Prof. Giorgio Dobrilla

VACCINAZIONE ANTI HPV:  ANCHE  NEI MASCHIETTI? (18/2 2009)

Ogni anno negli stati Uniti si registrano 11.000 nuovi casi di cancro del collo (cervice) dell’utero e 4.000 decessi ad esso correlati. In Europa più di 30.000 donne ammalano e circa la metà muoiono ogni anno di questo tumore, ed in Italia si hanno di  più di  3000 pazienti e una mortalità di più di 1000 casi  per anno. Il cancro della cervice uterina, al secondo posto con quello del retto dopo il cancro della mammella, sembra essere potenzialmente prevenibile in quanto è causato da un virus, quello del papilloma umano (HPV in sigla inglese). Di questo virus, trasmesso attraverso rapporti sessuali vaginali od anali con partner infetti, esistono più di un centinaio di varianti che in maggioranza danno solo lesioni transitorie mentre altre, come i ceppi 6 e 11, provocano lesioni benigne (verruche e condilomi) e altre ancora,  come i ceppi più aggressivi 16 e 18, nell’arco di qualche anno possono dar luogo a lesioni precancerose che diventeranno cancro nei successivi 30 anni. Dal 2006 è disponibile il vaccino anti HPV (in commercio prima il Gardasil e a seguire il Cervarix), da attuarsi in 3 dosi intramuscolari nell’arco di 6 mesi, il cui grado di protezione dall’infezione (quella dal cancro è ancora sub judice) in donne non ancora infette sarebbe del 95-100%. In Italia, dai primi mesi del 2008, il vaccino è dispensato gratuitamente per ragazze dodicenni (prima del “possibile” inizio di attività sessuale). La giovane età delle vaccinande può sconcertare, come pure la proposta del pediatra Dr Goldstein di Boston, riportata nel 2008 sul New England Journal of Medicine, di vaccinare anche i giovanissimi di sesso maschile al fine di  ottenere una prevenzione ottimale. A prescindere dal razionale che ha una sua ragione, tale proposta incontra non poche difficoltà. Intanto Goldstein riscontra e lamenta la resistenza a farsi vaccinare dei maschi, la cui consapevolezza di essere una potenziale fonte di lesioni precancerose della partner è quasi inesistente. In secondo luogo, la vaccinazione gratuita non è prevista per i maschi e il costo del vaccino è ancora elevato (oltre i 100 euro). Un’ulteriore resistenza alla vaccinazione da parte di ambedue i sessi deriva poi, oltre che dai giovanissimi che esitano a confessare di avere già rapporti sessuali, pure dai genitori sempre pronti a giurare sulla castità dei figli (e specialmente delle figlie). Per Goldstein, invece, convinto che la vaccinazione comporti non solo un minor rischio di infezione ma pure un parallelo calo di cancro uterino, le resistenze non hanno ragione di essere e anzi la vaccinazione degli adolescenti di ambo i sessi dovrebbe essere massiccia. Le perplessità circa l’adozione tout court di una direttiva così costosa e in via di verifica naturalmente non mancano, a partire dalla incertezza vigente circa la durata d’azione del vaccino. Inoltre, l’attuale vaccino non protegge il 30% dei giovani infettati da HPV diversi da quelli sopra menzionati ed è comunque solo plausibile, ma non dimostrato in via definitiva, che la profilassi dell’infezione determini una minore incidenza di tumore. Ancora, nelle giovani già positive all’HPV la vaccinazione sarebbe solo denaro sprecato e, inoltre, essa  verrà disattesa, così come del resto avviene per il PAP-test,  proprio dalle giovani  per le quali sarebbe più indicata (basso ceto sociale, condizioni igieniche scadenti, nomadi). Infine, non mancano associazioni radicalmente contrarie al vaccino, e molto attratte dalla dietrologia, che considerano la vaccinazione un’interessata pericolosa sperimentazione su “bambine cavie” indotta subdolamente dalle aziende produttrici dei vaccini.  Prospettive incoraggianti, dunque, quelle del vaccino anti-HPV, ma con qualche dato in attesa di giudizio. Come sempre saranno, o dovrebbero essere, le prove dei benefici di un trattamento, in questo caso vaccinale, e non i preconcetti ideologici a guidare in futuro coloro che gestiscono la sanità pubblica, non di rado pressati da un’opinione pubblica disinformata dai media, ma dotata di… scheda elettorale.

