Prof. Giorgio Dobrilla

INFLUENZA SUINA: PIU’ CONFUSIONE CHE CERTEZZE, MA GIORNALI INCOLPEVOLI

Nello stesso numero di quotidiano o rivista (ma in TV è lo stesso) può capitare che il lettore preoccupato dell’influenza suina trovi informazioni discordanti  se non palesemente in netto contrasto tra loro. Le notizie di casi di morte sospetta per influenza suina si mischiano non di rado con l’annuncio di immediata dimissione dall’ospedale di pazienti nei quali questa virosi è stata accertata. Già in passato si è enfatizzato dai media  anche per altre virosi  un pericolo risultato poi immotivato, senza però che la stessa enfasi venga poi data quando la previsione ha clamorosamente toppato. Sbaglia tuttavia chi attribuisce alla carta stampata la responsabilità di provocare la vigente confusione. I mezzi di informazione non sono infatti bollettini medici e si limitano a riportare per dovere di cronaca opinioni e suggerimenti provenienti da addetti ai lavori, siano essi infettivologi qualificati o politici responsabili della sanità pubblica. Sono spesso questi pareri e non i giornali ad  essere contradditori e motivo più di perplessità che di certezze per i cittadini. Lo scriba non si permette di esprimere un suo parere personale data la sua non competenza specifica per non concorrere lui pure ad una informazione di incerta attendibilità. Non è tuttavia inutile riferire le Linee Guida relative a trattamento e profilassi con farmaci antivirali della influenza suina raccomandate dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), e ciò sia per la (presunta) maggiore attendibilità di questo ente sovranazionale, sia per la serietà con cui  esso precisa nel documento (particolare questo di grande importanza!) se le raccomandazioni sono date solo su base concettuale o suffragate invece da prove più o meno solide. Questa è informazione corretta e cercherò di sintetizzarla per quanto concerne sia il trattamento che la prevenzione con farmaci antivirali (da non confondere con il vaccino specifico).

TRATTAMENTO. 1. L’antivirale oseltamivir (Tamiflu) dovrebbe essere prescritto nei pazienti con decorso grave o progressivamente ingravescente. Il trattamento è suggerito per tutti i pazienti di questo tipo, includenti donne gravide, neonati e bambini anche sotto i 5 anni di età, pazienti over 65 o sofferenti di preesistente patologia respiratoria, cardiaca, epatica, o da diabete e immunodepressione (raccomandazione FORTE, prove MODESTE). 2. l’antivirale zanamivir (Relenza) va prescritto a pazienti di pari severità clinica e/o ad analogo rischio, ma poco sensibili all’oseltamivir o quando l’oseltamivir non è disponibile (raccomandazione FORTE, prove MOLTO MODESTE). 3.gli antivirali non sono necessari in pazienti  con forma influenzale meno grave e/o non a rischio (raccomandazione DEBOLE,  prove MODESTE).  3. in pazienti a rischio, anche in assenza di complicazioni oseltamivir o zanamivir dovrebbero essere somministrati prima possibile dopo i primi sintomi (raccomandazione FORTE, prove MOLTO MODESTE).

PREVENZIONE. 1. La profilassi con oseltamivir o zanamivir va attuata se il rischio di contagio è alto o anche quando è basso, ma le complicazioni sono probabili, e ciò sia persone singole o in gruppi, quali ad esempio gli operatori sanitari (raccomandazione TIEPIDA, prove di SCADENTE QUALITA’). 2.Non è necessaria la profilassi con antivirali né in individui a rischio, né in operatori sanitari se la probabilità di complicazioni è bassa (raccomandazione TIEPIDA, prove di SCADENTE QUALITA’).

Si evince facilmente da quanto precede che le prove della reale efficacia delle raccomandazioni pur formulate sia per la terapia che per la prevenzione con antivirali  sono ritenute dalla OMS “scadenti” o “molto scadenti”. Il che significa che ci si muove più secondo il principio di precauzione che sulla base di dati oggettivi provenienti da dati epidemiologici o da sperimentazioni cliniche prospettiche. Inoltre, è evidente il peso della soggettività di chi dovrà giudicare la gravità della influenza e il rischio di complicazioni. E’ anche chiaro che il timore dell’opinione pubblica influisce in qualche modo sulle raccomandazioni OMS e che Big Pharma non è affatto… dispiaciuta di questo timore pur oggettivamente giustificato.

