Prof. Giorgio Dobrilla

L’EPATITE “C” E I POTERI DEL CAFFE’ (11 dic 2009)

L’epatite da virus A si risolve spontaneamente in poche settimane senza terapia, al contrario di quella da virus B e soprattutto da virus C che hanno tendenza a cronicizzare. Per l’epatite B, ma non per l’epatite C, è al momento disponibile anche il vaccino specifico, mentre sia per la epatite B che per quella C esiste una terapia antivirale. Il trattamento è in grado di eradicare il virus (in circa la metà dei pazienti) o di frenarne almeno la moltiplicazione e la evoluzione verso la cirrosi, obiettivo non da poco se si considera che solo in Italia ci sono 3 milioni di C-positivi. Data la rilevanza clinica dell’epatite C, ha destato non poco interesse un articolo 2009 sulla rivista “Hepatology” relativo al possibile effetto del caffè che rallenterebbe significativamente il rischio di evoluzione cirrogena della malattia anche nei pazienti refrattari alla terapia antivirale. Lo studio ha riguardato 766 pazienti C-contagiati (età media 49 anni) con fibrosi avanzata o cirrosi del fegato, nei quali i farmaci erano risultati inefficaci nell’indurre una risposta terapeutica a lungo termine. In tutti veniva esclusa all’inizio l’epatocarcinoma mediante ecografia, TAC o RM. La biopsia epatica era attuata all’inizio dello studio e dopo 3 anni e mezzo. Un sottogruppo dei pazienti venivano ulteriormente trattati con basse dosi settimanali di terapia antivirale (a base di peginterferon alfa 2a), mentre l’altro non riceveva alcuna terapia. In tutti veniva registrato il consumo di caffè secondo i seguenti parametri: “mai”, “ogni giorno”, “quante volte al giorno” (da 1 a 5 tazze). Come criteri significativi di giudizio venivano assunti i test di funzione epatica, la progressione del danno epatico valutata secondo uno score ben noto agli epatologi (Child-Pugh), la comparsa di ascite o di tumore in pazienti già cirrotici e l’eventuale decesso. I risultati più salienti possono così riassumersi:1) esiste un’associazione inversa tra consumo di caffè e progressione del danno epatico; 2) la “protezione” del caffè è massima nei i bevitori di più di 3 tazze al giorno (rischio di progressione ridotto del 50%; 3) il tipo di caffè sembra irrilevante; 4) il rischio evolutivo tra il gruppo in trattamento farmacologico e i non trattati sembra sovrapponibile; 5) l’effetto protettivo del caffè prescinde dal grado iniziale di compromissione epatica. In conclusione, il consumo di caffè sembra rallentare la progressione di epatite C anche in soggetti che mal rispondono alla terapia antivirale. Poiché è noto che il caffè riduce il rischio di diabete, la sua azione epatoprotettiva potrebbe esplicarsi grazie ad una migliore modulazione dell’attività insulinica. L’effetto protettivo del caffè sarebbe dunque opposto a quello degli alcolici che invece risultano favorire sensibilmente la progressione dell’epatite. Dati meritevoli di menzione, quelli di Hepatoloy, ma una serie di fattori confondenti, pur non sottovalutati dagli autori, e il carattere osservazionale dello studio, impongono prudenza interpretativa e conferme ulteriori prima di autocurarci frequentando assiduamente…il Caffè sotto casa.

Titolo originale. Caffe’ e epatite “C”

QUELLA STRANA STORIA DEL REFLUSSO GASTRICO (24 nov 2009)

