Prof. Giorgio Dobrilla

LA VITA E’ TUTTO UN RITMO CON UN OROLOGIO BIOLOGICO CHE GARANTISCE LA SALUTE (aprile 2010)

Tutti sanno che i fiori si schiudono quando c’è il sole e si richiudono di notte, mostrando di avere ritmi ben precisi. Ritmi simili sono tuttavia presenti anche nell’uomo, negli animali, in batteri e funghi e persino in organismi monocellulari. Nell’uomo, i ritmi registrabili nelle 24 ore (detti circadiani dal latino “circa dies”), fanno oscillare la produzione di ormoni, i battiti cardiaci, la pressione arteriosa, gli atti respiratori, la temperatura, la composizione del sangue, lo stato d’animo e la stessa efficienza atletica (che risulta ottimale nel tardo pomeriggio). Non è quindi strano che alla mattina (chi più e chi meno) si possa essere una persona in qualche modo diversa da quella che si è a tarda sera. Alcuni dati relativi ai parametri biochimici: nel pomeriggio la concentrazione plasmatica del cortisolo (ormone) e del ferro è la metà di quella del mattino. L’insulina e le proteine hanno concentrazione massima intorno alle ore 15,  mentre l’azotemia è massima alle 9 della sera. Da quando l’uomo esiste è dunque operante un “orologio biologico” che garantisce al meglio la salute e la sopravvivenza. Di questo si occupa la cronobiologia, scienza di cui si tiene conto per la diagnostica (pure per questo, infatti, gli esami  del sangue vanno fatti al mattino), ma che è ancora poco sfruttata in terapia. Ad esempio, due noti antitumorali come l’Adriamicina e il cis-Platino riducono i loro pesanti effetti collaterali se somministrati alle 6 del mattino o, rispettivamente, nel tardo pomeriggio. Questo orologio interno è opera di un gruppo di cellule nervose del nostro ipotalamo, sensibili dall’alternanza luce/buio (ma anche alla rotazione della terra e al campo magnetico). Il danno di tali cellule causa la perdita di un regolare ritmo sonno/veglia comportando un’alterata produzione di melatonina da parte della epifisi (ghiandola sensibile all’impulso messaggio luminoso proveniente dalla retina). Uno sconcerto di questo ritmo è in effetti presente in coloro che cambiano rapidamente fuso orario: il giorno (più luce) si allunga se si vola verso ovest e si raccorcia (più buio) andando verso est. Da qui l’impiego di melatonina nel “jet lag” di chi viaggia molto in aereo. Ma in piante, batteri e organismi unicellulari che il cervello non ce l’hanno? In essi Il bioritmo è regolato da geni che funzionano ciclicamente e che nelle cellule primordiali servivano forse a proteggere di giorno la replicazione del DNA dai raggi ultravioletti. Recenti ricerche ad Harvard (su di un alga) dimostrerebbero che il funzionamento dell’orologio biologico dipende principalmente da una proteina, la  KaiC, il vero responsabile dell’espressione ciclica dei geni coinvolti nel fenomeno. Il genetista bolzanino Claudio Castellan sottolinea per altro opportunamente che ciò vale solo per i batteri e non per l’uomo.

Titolo originale. Cronobiologia: la vita e’ tutta un ritmo.

LA MEDICINA DELL’EVIDENZA E IGVAC SEMMELWEIS: L’INGIUSTO OBLIO VERSO UN GRANDE

(9 aprile 10)