VACCINAZIONE.

 Per quanto attiene alla vaccinazione, quella per la “normale” influenza stagionale dovrebbe partire secondo il sottosegretario Fazio dal 5 ottobre con le stesse modalità di ogni anno, inclusa la distribuzione  gratuita per i pazienti a rischio (sostanzialmente bambini dopo i 5anni, soggetti over 65 e pazienti affetti da patologia cronica e invalidante. La vaccinazione specifica anti-influenza suina dovrà invece addizionarsi a quella abituale qualche settimana dopo, condizionata in parte dalla  disponibilità del vaccino che si sta approntando e solo nei soggetti a rischio già ricordati per i farmaci antivirali. La vaccinazione sarà effettuata solo in ambienti istituzionali e il cittadino non potrà acquistare il vaccino in farmacia. A oggi (24 settembre) sembra che il medico di medicina generale non abbia ancora ricevuto informazioni precise sulle date. L’unica cosa che “sembra” certa è che l’influenza suina avrebbe alcune caratteristiche peculiari riassunte recentemente da un grosso esperto, il Dr. Neil O. Fishman dell’Università di Pennsylvania: colpirebbe in prevalenza soggetti più giovani (più facile in essi la non precedente vaccinazione, la vita in gruppi e, quindi, il potenziale contagio), sarebbe più minacciosa per i bambini piccoli specie se defedati o affetti da danno cerebrale o da malattie neuromuscolari, sarebbero più frequenti i dolori addominali e/o toracici, la vertigine e la confusione mentale. Quanto ai casi di mortalità da visus AH1N1, bisogna non dimenticare che si muore anche di influenza “normale” e domandarsi pure perché questi decessi allarmino stranamente molto meno e fanno molto meno notizia (20 % di decessi negli USA tra i 200.000  ricoverati ogni anno per influenza abituale). Lavarsi bene le mani, evitare ambienti densamente popolati, specie se vi sono stati casi di influenza, e altri consigli del medico di famiglia sono in ogni modo precauzioni importanti (e poco costose) cui attenersi. L’allarme, invece , e il panico immotivato non hanno mai aiutato nessuno.

FINALMENTE LA BIBLIOTECA MEDICA VIRTUALE (22 sett 2009)

Non sempre sono convinto delle iniziative del nostro Assessorato della Salute e soprattutto quando, nell’avviare iniziative che riguardano la pratica medica, si mostra sensibile a recepire opinioni disparate, tranne quelle dei medici e dell’Ordine che li rappresenta. Il dissenso non ha nulla di preconcetto e non esclude che lo stesso assessorato sia altre volte promotore di iniziative valide e del tutto condivisibili. Una di queste è la Biblioteca Medica Virtuale (BMV), la cui realizzazione è nata dalla considerazione che l’aggiornamento post-laurea è una “conditio sine qua non” della preparazione professionale dei medici i quali, solo se aggiornati, sapranno praticare una medicina corretta e confacente con gli interessi della comunità. Numerose verifiche negli Stati Uniti dimostrano inequivocabilmente che l’aggiornamento è più importante dell’esperienza (ovviamente benemerita) e che i giovani dottori, se aggiornati, affrontano i problemi incontrati nella attività quotidiana meglio dei colleghi laureatisi molti anni prima, ma fermi alle vecchie nozioni. Una delle fonti più proficue di aggiornamento sono le riviste scientifiche, le banche dati e i pochi siti in rete indipendenti e attendibili . Sfruttare queste possibilità non è però facile. Il web è un contenitore ricco più di spazzatura che di nozioni valide e le riviste di settore sono troppe (circa le 30.000 ogni anno). Anche selezionando le più attendibili il medico incontra due ostacoli principali: trovare il tempo per consultarle in modo esauriente (senza limitarsi solo al riassunto!) e il costo di abbonamento che specie per le migliori risulta tutt’altro che trascurabile. E’ in questo contesto che si colloca la BMV  già operativa da parecchi anni per iniziativa dell’assessorato che, facendosi carico delle spese relative, permette così a medici, paramedici e amministrativi del settore sanitario di consultare gratuitamente le riviste e le banche dati più importanti. Al cittadino può forse sfuggire la rilevanza di questa opportunità per quanto attiene concretamente alla salute, ma la positiva ricaduta di tale “facility” sulla pratica medica e sull’assistenza del paziente va invece sottolineata con forza ed elogiata. Attraverso il portale l’interessato può accedere a centinaia di pubblicazioni e specifici database relativi a tutte le discipline specialistiche. L’utilità della BMV non è dunque “teorica” ma si traduce in un concreto aiuto per il medico “al letto del malato”. Sarebbe stato un vero peccato se di questo servizio potessero usufruire solo gli operatori sanitari ospedalieri e infatti è previsto che anche il medico di medicina generale o che opera comunque al di fuori dei comprensori, facendo motivata richiesta, possa ottenere la via d’accesso alla BMV. Il consenso e l’apprezzamento dei medici che vogliono aggiornarsi non è mancato e la BMV risulta intensamente consultata ogni giorno. Anche altre regioni hanno realizzato progetti simili, ma la BMV della nostra provincia è probabilmente la più avanzata, consentendo pure una migliore valutazione qualitativa delle fonti di informazione a chi la consulta. Altro fiore all’occhiello della BMV, e quindi dell’assessorato, è l’impegno a valorizzare la Evidence Based Medicine (EBM), o medicina basata sulle prove, cui non si può che plaudere. Contradditorio sembra allora, mi si consenta, che non poca attenzione sia data anche alla non-EBM, cioè alle medicine “non” basate sulle prove. Rubando un versetto al grande Dante (Inferno, XXVII) verrebbe spontaneo constatare che si tratta di una “contraddizion che nol consente”.