Strana storia quella del reflusso gastro-esofageo (RGE), cioè della risalita in esofago dell’acido prodotto dallo stomaco. Fino al 1980 la possibilità che questo RGE fosse responsabile di sintomi e patologia orofaringea e respiratoria non era nemmeno presa in considerazione. Nei decenni successivi, la possibilità che il RGE non danneggiasse solo la mucosa dell’esofago (esofagite da reflusso), ma potesse infiammare settori più alti quali la bocca, la laringe, la faringe e gli stessi bronchi con conseguente asma, guadagnava sempre maggiori sostenitori. Nel caso dell’asma, questa potrebbe conseguire all’aspirazione diretta di acido nei bronchi con spasmo degli stessi o ad un riflesso esofago-bronchiale scatenato dall’acido pervenuto in esofago in abnorme quantità. Come spesso avviene per le “novità”, il successo di questa possibile  correlazione tra RGE e laringite è  stato prorompente per cui il sospetto di reflusso, che mai sarebbe stato avanzato in precedenza, viene posto oggi dagli otorinolaringoiatri con eccessiva disinvoltura. Meno vistosamente anche per l’asma bronchiale è accaduto lo stesso e nell’ultimo decennio si è riportata la presenza di RGE in una percentuale di asmatici oscillante tra il 30 e l’80%. Il 50% di tali soggetti, tra l’altro, lamenterebbe solo disturbi respiratori e non disturbi da reflusso (caratteristico soprattutto il senso di bruciore/acidità che sale dallo stomaco alla base del collo). L’ipotetica responsabilità del reflusso acido nell’insorgenza dell’asma bronchiale è di interesse tutt’altro che teorico in quanto, se così fosse, per curare molti pazienti asmatici si dovrebbe bloccare la secrezione di acido invece di praticare, o di praticare esclusivamente, cure classiche con antistaminici e/o cortisonici. Questa eventuale correlazione è stata accolta con intuibile favore dalle aziende produttrici di farmaci che bloccano la secrezione acida da parte delle ghiandole gastriche, i cosiddetti “prazoli”, molto più potenti ed efficaci dei “vecchi” H₂-antagonisti (cimetidina, ranitidina, famotidina). Pure questo interesse commerciale ha favorito una serie di studi clinici atti a dimostrare l’efficacia degli antisecretivi nei pazienti asmatici, sia in quelli “con” che in quelli “senza” sintomi da RGE. Da questi studi risulta che l’efficacia dei prazoli è contradditoria nei primi e inesistente nei secondi. In aprile di quest’anno, infatti, l’American Lung Association ha riportato i dati relativi ad un grosso studio multicentrico riguardante 412 asmatici senza sintomi da reflusso, un campione quindi decisamente rappresentativo. Oltre agli antiasmatici tradizionali, metà pazienti ricevevano per 6 mesi una dose elevata di antisecretivo (esomeprazolo 40 mg, 2 volte al giorno), mentre l’altra metà riceveva antiasmatici e un placebo. Da tale indagine non è emersa alcuna differenza tra i due gruppi di trattamento quanto a crisi asmatiche e a parametri indicativi della funzione respiratoria (spirometria). I risultati complessivi, insomma, con buona pace delle aziende farmaceutiche, sconsiglierebbero di sottoporre indiscriminatamente tutti gli asmatici ad esami gastroenterologici  e, ancor più, a terapia con i prazoli. Ciò naturalmente non esclude che in singoli individui il RGE possa davvero avere una concreta responsabilità nell’insorgenza dell’asma ed in questi la terapia troverebbe piena giustificazione.   

Titolo originale. Reflusso gastroesofageo e asma: correlazione causale o casuale?