Vittima  di un oblio vergognoso è Ignác Semmelweis, ignoto oggi al grande pubblico e pure a non pochi medici. La sua storia si intreccia con quella della febbre puerperale, grave infezione batterica dell’utero (post-partum o post-aborto) ad esito frquentemente fatale in era pre-antibiotica. Nato in Ungheria, nel 1818, ma laureatosi in Medicina a Vienna nel 1844, Semmelweis si specializza e lavora nel Reparto di Ostetricia dell’Allgemeine Krankenhaus di Vienna, dove ci sono due padiglioni, uno gestito da medici cui spetta di eseguire eventuali autopsie prima di andare a visitare le pazienti ricoverate, l’altro, riservato al tirocinio delle ostetriche che possono far partorire ma, ovviamente, non  eseguire autopsie. Semmelweis si accorge che nel reparto dei medici il numero delle pazienti che muoiono per febbre puerperale è molto più elevato di quello registrato nel padiglione gestito dalle ostetriche. Egli ipotizza allora che i medici si infettino le mani sezionando i cadaveri e che contagino poi per tale motivo le pazienti visitate. Per verificare la sua ipotesi Semmelweis ordina allora che i ginecologi dopo le autopsie si lavino accuratamente le mani con ipoclorito di calcio prima di andare in visita e che le partorienti dispongano di lenzuola pulite. Il bilancio dopo un anno dà clamorosamente ragione a Semmelweis: l’11% di decessi nel 1846 diventa 5% nel 1847 e 1% l’anno dopo ancora. La dimostrazione che il semplice lavaggio delle mani riduce così tanto la morte per sepsi puerperale invece che destare l’ammirazione produce solo invidia e facili ironie. Persino il grande Virchow si oppone all’acuta intuizione dello “straniero” che individuando questa “malattia dei medici untori”, portava discredito alla classe medica. Semmelweis viene di fatto licenziato, torna nella sua Ungheria dove è invece considerato “il tedesco” e l’accoglienza non è certo migliore. Semmelweis, che da parte sua fa di tutto nei suoi scritti per favorire  l’antipatia dei colleghi, va progressivamente incontro prima a depressione e, infine, ad un probabile Alzheimer.  Ricoverato in ambiente psichiatrico, muore miseramente nel 1865 (probabilmente per un trauma cranico procuratogli da infermieri non seguaci di…Basaglia). Finalmente dopo 15 anni, grazie anche alla risonanza degli studi batteriologici di Pasteur, il valore della scoperta di Semmelweis viene riconosciuto e nel 1894 l’Università di Vienna si decide a  intitolargli la Clinica Ostetrica. Ma iI grande pubblico continua a ignorare Semmelweis, antesignano della medicina basata sull’evidenza, grazie al quale oggi la febbre puerperale in Occidente ha una incidenza estremamente bassa. E’ malinconico constatare ancora una volta come la storia, pure in medicina, ricordi più facilmente i tromboni e i ciarlatani che i benefattori.

Titolo originale. Ignác Semmelweis: oblio ingiusto di un grande della medicina

SE LA PILLOLA FA POLITICA  (APRILE 2010)

Grande rilievo sui media della delle contrastanti posizioni sulla cosiddetta pillola abortiva RU-486 (mifepristone), ideata nel 1982 da Etienne-Emile Baulieu, da non confondere con “la pillola del giorno dopo”.  La RU-486 è stata approvata già nel 2005  dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che l’ha inclusa tra i farmaci essenziali. Attualmente la RU-486 è in vendita in molti Paesi piuttosto eterogenei quanto a influenza della Chiesa, da quelli scandinavi più “laici” (Svezia, Norvegia, Danimarca, Finlandia) a quelli con componente religiosa più consistente (tra i quali Spagna , Austria, Germania e Benelux). In Italia le prime esperienze con il mifepristone sono state condotte nel 2005 all’Ospedale Sant’Anna di Torino, anche in questo caso tra vivacissime proteste del Vaticano. Chi come la Chiesa ritiene legittimamente che la vita in quanto dono divino vada in qualsiasi fase difesa e mai impedita, sarà contrario non solo all’aborto chirurgico o farmacologico, ma pure ad ogni tecnica anticoncezionale (profilattici, contraccettivi, diaframma etc) e quindi alla RU-486. Per i non credenti (e per i molti cattolici meno osservanti), la RU-486 va invece considerata in ottica esclusivamente medica e il problema principale è dunque quello di stabilire se l’efficacia e i rischi per la donna sono minori di quelli dell’aborto chirurgico, restando sempre nei limiti di ciò che prevede la “Legge 194” del 1975. Per  l’Associazione Italiana per il Farmaco (AIFA) la RU-486 può essere concessa solo entro la settima  settimana di gravidanza e solo in ospedale, una norma questa più restrittiva di quella prevista per l’aborto chirurgico consentito entro i 90 giorni. E’ doveroso comunque ricordare che il fine della 194, vigente grazie ad un esito referendario che ha visto sintonizzati a larghissima maggioranza credenti e non, non è certo quello di favorire l’aborto, che rimane una scelta sempre sofferta e drammatica, ma quello di impedire che la donna che vuole o è costretta ad abortire non sia più vittima di aborti clandestini pagati a peso d’oro e attuati da mammane in condizioni igieniche spaventose e rischiose. Per l’AIFA la RU-486 è erogabile soltanto in ospedale, e la donna dovrebbe rimanere ricoverata fino alla sicura espulsione dell’embrione. Ma l’espulsione entro 3 giorni non è tassativa per cui gli anti-RU-486 temono che il ricorso alla pillola sia un metodo che “intrinsecamente porta la donna a partorire a domicilio” (Eugenia Roccella, sottosegretario al Welfare). Gli oppositori insistono pure sulla pericolosità dell’aborto farmacologico che sarebbe fino a 10 volte maggiore di quella registrabile con l’aborto  chirurgico. Tali dati non sono avallati dalla OMS e dai responsabili della Sanità dei numerosi Paesi in cui la vendita è consentita. Sembra lecito dedurre che le autorità sanitarie di questi Paesi non abbiano registrato nel corso di anni una pericolosità della RU-486 superiore a quella dell’intervento chirurgico: se così fosse quelle nazioni sarebbero oggetto di meritata denuncia e le riserve mediche dei contrari alla RU-486 sarebbero ovviamente ultragiustificate. Malauguratamente, la questione RU-486 è diventata oggetto di disputa politica paradossalmente pure all’interno di ambedue gli schieramenti. L’on. Mantovano (PdL) ha affermato tempo fa che la RU-486 è “un pesticida antiumano e una sconfitta della civiltà da parte di un organismo tecnico contro il parere del governo” (ma i rappresentanti attuali dell’AIFA sono stati nominati da questo governo per cui non è ipotizzabile un’azione antigovernativa di tale ente, NdA), mentre per il ministro della Gioventù Giorgia Meloni (PdL) la RU-486 è sicuramente “meno invasiva di un intervento chirurgico”. D’accordo con lei anche il Ministro dell’Ambiente Stefania Prestigiacomo (PdL) che non ha obiezioni alla RU-486 purché questa sia assunta “sotto controllo ospedaliero”. Il capogruppo PdL alla Camera, l’on. Cicchito, si limita invece a dichiarare  che dell’AIFA c’é  da fidarsi e in questi giorni il neo-ministro della Salute Fazio, ha richiamato i due neo-governatori leghisti della sua stessa coalizione, Cota e Zaia, a non “lasciare nei magazzini la RU-486” e ad applicare la legge. In definitiva, solo la condanna della Chiesa, che prescinde da strumentali obiezioni di natura medica, appare di per sé ineccepibile.  Pleonastico per altro rilevare che nessuno obbligherà mai un cattolico, se non lo vuole, né ad abortire (né a divorziare). In parte del mondo cattolico desta tuttavia una certa perplessità l’intervento del Vaticano molto più vivace e deciso nello stigmatizzare la RU-486 che non nel condannare altri strazi, quale ad esempio i 3 morti sul lavoro al giorno  o le vite negate dei bambini che muoiono ogni ora di fame e sete o la produzione di armi fatte per stroncare molte vite.  “Mi chiedo perché e non so rispondere”- ha scritto tempo fa  Vito Mancuso, docente di Teologia Moderna alla facoltà di Teologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano. Una bella domanda.