Titolo originale. Vaccinazione anti HPV :  anche  nei maschietti?

LA LIBERTA’ DI DECIDERE (13/2/09)

Sugli aspetti, medici e non, relativi ad Eluana Englaro mi sono già intrattenuto altre volte su questo giornale sottolineando la complessità del problema decisionale e diffidando delle ferree certezze. Non ci mancava altro che la strumentalizzazione politica a ingarbugliare la situazione e a confondere ulteriormente le coscienze. Di questa “intrusione” politica dopo anni di letargo (sospetta non fosse altro che per la sua esplosione così improvvisa sulla scia delle pressioni del Vaticano) se n’è lucidamente occupata anche Pina Cusano su Alto Adige di giovedì. Prescindendo da questo aspetto, io vorrei soffermarmi ancora una volta su una questione di principio. Dovrebbe intanto essere condivisibile il principio che nessuno possa “imporre” ad altri la propria convinzione, in particolare su temi estremamente delicati, quali il dilemma se è Dio o no il “proprietario” della vita di un essere umano. La fede non la si impone, non la si decide per legge, eventualmente la si conquista individualmente. Ne consegue che se un cattolico praticante ritiene con forza che la vita non appartiene a lui ma al Creatore è giusto e assolutamente rispettabile che a ciò egli si adegui anche in situazioni drammatiche, quando ancora è cosciente o persino prima di queste: questo credente non lascerà pertanto né ad un familiare, né ad un notaio, né  ad altri alcun testamento biologico. Avverrà insomma ed egli accetterà quello che il Signore vorrà. Chi ironizzasse su una fede così profonda e coerente sarebbe spregevole oltre che poco intelligente. E’ tuttavia altrettanto evidente che la convinzione dei fedeli di questo tipo autorizza solo a non condividere ma non a offendere persone diversamente credenti o agnostiche o atee che invece ritengono un loro legittimo diritto (sacrosanto anche in questo caso!), quello di anticipare le proprie volontà circa le cure  da non ricevere in caso di incidenti devastanti, di coma irreversibile o, comunque nella fase terminale della loro vita. Ed invece sono volate parole indecenti come “assassini” non solo da singoli, ma anche da giornali ed enti, sia contro un padre che lotta da 18 anni per rispettare la volontà della figlia amata (o voleva sbarazzarsene per diabolici e oscuri  interessi?) sia contro colleghi medici che in tempi diversi si sono dovuti occupare di questa poveretta. E questo lo trovo davvero intollerabile e indecente. Fuori discussione, ovviamente, che si debba appurare al di là di ogni ragionevole dubbio che la volontà del paziente sia stata espressa autonomamente, in un momento di perfetta lucidità mentale. Una volta appurata però questa conditio sine qua non, l’opposizione ad una dichiarazione anticipata sulle cure che non si sarebbe disposti a subire  diventa solo prevaricazione di coloro che vogliono imporre a tutti ciò che per motivi religiosi (o di convenienza politica) è valido soltanto per una parte. E bene ha fatto il Dr. Albert March, primario di geriatria del nostro ospedale e responsabile pure del Centro di lungodegenti Firmian (che ospita anche attualmente molti pazienti in stato vegetativo permanente) a pronunciarsi a favore del testamento. Nello stesso senso si era precedentemente espresso il Dr. Bernardo, responsabile delle medicine palliative dello stesso ospedale, il medico che per aver operato con riconosciuta umanità scienza e coscienza  è stato il personaggio più votato un