Prof. Giorgio Dobrilla

TUMORI: UMANITA’, NON SOLO FARMACI (26/5/09)

La comunicazione tra medico e paziente è importante motivo di conforto per i pazienti con malattie croniche, e specie per quelli affetti da tumore maligno, anche quando la terapia deve ormai limitarsi al controllo compassionevole della depressione e del dolore. La comunicazione è frutto non solo di  parole, ma anche di gesti, di atmosfera, di partecipazione, di intesa. La qualità che contrassegna ciò che resta da vivere non di rado è più importante della “quantità”. Questo aspetto è presente individualmente in molti oncologi, ma riuscire a convertire la sensibilità individuale in una policy di gruppo rappresenterebbe un significativo salto di qualità, quale che sia la modalità con cui si pensa di integrare il conforto e l’assistenza verbali. L’idea di utilizzare vantaggiosamente il “linguaggio” della musica per rapportarsi meglio con i malati di tumore è nata in GianAndrea Lodovici , musicofilo e ben noto critico e produttore musicale, deceduto per cancro all’età di 47 anni all’ospedale di Carrara. Sua l’iniziativa di convincere  musicisti di alto prestigio a tenere gratuitamente dei concerti nei diversi reparti di oncologia. L’idea ha subito trovato l’entusiastica adesione del primario oncologo di Carrara, Maurizio Cantore, e di quello dell’Oncologia di Bolzano, Claudio Graiff, già uniti da amicizia e collaborazione. Le buone intenzioni però non bastano. Bisognava intanto individuare e poi contattare (impresa non facile!) musicisti di alto spessore che, oltre ad essere bravi e noti, “sentissero” il valore morale di iniziative di questo genere e fossero pure disposti a concorrervi gratuitamente. Poi bisognava gestire tecnicamente il progetto, procurando tra l’altro anche la strumentazione adatta: sarebbe stato impensabile, per esempio, coinvolgere un grande pianista mettendogli a disposizione una pianola. Audaces fortuna iuvat: il dr. Roberto Frucht, dell’omonima ditta milanese di fabbricazione e commercializzazione di pianoforti, venuto a conoscenza dell’iniziativa, ha messo gratuitamente a disposizione dell’oncologia di Bolzano un pianoforte a coda di gran qualità, garantendone anche il trasporto. Carrara,invece, è stata aiutata ad acquistare un pregiato pianoforte Bechstein del 1930. Tuttavia, l’efficacia di concerti con questa finalità ha un senso se i concerti, o altro tipo di manifestazioni “patient-oriented”, non avverranno una tantum ma diventeranno un appuntamento fisso. L’oncologia di Bolzano ne ha già organizzati due: il primo, il 10 maggio con la partecipazione del pianista Massimiliano Ferrati (musiche di Heydn, Beethoven,  Mendelssohn e Chopin), ed il secondo il 19 maggio con al piano Roberto Posseda (musiche di Schuman e Mendelssohn). Il terzo concerto all’oncologia di Bolzano si terrà il prossimo 10 giugno. Ufficialmente, il “Manifesto dei donatori di musica” relativo a questo progetto sarà presentato a Milano da Graiff al prossimo congresso nazionale di oncologia al fine di coinvolgere l’intera categoria. A una mia domanda sul tema, Graiff mi conferma: ”La musica, ma ovviamente anche altre manifestazioni artistiche, può essere uno strumento che favorisce l’interazione medico-paziente neoplastico, se anche non potrà né dovrà ovviamente mai essere il momento iniziale di una proficua relazione. Se però la condivisione e la simpatia già esistono, pure una comunicazione fatta di non-parole può potenziare la cosiddetta <alleanza terapeutica> e rendere più agevole la gestione dell’angoscia che accompagna la malattia, specie nelle sue fasi più avanzate.” Questo approccio non convenzionale, realizzato da oncologi preparati e consapevoli, è uno straordinario esempio di  “good clinical practice”, di buona medicina.

Titolo originale. Tumori: umanita’, non solo farmaci.

ACIDO URICO TRA VECCHIO E NUOVO (19/5/09)