Giorgio Dobrilla

Titolo originale. La RU-486 tra chiesa , medicina, e strumentalizzazione  politica 

NOSCAPINA EFFICACE CONTRO IL CANCRO DELA PROSTATA? CI VUOLE MOLTA PRUDENZA

(30 marzo 2010)

Già da 40 anni si sa che la noscapina, alcaloide estratto dal Papaver somniferum e presente in prodotti da banco come antitosse (sciroppi, gocce o supposte), è in grado di bloccare la crescita di cellule tumorali nell’animale da esperimento. E’ di giorni fa la notizia su un quotidiano nazionale che uno studio multicentrico statunitense del 2010, avrebbe dimostrato che la noscapina è efficace specie nel cancro della prostata. Lo studio citato risulta condotto su 20 topi sani, 10 trattati con 300 mg di noscapina e 10 con placebo inerte. Ai topi dei due gruppi sono state poi iniettate cellule di cancro prostatico e i risultati sono stati valutati dopo 2 mesi. La crescita delle cellule tumorali nei topi pretrattati con noscapina era dell’70% inferiore rispetto a quella dei topi trattati con placebo. Anche le metastasi polmonari nei topi pretrattati con l’alcaloide risultavano ridotte del 65% (ma per il quotidiano del’80%: perche?) rispetto ai topi di controllo. Nel gruppo noscapina, inoltre, l’iniezione di cellule cancerose non aveva prodotto alcun calo di peso, al contrario di quanto avveniva nei topi placebo-trattati. Il dr. Barken, Direttore del Prostate Cancer Research and Education Foundation, scrive su Anticancer Research 2010 che la noscapina assunta per via orale avrà sicuramente un ruolo oltre che nel trattamento anche nella prevenzione del cancro prostatico, e sottolinea pure l’eccellente profilo di sicurezza (bassa tossicità) di questo alcaloide e la sua ottima biodisponibilità (capacità di raggiungere per via ematica la prostata senza aver subito modificazioni metaboliche). Questi dati sui media possono alimentare molte speranze, ma sollevano pure  riflessioni molto critiche. Sconcerta intanto che i dati spacciati come nuovi siano in realtà “vecchi”, ossia già presentati tali e quali nel 2007. In secondo luogo, nonostante l’accostamento di John Steinbeck nel suo “Uomini e topi”, l’esperienza dimostra spesso che gli uomini sono una cosa e i topi un’altra. Pertanto solo esperienze pilota in pazienti potranno definire la reale portata dello studio. Purtroppo, di questi studi sull’uomo auspicati nel 2007 nessuno fino ad ora è apparso in letteratura. Altra critica metodologica: 20 topi sono un campione poco rappresentativo, difetto che almeno negli studi clinici favorisce errori di valutazione ben noti agli esperti di statistica. Ciononostante, Barken continua a sostenere l’impiego clinico persino in pazienti  con cancro prostatico già sottoposti a trattamento chirurgico o a radioterapia, ma al momento deve essere chiaro che si tratta solo di un auspicio. Qualsiasi medicina e non solo quella alternativa, ha invece bisogno di prove, senza le quali i media dovrebbero dare sì notizia dei progressi medici, ma essere molto prudenti  “nel modo di darle”, per non concorrere ad illudere invece che a informare.