anno fa dai concittadini, cattolici e non. Identica la posizione di 40 primari e quasi 400 medici firmatari del documento inviato alla stampa dai colleghi Giorgio de Giorgi (rianimatore) e Giorgio Panizza (cardiologo), in cui si ribadisce con forza la necessità che un paziente abbia il diritto di anticipare il suo rifiuto ad un eventuale trattamento medico. Questi colleghi, che quotidianamente operano per alleviare concretamente il dramma  del dolore e della sofferenza possono davvero essere sospettati  di volere nuocere e sopprimere? Mi sembra onestamente un’ipotesi insensata e allucinante. E se il paziente in coma persistente da anni non si è pronunciato “prima” e  sono i parenti stretti a dover decidere sul cosiddetto accanimento terapeutico? Il Dr. March riporta l’esperienza personale: il 50% vuole di fatto la prosecuzione del supporto artificiale (quale che esso sia) e il 50% lo rifiuta. Un ultima “stranezza” da commentare: invece che indignarsi per la inefficienza della politica che per decenni ha di fatto  ignorato il problema e non ha legiferato ad hoc, si sono da più parti accusati i giudici, non ultimi quelli della cassazione(che non fanno ma solo applicano la legge) di “complicità nell’assassinio” di Eluana. Magistrati e giudici hanno prontamente e opportunamente replicato pure  su questo quotidiano e mi pare doveroso riprendere due virgolettati. Il primo del procuratore Cuno Tarfusser, recentemente premiato con un prestigioso riconoscimento internazionale,  che dice: “Al di la di tutto ho trovato la polemica degli ultimi giorni sconcertante…Una situazione quasi aberrante ove tutti, invece che abbassare i toni per il dramma della famiglia Englaro, hanno cercato vantaggi politici”. E il giudice Edoardo Mori: “In verità, i principi costituzionali non vietano assolutamente che si prenda atto di forme di vita fittizie e della possibile volontà di una persona di non sottoporsi al tormento dell’accanimento terapeutico”. Ancora, sempre il giudice Mori: ”Se un cattolico ritiene che sia giusto soffrire quando non c’è più alcuna  speranza..non può pensare di imporre questo suo convincimento a tutti.” E dunque i giudici che in vari gradi di giudizio hanno affermato la liceità di sospendere le cure non sono né assassini né accusabili di introdurre subdolamente in Italia l’eutanasia (che è tutt’altra cosa, tranne che per coloro che non vogliono capire), ma  si sono semplicemente basati su fondamenti giuridici. Concludo ricordando che pure l’amico teologo don Renner ritiene necessario che il testamento biologico vada formalizzato e reso legale, in sostanziale accordo con il professor Ignazio Marino, cattolico dichiarato e past-president della commissione igiene e sanità del Senato. Si tenterà comunque di far passare un testamento nel quale l’individuo potrebbe al massimo dichiarare anticipatamente di rifiutare cure e supporti vari ma non l’alimentazione. E perché mai? E’ bene ricordare che dare da bere agli assetati e da mangiare agli affamati è un imperativo morale assolutamente condivisibile quando così facendo si consente ad una persona di ritornare ad una vita qualitativamente normale, cosa ben diversa da quando la nutrizione assistita e rifiutata in modo esplicito allunga soltanto una non vita fatta di sofferenze oggettive anche se non soggettive. Pensiamo solamente alle piaghe da decubito diffuse da anni persino al volto della povera Eluana, un viso ben diverso da quello delle fotografie di diciotto anni prima.

