicasi della biodisponibilità (desumibile dalla massima concentrazione plasmatica del farmaco assunto e dal tempo perché esso la raggiunga). Diversamente da quello dei brevettati, il nome dei farmaci equivalenti è lo stesso per tutti, seguito da quello della ditta Produttrice che è invece diversa .I FE costano in media il 20-30% in meno (con punte anche maggiori) rispetto al prodotto a brevetto scaduto in quanto i produttori non hanno speso per costose ricerche cliniche premarketing e se lo possono permettere. La riduzione del prezzo va a vantaggio non solo delle famiglie, ma pure del sistema sanitario nazionale che in questo modo potrebbe acquisire risorse per altri interventi assistenziali. Già l’obiettivo della L.122 del 2010 era di risparmiare grazie ai FE milioni di euro che avrebbero dovuto rimanere nella disponibilità delle regioni. Gli equivalenti sono debitamente approvati dall’Agenzia Italiana del Farmaco la quale, in collaborazione con l’’Istituto Superiore di Sanità, controlla in fase di pre-marketing la qualità dei prodotti per quanto attiene a stabilità, scadenza e sicurezza e provvede, nel post-marketing, ad una serie di ispezioni. Lo scarso ricorso ai FE in Italia è pertanto immotivato, frutto di pregiudizio e disinformazione e registrano pure forti differenze regionali: nel Nord Italia, ad es., il ricorso agli equivalenti nel 2017 è stato del 35,2% della spesa farmaceutica, nel Centro Italia del 25,9% e nel Sud solo del 20,8%. Sconcertante pure la costanza del fenomeno: la rivista indipendente “Dialogo sui Farmaci” (che purtroppo ha cessato di esistere perché rifiutava ogni sostegno pubblicitario) riportava 10 anni fa che i FE avevano rappresentato in Italia solo il 29% del mercato farmaceutico mentre in Europa, il consumo di FE allora era in media del 50% con picchi (in Germania) fino al 70%. Per aumentare il consumo dei FE importante è anche il concorso del farmacista che, senza esplicito parere contrario del medico o del paziente, potrebbe sostituire il medicinale “branded” con quello equivalente (il SSN è tenuto a rimborsare solo il prezzo più basso dei medicinali prescritti). Infine, va fatto presente che i farmaci equivalenti non vanno confusi con quelli biosimilari, e di questo ne tratteremo in altra occasione.