Titolo originale. Biblioteca medica virtuale: plauso all’assessorato.

HELICOBACTER: NEMICO  O PROTETTORE? (15 settembre 2009)

C’è l’attendibile ipotesi che il batterio Helicobacter sia comparso quando i mammiferi si sono evoluti dai rettili, circa 150 milioni di anni fa e che abbia poi assunto caratteristiche specifiche a seconda della specie che lo ospita: quello che a partire dall’era paleolitica si è adattato nello stomaco dell’uomo è appunto l’Helicobacter pylori (HP). Giustamente, la gente è poco interessata a questi studi filogenetici e si preoccupa piuttosto dei danni che l’HP può provocare nello stomaco di oggi. E ora sappiamo che, con maggiore o minore aggressività a seconda del ceppo di HP, questo batterio può causare gastrite cronica, ulcera gastrica e/o duodenale. L’HP è pure considerato dalla “International Agency for Cancer” uno dei fattori concorrenti al cancro dello stomaco, evento per altro raro e registrabile solo quando l’infezione persiste da una trentina d’anni e si associa ad altri concomitanti fattori di rischio. Anche un altro raro tumore, il linfoma gastrico (maltoma), lo si considera correlato alla infezione da HP. Tuttavia, va rimarcato che solo una minoranza assai esigua delle persone che albergano nel loro stomaco l’HP andrà incontro a questa patologia che comunque è multifattoriale. Un elemento sottovalutato all’inizio è che, esistendo da secoli, l’HP ha condizionato in qualche modo pure la reattività immunitaria dell’uomo e che pertanto la sua scomparsa grazie alla terapia eradicante potrebbe avere conseguenze positive per un settore (le alte vie digestive), ma negative per altri apparati. In effetti, sembra emergere con evidenza sempre maggiore una relazione “inversa” tra la presenza del ceppo più aggressivo di HP (cosiddetto cagA-positivo) e asma infantile, rinite allergica e tendenza a sviluppare reazioni localizzate allergo-anafilattiche (atopia) causate da contatto o inalazione di  sostanze allergizzanti. In altre parole, bambini che sono privi di questo batterio nel proprio stomaco sarebbero più portati durante la crescita a sviluppare questo tipo di patologia e, in particolare, l’asma bronchiale. Queste riflessioni epidemiologiche e patogenetiche ancora ipotetiche, vengono ritenute plausibili da un gruppo internazionale di grandi esperti, Martin Blaser e collaboratori della New York University, i quali in un articolo pubblicato da poco sul giornale dei gastroenterologi inglesi, concludono dicendo: “E’ possibile che per molti individui l’HP sia benefico nei soggetti di età pediatrica e dannoso negli adulti”. Blaser e collaboratori, pur invitando a doverose prudenze interpretative, aggiungono ancora altre provocazioni, chiedendosi per esempio se in futuro, in base a ulteriori caratterizzazioni genetiche, non potrebbe succedere che si ritenga persino utile infettare deliberatamente dei bambini con HP per ottimizzare la loro salute nel lungo termine. Oltre che protettivo sull’asma l’HP, sarebbe infatti in grado di  ridurre anche il rischio di reflusso gastro-esofageo, di cancro dell’esofago, di obesità e di diabete. Il lettore resterà sconcertato di fronte a tale ipotesi provocatoria, ma la veda come conferma del fatto che in medicina (quale che essa sia!) non c’è nulla di facile e di immutabile e che nuove scoperte possono quasi sempre imporre di correggere momentanee verità.