Mia nonna Mery parlava di “acidi urici”, ma in realtà l’acido urico è uno solo ed è comunemente collegato alla gotta. Tuttavia, un recente numero del New England Journal of Medicine segnala che a partire dagli anni ’50 molti studi clinici assegnano all’acido urico un ruolo di cofattore nell’insorgenza di malattie ben diverse dalla gotta, quali ipertensione, coronaropatie, angiosclerosi cerebrale, sindrome metabolica e insufficienza renale. Per quanto attiene all’aumento della pressione arteriosa, l’acido urico risulterebbe essere soprattutto un rilevante fattore predittivo del suo progredire. Prova indiretta sarebbe il fatto che l’iperuricemia è riscontrabile in media nel 40% degli ipertesi e nel 90% degli ipertesi adolescenti con malattia al suo esordio. Inoltre, abbassando la uricemia  negli adolescenti ipertesi con l’allopurinolo si ottiene una riduzione della pressione. Dati dunque di sicuro interesse, benché vada ribadito con forza che “associazione” non è necessariamente sinonimo di “relazione causale”. Lo stesso vale pure per la associazione tra iperuricemia e sindrome metabolica, costituita in primis da obesità (soprattutto viscerale), diabete mellito e aumento dei grassi nel sangue. Per ciò che concerne la componente obesità, che associazione potesse in questo caso significare correlazione è stato inizialmente suggerito da studi sperimentali dimostranti la regressione di questa sindrome negli animali in cui veniva ridotta l’uricemia. E’ possibile che l’acido urico in eccesso svolga un effetto diretto sulle cellule adipose con conseguente abnorme produzione e accumulo di grasso. Inoltre, studi non nell’animale ma clinici indicano che l’acido urico in eccesso, probabilmente alterando la funzione delle cellule che tappezzano arterie, vene e linfatici, può danneggiare vasi come carotidi, coronarie, rami arteriosi cerebrali. Questo rischio sembra soprattutto evidente in soggetti di sesso femminile e specie se già a rischio di cardiopatia per altri fattori. E’ significativo al riguardo che due grossi studi, uno sull’ipertensione e uno sulle coronaropatie, abbiano dimostrato benefici clinici di un ipotensivo, il losartan, e di un farmaco  anticolesterolo, l’atorvastin, i quali oltre che esercitare il loro effetto principale sono risultati pure efficaci nell’abbassare la uricemia. Resta infine da segnalare la possibile azione lesiva dell’acido urico sui reni indipendentemente dalla formazione di calcoli uratici nelle vie urinarie (evento osservabile anche nella gotta).  Infatti, anche in assenza di una precipitazione di urato nel rene e nelle vie urinarie, l’iperuricemia può provocare alterazione delle piccole arterie intrarenali (preglomerulari), microperdite urinarie di albumina e, specie in soggetti con concomitante diabete, deficit di filtrazione. E’ inoltre dimostrato che il trattamento dell’iperuricemia anche asintomatica (cioè in assenza di attacchi di gotta) migliora la funzione renale e che, al contrario, la sospensione del trattamento la peggiora. Nonostante questo ruolo patogeno più ampio specie in area cardiovascolare non sia confermato da tutti gli studi, e tra questi quello ben noto del Framingham Heart Study Group, è meglio che i soggetti con uricemia maggiore di 8-9 mg%, gottosi o no, cerchino di ridurre la concentrazione ematica di questo acido. Non possono che trarne vantaggio da tutti i punti di vista.

Titolo originale. Acido urico tra vecchio e nuovo.

 I  CITTADINI E LA SANITA’ PERCEPITA (12/5/099)

Nonostante i progressi incessanti della medicina, i pazienti sono spesso insoddisfatti per tutta una serie di motivi. Di tale aspetto si occupa il “Rapporto PIT salute 2008”, presentato pochi giorni fa a Roma in sede ministeriale a cura di Cittadinanzaattiva e del Tribunale dei diritti del malato, movimenti di partecipazione civica finalizzati a tutelare i diritti dei cittadini specie in ambito sanitario. Molti dei 25.000 cittadini sotto esame  si lamentano di essere oggetto di scarso rispetto come persone, di poca considerazione come pazienti, di non venir ascoltati con attenzione,  di non venire informati adeguatamente circa il percorso da intraprendere. Due sono per il Pit salute  le conseguenze di tali carenze: l’aumentato rischio di contenziosi  e la crescente sfiducia nelle figure professionali (chi scrive ci aggiunge pure la maggiore propensione  verso cure alternative erroneamente percepite come ”intrinsecamente” più umane). Di scarsa “umanizzazione” vengono accusati per primi i pediatri (dal 31% del campione), seguiti da medici di medicina generale (25%), riabilitatori intra moenia (21%), assistenti residenziali (20%), strutture riabilitative (18%), ricoveri  (10%). Di (presunta) malpractice, invece, vengono incolpati ortopedici (17% del campione), oncologi (13%), ginecologi (7%), chirurghi generali, oculisti e odontoiatri (5%) e medici del Pronto Soccorso (2%). Dal Rapporto affiorano inoltre trattamenti e diagnosi errati (per l’88% in strutture pubbliche) nel 50% e, rispettivamente, nel 26 dei casi %. Più della metà dei cittadini vittime di questi errori si limita a segnalare l’errore, il 26% lamenta un rapporto medico-paziente insoddisfacente, il 21 % segnala cure complessivamente poco umane e il 28% decide di avviare azioni medico-legali. Sempre dal  Pit salute risulta pure pesante per il cittadino il ritardo burocratico del riconoscimento d’invalidità (segnalato dal 40%), in primo luogo nei malati di tumore e in quelli disabili, o in anziani e/o in pazienti con malattie croniche degenerative. Le stesse procedure di reversibilità (cioè di trattamento di pensione ai superstiti) sono considerate complicate e lente dal 20% del campione, grave carenza questa perché su persone già penalizzate da malattie e  invalidità (in ascesa) incontrano inefficienze burocratiche più che provvedimenti tempestivi di supporto del famigliare che per anni ha magari “collaborato” con la sanità pubblica, colmandole non di rado le insufficienze. Si sentono infine “lasciate sole” le famiglie (28%) che hanno in casa congiunti con patologia mentale. Nonostante le “percezioni” dei cittadini oggetto del rapporto debbano essere verificate nella loro oggettiva concretezza,  è innegabile che dal Pit salute 2008 la cosiddetta classe medica ne esce dunque piuttosto malconcia. Tuttavia, come già ho ribadito in questa rubrica, molte volte gli errori sono “di sistema” e le responsabilità del disagio non vanno pertanto scaricate unicamente sui medici. Inoltre, chi si lamenta, sottovaluta il fatto che molti colleghi lavorano in condizioni spesso non ottimali, in sotto organico e pressati da problemi burocratici, con inevitabili ma incolpevoli ripercussioni sull’utenza. Chi, medico o no, è insoddisfatto e magari preoccupato del suo destino (i precari, in primis) è difficile che dia il meglio di sé nel suo lavoro. In una società superficiale che ha smarrito il senso dell’interesse collettivo, e più facile che ciascuno pensi prevalentemente ai fatti propri. Anche in sanità.