TENETE D’OCCHO IL FEGATO DEGLI ADOLESCENTI 18 nov 2009

Steatosi epatica significa sostanzialmente accumulo di grasso nel fegato e, nell’adulto, fino a pochi anni orsono veniva comunemente attribuita ad introito alcolico un po’ troppo…generoso, anche se non così robusto come quello degli etilisti cronici.  Di fatto, la epatosteatosi è stata considerata in passato più una pre-patologia non richiedente trattamento alcuno che un’epatopatia. Negli ultimi decenni si è tuttavia dimostrato: 1) che esiste una steatosi epatica non correlata con l’alcool; 2) che essa può interessare anche il 10-40% dei bambini e adolescenti e 3) che essa (anche se per fortuna non necessariamente) può costituire negli adolescenti una causa non trascurabile di futura patologia cronica del fegato e di minore sopravvivenza. Ciononostante, il potenziale evolutivo della steatosi epatica nei bambini è stato fino ad ora poco esplorato anche se segnalazioni aneddotiche di casi di cirrosi epatica in età infantile non mancano in letteratura. Solo mesi fa, i  pediatri della Mayo Clinic hanno riportato le conclusioni di uno studio su 66 bambini/adolescenti  (età media intorno ai 13 anni) affetti da steatosi epatica non alcolica (diagnosi ecografica e spesso anche bioptica), monitorati per ben 20 anni. Il team di Rochester consente di quantificare meglio il peso clinico di questa condizione precedentemente sottovalutata. L’indagine dei pediatri americani (studio prospettico di coorte) precisa che lo spettro della steatosi epatica degli adolescenti è molto ampio: si va da un accumulo di grasso nel fegato esente da sintomi e potenzialmente guaribile, ad una vera epatite alcolica ancora regredibile, ad una fibrosi con possibile evoluzione in cirrosi, danno in questo caso non più regredibile. In alcuni adolescenti si è reso indispensabile persino il trapianto epatico che risulta quasi 15 volte più indicato e necessario che nella popolazione pediatrica generale. I fattori più strettamente correlati con la evoluzione severa si confermano essere il sovrappeso,  l’obesità specie addominale, i valori elevati delle transaminasi e delle gammaGT, e la resistenza insulinica (costituita da una ridotta efficacia ipoglicemizzante di questo ormone). Non sicuro ma plausibile è che ad avere il decorso più drammatico siano i bambini nei quali, oltre alla cirrosi, è presente anche un alterato scambio dei gas a livello polmonare e un’anormale dilatazione dei vasi sanguigni intrapolmonari (condizione nota agli epatologi come  sindrome epatopolmonare). Lo studio dei pediatri della Mayo Clinic ha dei limiti, riconosciuti per altro dagli stessi autori, in primis quello che i bambini (bianchi) studiati sono un sottogruppo ricoverato e quindi con  epatosteatosi di grado più severo. Si può pertanto ipotizzare un decorso meno allarmante nei bambini asintomatici non ricoverati. Ciò non di meno, conviene ribadire ai genitori che l’obesità e la associata steatosi epatica dei bambini non vanno prese sotto gamba. Messaggio questo ripetuto spesso dai nutrizionisti, e tra questi Lucchin e collaboratori del nostro ospedale, che da anni denunciano l’ingravescente fenomeno del sovrappeso anche in età pediatrica di cui l’epatosteatosi non è certo l’unica conseguenza. Meno patatine, meno TV, e  più sport. Terapia fantastica, a basso costo.

Titolo originale. Steatosi epatica negli adolescenti:  genitori avvertiti

L’UNIVERSITA’ E I DIPLOMI IN NATUROPATIA  (17 nov 2009)

Il Dipartimento di Neurologia e Otorinolaringoiatria dell’Università La Sapienza di Roma ha deliberato il 24/3/2009 l’attivazione di un Master (in inglese “diploma accademico”) di Naturopatia aperto a laureati in medicina e non, tra i quali laureati in fisica, laureati in scienze forestali, ingegneri, agronomi, erboristi, diplomati in educazione fisica,  terapisti occupazionali, fisioterapisti, infermieri. I discenti, alla fine del corso, avranno in mano un Diploma di Neuropata che, essendo rilasciato da un’Università, tranquillizzerà l’ingenuo paziente. In realtà, pure soggetti senza preliminare preparazione medica potranno effettuare trattamenti non convenzionali “in corpore vili”. Uno dei referenti del corso è Fabio Ambrosi, non medico, presentato in più di un sito web  come terapista esperto in una serie variegata di trattamenti non convenzionali tra i quali erboristeria, psicologia analitica, magnetoterapia, ayurveda, agopuntura, omeopatia, yoga-terapia e chiropratica. Si legge anche che il terapista è docente  presso la Université Européenne Jean Monnet di  Bruxelles e che  “ha sviluppato la formazione in magnetoterapia quale allievo del dr. Neville S. Bengali, omeopata magnetoterapeuta di Mumbay (Bombay)”. Oltre che questo stupefacente eclettismo colpisce il fatto che l’essere allievo di uno naturopata di Bombay (sic!), venga offerto alla grande platea di internet come una sicura garanzia. Dovrebbe pure sconcertare che lo stesso docente è venditore in rete dei propri preparati erboristici (conflitto di interessi, o no?). E’ come se un dirigente farmaceutico sottolineasse in un’aula universitaria l’utilità del farmaco prodotto dalla sua azienda. Questo “automatismo”(?) cozza in modo palese contro gli scopi della Sapienza che si definisce “un’università pubblica, autonoma e libera, impegnata a contribuire allo sviluppo della società della conoscenza attraverso la ricerca, la formazione di eccellenza e di qualità e la cooperazione internazionale.” Questo fatto è ancor più grave del millantato credito di moltissime fantomatiche università straniere come ad esempio la suddetta Université Européenne Jean Monnet che ha diplomato anche il succitato Ambrosi. In realtà, il relativo titolo accademico ha  così poco valore che quella “Università” autoreferenziale è stata da molti anni sanzionata per il reato di pubblicità ingannevole in quanto (http://osuneu.blogspot.com/search/label/condanna%20pubblicit%3%0%20ingannevole) termini specifici come Università, Accademia e Ateneo possono per disposizioni di legge essere impiegati solo da un università riconosciuta.  Ma come commentare se diplomi simili sono rilasciati da una università statale “vera”? C’è da chiedersi se anche queste iniziative non concorrano, insieme agli scarsi fondi destinati all’università e all’assenza di meritocrazia, al pessimo ranking mondiale delle nostre Università: quella della Sapienza, ad esempio,  occupa solamente la posizione 205. Perugia, altra università dove si tiene quest’anno un corso simile, non compare nemmeno nelle prime 400. Questa sì che è una immagine scoraggiante del Paese.