Titolo originale. Helicobacter pylori: nemico o protettore?

LA DIFFERENZA TRA MORTE CELLULARE E MORTE DEL CORPO (agosto-settembre 2009)

“Di sicuro c’è solo la morte” recita una sentenza lapidaria ovvia e condivisa. Meno ovvia è invece la nozione che il nostro corpo non muore “tutto in una volta” e si ignora in genere che nell’arco della vita le cellule dei nostri tessuti (con l’eccezione parziale delle cellule nervose e del muscolo cardiaco) muoiono e rinascono moltissime volte senza che ciò comporti conseguenze negative per l’organismo. Anzi, è proprio questo incessante morire e rinascere delle cellule che contribuisce al loro numero costante in tessuti e organi necessario per la nostra stabilità (omeostasi). Tra i moltissimi esempi che si possono fare c’è quello dei globuli rossi del nostro sangue che vivono circa 120 giorni, mentre la vita dei globuli bianchi è di qualche giorno: ciononostante, il numero dei globuli rossi e bianchi, che si conteggia con il ben noto emocromo, resta costante. Questa morte cellulare fisiologica e programmata, chiamata in gergo scientifico “apoptosi”, è stata pure paragonata ad un suicidio cellulare geneticamente determinato a vantaggio prima  dello sviluppo e, dopo, della stabilità dell’organismo adulto. Che negli organi il numero di cellule che li costituiscono sia mantenuto entro certi limiti piuttosto costante lo si deve dunque ad un rapporto equilibrato tra le cellule che nascono (proliferazione) e quelle che “si sono suicidate” e sono tante: ogni giorno vanno infatti incontro ad apoptosi, e necessitano pertanto di essere sostituite, molto più di 50 miliardi per cui si calcola che in un anno il peso delle cellule perdute e rinnovate corrisponda pressappoco a quello dell’intero organismo. Un fenomeno così delicato e di tali dimensioni rivela di per sé la sua rilevanza biologica e lascia già intuire che un alterato bilancio tra proliferazione e apoptosi non potrà essere scevro di conseguenze. Insomma, come in un qualsiasi ente, anche in biologia entrate e perdite devono corrispondere perché l’economia (in questo caso dell’organismo) sia ottimale e non si vada incontro a guai seri. Infatti, quando l’apoptosi è deficitaria, cioè quando le cellule che dovrebbero sacrificarsi e scomparire “per il bene comune” non lo fanno, è favorito lo sviluppo tumorale specie in tumori metastatizzanti. Al contrario, quando l’apoptosi è eccessiva e non compensata da un rinnovo cellulare adeguato, avremo perdita di sostanza e di relativa funzione, fenomeno presente in certe malattie degenerative, quali ad esempio il Parkinson, l’ Alzheimer, la sclerosi laterale amiotrofica, l’anemia aplastica, l’infarto miocardico, l’ictus. Naturalmente l’apoptosi avviene per gradi, cioè a dire le cellule che stanno morendo si modificano progressivamente nella forma, perdono a poco a poco le loro funzioni fino a diventare quasi un corpo estraneo. Rimanessero così, rappresenterebbero uno stimolo infiammatorio per il tessuto dove si trovano. Tuttavia, questa  reazione infiammatoria non viene sollecitata dalle cellule apoptosiche perché la cellula morente  lancia dei precisi segnali biochimici e morfologici che invitano altri elementi cellulari deputati alla pulizia (macrofagi) ad eliminarle. L’apoptosi è dunque un fenomeno fisiologico che favorisce sviluppo, vita e salute e non  va assolutamente confusa con la “necrosi”, che è una morte “accidentale” di cellule conseguente a danno fisico, chimico o biologico (virus,  batteri, tossine) seguita da reazione infiammatoria.