Titolo originale. Cittadini e sanita’ percepita.

IL GINSENG? DOCUMENTATI SOLO I RISCHI (5/5/09)

I fitofarmaci sono sostanze derivate dalle piante che non devono essere confusi con i rimedi omeopatici ricavati da una tintura madre di natura vegetale. Infatti, gli omeopatici, oltre la dodicesima diluizione centesimale (più comunemente usata) non contengono più neanche una molecola del fitocomposto presente nella tintura madre. Il rapporto benefici-rischi dei fitopreparati dovrebbe essere pertanto stabilito con molta attenzione (ciò che non avviene) attraverso studi controllati contro placebo per poter stabilire sia l’efficacia che la tossicità di un fitofarmaco. Di questo si è occupato un recente numero del ministeriale “Bollettino d’Informazione sui Farmaci” (BIF) dedicato al ginseng, una delle radici più vendute. Le virtù millantate per il ginseng, si contrassegnano oltre che per la loro eterogeneità pure per un’intrinseca contradditorietà: l’effetto della radice sarebbe infatti sedativo, ipnotico, antidepressivo, ma anche stimolante la concentrazione, immunomodulatore, metabolico, antitumorale e afrodisiaco. Le piante commercialmente utilizzate sono almeno tre: il “panax ginseng” (cinese), il “panax quinquefolium” (americano) e quello siberiano (meno costoso del panax). Sembrerà incredibile ma, a seconda che si tratti di decotto, infuso, polvere, capsule o compresse, la concentrazione delle sostanze attive (ginsenosidi e eluterosidi) nei preparati commerciali può variare dalle 15 alle 200 volte. In uno studio su  23 preparati commerciali di ginseng si è documentata non solo questa vistosa variabilità di concentrazione del principio attivo panaxoside,  ma persino la sua totale assenza in ben 7 di essi! Il BIF segnala inoltre la marcata discrepanza (persino del 30%!) tra la concentrazione del panaxoside indicata sull’etichetta esterna e quella realmente presente. Non è invece in discussione che, grazie alle sostanze attive che contiene, il ginseng possa esercitare degli effetti farmacologici. Ad  esempio, può provocare un abbassamento della glicemia, effetto positivo nei pazienti iperglicemici, ma anche rischio di ipoglicemia nei diabetici a causa del sinergismo tra ginseng e insulina o ipoglicemizzanti orali. Alcuni benefici del panax sono riportati in esperienze aneddotiche, ma- è sempre il BIF che segnala- “una revisione sistematica di ben 16 studi randomizzati controllati in doppio cieco contro placebo e condotti utilizzando vari tipi di ginseng in differenti condizioni cliniche…non ha fornito evidenze in favore dell’uso di ginseng in nessuna delle situazioni considerate”. A fronte di questa mancanza di prove d’efficacia c’è invece documentazione di effetti collaterali del ginseng. Alcuni sono rari, come insonnia, diarrea, sanguinamento vaginale, dolore al seno, emicrania, episodi schizofrenici, ma altri risultano tutt’altro che infrequenti, legati alla possibile interazione con farmaci tradizionali, in primo luogo con l’anticoagulante coumadin. Tale interazione si spiega con il fatto che il ginseng stimola l’attività del sistema enzimatico che degrada questo anticoagulante. E’ in effetti provato che l’assunzione di ginseng per 1 o 2 settimane può essere sufficiente a causare una riduzione significativa dell’effetto anticoagulante del coumadin. A peggiorare le cose è che il paziente in trattamento con tale anticoagulante, per dimenticanza o reticenza, non riferisce al medico di prendere un “ricostituente” esotico  come il ginseng,  per cui il curante non lo informa circa il rischio di possibili eventi trombotici. Le conclusioni del BIF sono lapidarie: mentre le evidenze di efficacia del ginseng sono molto fragili, il rischio di interazioni specie con ipoglicemizzanti e con coumadin è concreto e ben documentato.