Titolo originale. Universita’ e diplomi in  naturopatia

OBESITÀ E TABACCO: A CHI I COSTI DELLE CONSEGUENZE?  (4 nov 2009)

E’ sempre maggiore il numero dei Paesi occidentali che si pongono il problema di mettere un freno ad alcune “storture” comportamentali e dietetiche che favoriscono l’insorgenza di gravi patologie, causa a loro volta di un vertiginoso aumento della spesa sanitaria. Il tema è delicato perché se da un lato sembra logico correggere e sanzionare atteggiamenti che minano la salute dei cittadini, dall’altro non è del tutto fuori luogo la preoccupazione di non limitare troppo “ope legis” la libertà individuale. Oggetto di disputa a tale riguardo sono soprattutto due protagonisti: l’obesità e il fumo. Sta sollevando clamore che in alcuni stati USA (tra i più severi l’Indiana e la California) alcuni genitori  ritenuti colpevoli dell’obesità abnorme dei  loro figli  siano stati incriminati e qualcuno persino arrestato (come miss Gray, accusata per i 225 kilogrammi del figlio Alexander!). Il messaggio che l’istituzioni vogliono dare è: se ti ammali perché fai cose che la società ti dice di non fare,  puoi essere sanzionato e inoltre le spese sanitarie è giusto che te le paghi tu. Si tratta di un problema serio non limitato a pochi casi eclatanti, tenuto conto che un sovrappeso, se anche non del grado di Alexander, è registrabile in quasi un adolescente americano su due. A chiamare in causa  una indubbia responsabilità parentale è che l’obesità dei figli è molto più frequente e severa quando obesi sono tutti e due i genitori e minima quando essi sono normopeso. Si tende sempre più a giudicare l’obesità dei figli non semplice negligenza parentale ma vero e proprio “abuso sui minori”, reato non dissimile da quello che i genitori commetterebbero  procurando della droga ai propri ragazzi. Oltre a peggiorare sia la qualità che la quantità di vita, le malattie obesità-correlate incidono fortemente sulla spesa pubblica comportando una serie di cure, esami, ricoveri, assistenza sociale come pure un (presunto) maggiore assenteismo e una (presunta) minore efficienza lavorativa. Naturalmente c’è l’altra campana, quella della libertà individuale, e c’é inoltre la preoccupazione di una intollerabile interferenza dello stato in questioni personalissime e persino la necessità “rovesciata” di una protezione invece che di una condanna degli obesi che non di rado sono pure discriminati e oggetto di mobbing. Fioriscono così negli USA gli studi legali superpagati per difendere i genitori degli obesi da eventuali sanzioni. Questioni simili sono sollevate in  Gran Bretagna e USA relativamente al fumo. E’ successo che pazienti affetti da cancro polmonare non siano stati operati, perché dalla anamnesi risultava che erano fumatori incalliti e, quindi, colpevoli di avere ignorato le pressanti e motivate campagne contro il fumo, con conseguenze astronomiche di spesa (96 miliardi di dollari ogni anno negli Stati Uniti) che anche in questo caso ricadono sull’intera comunità. Di nuovo affiora il dilemma tra libertà e diritti individuali e interesse della collettività. Tuttavia, chi si oppone alla discriminazione sanitaria dei fumatori che ammalano di cancro polmonare, si chiede con quale coerenza uno stato da un lato promuove campagne contro il fumo e, dall’altro, consente contemporaneamente la libera vendita di sigarette o addirittura le produce. Goethe, nel Faust, diceva: ”Una perfetta contraddizione resta misteriosa…”, ma certamente non si riferiva alla voluttà della sigaretta (non… disdegnata pure, in innegabile paradosso, da non pochi medici!).