Titolo originale.  Antitosse e cancro prostatico

DIABETE MELLITO: IL PROBLEMA È ORGANIZZATIVO E NON SOLO MEDICO (22 marzo 2010)

Due sono i tipi di diabete mellito (DM). il tipo1 (un tempo definito “magro”)  riguarda il 5-10% dei diabetici ed è una malattia autoimmunitaria nella quale c’è deficit di insulina causato della distruzione delle cellule beta che la  producono, situate negli isolotti endocrini pancreatici. Il DM di tipo 2 (un tempo diabete “grasso”) lo si riscontra nel restante 90%,ed è dovuto a fattori misti sia genetici (coinvolto il cromosoma 6) che acquisiti (in primis, età, obesità, inattività fisica). Nel DM tipo 2 l’insulina nel sangue può persino essere aumentata, ma il suo effetto è contrastato dalla  insulino-resistenza, cioè dalla ridotta sensibilità dei tessuti a questo ormone. Benché il DM di tipo 1 sia più precocemente contrassegnato dai sintomi classici (aumento della sete, della fame e della diuresi), il tipo 2 pur a lungo asintomatico sta diventando il problema sociosanitario più rilevante. Nella nostra provincia la percentuale di malati di DM di tipo 2 è del 3,5 % con Bolzano al 4,7% ciò che, per un bacino di utenza di 100.000 persone, significa 4.700 diabetici da curare per attenuarne rischi ben noti (infarto, ipertensione, nefropatia, retinopatia e cataratta, gastroparesi, impotenza). Fino agli anni ‘80  diagnosi e cura dei diabetici erano di regola compito dei Servizi Diabetologici presenti in molti ospedali e non dai medici di medicina generale (MMG). Questa scelta mirava a uniformare le terapie antidiabetiche poco standardizzate se prescritte dai singoli MMG. Questo approccio comporta tuttavia inevitabili conseguenza negative: 1. disagio e costi per il paziente; 2. paziente scontento di non incontrare nel  Servizio Antidiabetico sempre lo stesso medico; 3 l’intasamento dei Servizi con minore tempo da dedicare alla informazione e cura del singolo paziente. Dagli anni ’90 si è cercato pertanto di realizzare in campo nazionale una “Gestione integrata” dei diabetici con il coinvolgimento dei MMG nell’informazione, prevenzione, diagnosi e cura, mentre i Centri Antidiabetici si farebbero principalmente carico delle complicazioni e dei casi refrattari alle terapie. Su questa scia sembra muoversi anche la Direzione Sanitaria della nostra Provincia che sta avviando un “Progetto Diabete Alto Adige” (curato dal collega Bertamini). L’obiettivo del progetto è triplice: adeguato aggiornamento dei medici circa l’opportunità di una gestione ambulatoriale di questa malattia, migliore informazione della popolazione sulla opportunità di tentare la prevenzione del DM  prima che si arrivi a  sintomi conclamati,  razionalizzare i rapporti tra MMG e Servizio Antidiabetico, così da alleggerirne il sovraccarico. Registriamo con fiducia tale iniziativa, auspicando per altro che gli obiettivi ipotizzati si realizzino traducendosi in concreti vantaggi per i diabetici perché, come diceva Charles Dickens, “Solo i fatti servono nella vita.”

Titolo originale. Diabete mellito: problema organizzativo e non  solo medico