Titolo originale. Ginseng: documentati solo i rischi.

PROSTATA: PSA SI’, MA ATTENTI AL “CUT-OFF”…(29/4/09)

Poniamo di stabilire arbitrariamente che 1 metro e settanta di altezza sia la soglia per giudicare “alti” quelli che la superano o “bassi” quelli che stanno sotto. E’ chiaro che  aumentando il limite prestabilito da 1,70 a 1,80, la percentuale dei bassi aumenterà e quella degli alti diminuirà nonostante la popolazione sia rimasta sempre la stessa. L’opposto si registrerà se il limite di 1,70 lo abbassiamo. Questa soglia arbitraria, quando riguarda un test di laboratorio, si chiama in gergo “cut-off” e risulta di grande importanza clinica. Un esempio molto dimostrativo è il cut-off del PSA, antigene che, al contrario di quanto comunemente si crede, non è specifico per il cancro prostatico, ma solo per la ghiandola prostatica, ragione per  cui  può risultare aumentato anche in caso di patologia non tumorale (ipertrofia prostatica, prostatite, traumi). Il cut-off del PSA fissato internazionalmente è di 4 nanogrammi per i millilitro (ng/ml) e dai non addetti si ritiene comunemente ma erroneamente che i valori sotto a tale soglia escludano il cancro prostatico, mentre quelli al di sopra sono considerati sospetti fino a 10 ng/ml e sicuramente diagnostici per valori sopra i 10 ng/ml. Memori dell’esempio sulla statura bisogna tuttavia riflettere su quanto è determinante il cut-off prescelto, perché proprio da esso dipenderà sia la percentuale dei falsi negativi (soggetti con cancro e PSA normale) che quella dei falsi positivi (soggetti con PSA elevato, ma esenti da cancro). La percentuale di valori di PSA superiori a 4 ng/ml nei soggetti con cancro definisce la “sensibilità” del test, mentre la percentuale di valori  normali di PSA nei soggetti sani costituisce la “specificità” del test.  Ebbene, per il convenzionale cut-off di 4 ng/ml, la sensibilità del PSA è del il 25% e la specificità del  94%, il che significa che l’80 % dei pazienti con cancro potranno avere un PSA nei limiti e che solo 6 sani saranno ingiustamente sospettati di avere il tumore. Sembrerebbe razionale abbassare allora la soglia per aumentare la possibilità di ripescare i pazienti tumorali “scappati” ad un cut-off di 4ng/ml. Purtroppo, questo miglioramento della sensibilità comporterebbe un significativo peggioramento della specificità. Ad esempio, portando a 1ng/ml invece che a 4ng/ml il cut-off del PSA formuleremmo diagnosi corretta di cancro in quasi  l’85% dei pazienti, ma porremmo diagnosi di cancro in più del 60 % dei soggetti sani che il cancro non ce l’hanno. Questo secondo errore determina delle conseguenze assai pesanti, perché costringe un  paziente sano a esami ripetuti, a numerose biopsie e ad altri accertamenti del tutto immotivati e causa sicura di sofferenza fisica e psicologica. Insomma, migliorare la sensibilità di un test grazie ad un abbassamento del cut-off significa aumentare la precisione diagnostica nei malati ma anche aumentare il rischio di diagnosi sbagliate di cancro nei sani. La decisione sul da farsi in un soggetto con PSA elevato deve quindi essere guidata dalla esperienza dello specialista (che quantificherà pure l’entità dell’aumento) e non dalla emotività del paziente. Speriamo che i dati incoraggianti specie nell’animale su nuovi marcatori o mediatori (EPCA-2.22, PCA3, sarcosina) più specifici del PSA, in grado persino di stabilire la aggressività evolutiva del tumore, vedano riconfermata l’utilità anche nell’uomo. Un progresso che sarebbe non da poco, dato che alcuni cancri della prostata possono rimanere localizzati per anni senza metastatizzare.

Titolo originale. Prostata: PSA si’, ma attenti al “cut-off”…