Titolo originale. Morte del corpo e morte cellulare: non sono la stessa cosa

CURARE I SANI: OBIETTIVO STUZZICANTE (agosto 2009)

In un celebre aforisma Jules Romain dice che “Ogni sano è un malato che non sa di esserlo”. Utilizzando il concetto di Umberto Eco secondo il quale gli aforismi possono essere rovesciati (“aforismi cancrizzabili”),  io ho fatto presente in altra occasione che non di rado “I malati sono sani che non sanno di esserlo”. Questa mia versione provocatoria, riguardante ovviamente i cosiddetti malati immaginari, è invece presa molto sul serio da chi nelle aziende farmaceutiche ritiene lecito incentivare al massimo i profitti producendo farmaci non necessari (e talora dannosi) per gli individui… sani.  Lo ha ammesso senza alcun imbarazzo Henry Gadsen,  a capo trent’anni fa di una grande industria mondiale (Merck), in un “outing” riportato dalla rivista “Fortune”. Nell’intervista Gadsen confessava candidamente che per lui limitare il mercato dei farmaci ai soli malati era davvero…”assurdo” (sic!). I medicinali dovevano, secondo la sua logica, essere visti come ogni altro prodotto di consumo, come l’acqua minerale o la gomma da masticare, qualcosa insomma che possa interessare tutti e, soprattutto, che possa venire acquistata dai sani, ben più numerosi dei malati. Questa filosofia ha molti proseliti tra gli “uomini d’affari” e pertanto non dovrebbe destar meraviglia che pure la commercializzazione della salute sia all’attenzione delle aziende produttrici di farmaci, convenzionali o “alternativi”. Realizzare questo progetto di curare chi non ne ha bisogno non è del resto (ahinoi!) molto complicato. Basta per esempio trasformare i fattori di rischio in malattie: così la prevenzione delle malattie (obiettivo di indiscutibile valore) diventerà prevenzione dei fattori di rischio con seguente immediato ampliamento dei possibili interessati. Un secondo espediente sarà quello di abbassare in modo apparentemente motivato i valori considerabili “normali” di un parametro: se, ad esempio, il valore massimo del colesterolo plasmatico lo riducessimo da 200 a 150 ciò comporterebbe un immediato aumento di soggetti  del tutto sani che, trovandosi nei referti di laboratorio il fatidico “asterisco” per valori superiori a 150 mg%, riterranno necessario farsi curare. Un terzo espediente sarà quello di abbassare anche l’età considerata ottimale per l’inizio di una prevenzione: restando sui  farmaci che notoriamente abbassano il livello del colesterolo nel nostro sangue (le cosiddette “statine”), la prescrizione in età infantile è stata già ventilata da qualcuno. A sostegno di queste prevenzioni non necessarie  e non prive di rischi si porteranno studi clinici di ricercatori talora in buona fede ma più spesso compiacenti, oppure articoli di riviste che non vanno tanto per il sottile o persino riviste dal titolo prestigioso ma…inesistenti, cioè del tutto inventate, sulle quali mi sono precedentemente soffermato. Talora i benefici di un composto sono dimostrabili solo a prezzo di studi molto ampi o di studi su casistiche poco ampie ma valutati nel loro insieme (meta-analisi), proprio perché altrimenti i vantaggi del farmaco non emergerebbero. Infatti, quando l’efficacia di un medicinale in prevenzione o in terapia è marcata, non sono necessari numeri molto alti di soggetti per documentarla. Si tratta di studi costosi che esigono un rientro, eppure il marketing sponsorizza volentieri queste ricerche dimostranti vantaggi anche modesti del proprio prodotto, perché sa bene che la maggioranza delle persone è portata più ad aderire ad una “policy” di prevenzione che prevede l’assunzione di un farmaco piuttosto che a correggere eventuali errori comportamentali (fumo, poco movimento) o dietetici (eccesso calorico, sovrappeso). Peccato, perché il buon senso oltre ad essere efficace…costa anche poco!