Titolo originale. destini atroci tra prevaricazione e diritto individuale.

ANTIINFLUENZALI, NORME E…FURBIZIA OMEOPATICA (3/2/2009)

Previa autorizzazione di Dialogo sui Farmaci, rivista del tutto indipendente dedicata alla salute e alle terapie, posso riportare ampiamente ciò che la rivista segnala in una delle sue rubriche (“Cane da guardia”, – nome che c’azzecca assai direbbe l’on. Di Pietro!) relativa ad un antiinfluenzale omeopatico prodotto dalla Boiron, azienda leader nella produzione di preparati  omeopatici. Già due anni fa – scrive il direttore Massimo Valsecchi – la foto della confezione del prodotto di cui si vanta l’efficacia antiinfluenzale, con il nome commerciale parzialmente oscurato ma facilmente identificabile, veniva riportata a pagamento su diversi quotidiani nazionali. Veniva altresì riconosciuto che in Italia i medicinali omeopatici non avevano il diritto di essere citati in pubblicità. In effetti, secondo il decreto 219 del 25 aprile 2006, in Italia è vietata qualsiasi forma di pubblicità dei medicinali, inclusi quelli omeopatici (art. 128 e 115)  ”in un contesto che favorisca il consumo del prodotto reclamizzato”. Ed invece “le informazioni contenute nel testo della ditta produttrice si configuravano a tutti gli effetti come una pubblicità dissimulata del prodotto tanto più che nel novembre 2005 l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) aveva richiesto la sospensione di tali messaggi promozionali.” Tutto ciò non è bastato e, rinunciando obtorto collo al mezzo cartaceo, si è di recente tentata miglior sorte con quello radiofonico. In questi giorni, infatti (e guarda caso non siamo ancora usciti dalla stagione influenzale!), diversi canali radio trasmettono messaggi promozionali riguardanti lo stesso antiinfluenzale omeopatico, proclamandone l’efficacia sia in prevenzione che in corso di malattia. Tuttavia- scrive ancora Dialogo sui Farmaci – al momento della rivelazione in radio del nome commerciale un “biip” ripetuto più volte, come si usa per le parolacce, dovrebbe impedire l’identificazione precisa del prodotto. Tuttavia, poiché non è permesso citare in pubblicità i medicinali omeopatici, una voce fuori campo avvisa che, per saperne di più e conoscere il nome del preparato omeopatico in questione, gli utenti devono rivolgersi a medici e  farmacisti. Insomma, è chiaro l’escamotage (che il Dialogo definisce “ridicolo tentativo”, ma che a me pare tutt’altro che ridicolo): si fa pubblicità illecita ma, mascherando apparentemente il nome commerciale, si resta formalmente nella legalità. Pertanto – conclude criticamente la rubrica di Valsecchi- “Prima che la stagione influenzale volga al termine è auspicabile che le Autorità preposte e il Garante della Pubblicità valutino se tale messaggio promozionale rispetta la normativa vigente.”

A prescindere dalle decisioni che prenderanno gli enti regolatori, a chi scrive preme di sottolineare che l’influenza è una malattia provocata da virus, agenti notoriamente non sensibili agli antibiotici. L’unica possibilità di protezione (solo parziale a causa della mutabilità dei virus influenzali), raccomandabile soprattutto nei soggetti a rischio quali in primis bambini, anziani, e individui defedati con patologia cardiorespiratoria, è la vaccinazione (esistono in verità agenti anti-virus influenzali molto costosi, ben promozionati dalla industria farmaceutica convenzionale, che sorvola sulla loro efficacia modesta, specie se non usati entro le prime ore di malattia). Ma la vaccinazione è concettualmente avversata dalla maggioranza degli omeopati irrazionalmente refrattari a riconoscere che drammatiche malattie quali vaiolo, poliomielite, difterite, morbillo, epatite B e altre ancora sono scomparse o quasi, o risultano comunque documentatamente prevenibili, proprio grazie alle vaccinazioni specifiche. Ulteriore recente testimonianza: nel 2001 la vaccinazione per morbillo in Africa ha ridotto i decessi dei bambini vaccinati, nei 5 anni successivi, da 400.000 a 36.000, un calo del 90%!. Per concludere, ritengo che dovrebbe essere vivacemente e ampiamente condiviso l’auspicio che la popolazione, e non solo per l’influenza, sia oggetto più di informazione corretta che di persuasione occulta da parte delle aziende che producono farmaci sia convenzionali che omeopatici (auspicio bipartisan!). E lo stesso vale per  noi medici, per i colleghi  farmacisti e, perché no?, per i giornalisti.

Titolo originale. Antiinfluenzali, normative e…furbizia omeopatica.

SESSO, STRESS, SPERMATOZOI,  E  STERILITA’ (27/1/2009)

Sempre più di frequente le coppie che non riescono ad avere figli per presunta infertilità ricorrono alla adozione. Si è calcolato che di problemi di questa natura ne soffrono dal 10 al 20% delle coppie. In passato, e non di rado ancora oggi, la colpa dell’infertilità veniva data alla donna, ma le cose non stanno così e almeno il 50% della sterilità di coppia è dovuta al maschio, e precisamente ai suoi spermatozoi scarsi numericamente e/o poco…vivaci. Ne è riprova significativa l’aumento di circa 10 volte del numero dei maschi che si sottopongono negli ultimi anni all’analisi del liquido spermatico. Diversi fattori causano o facilitano l’infertilità maschile e tra questi, ben noti da anni, il criptorchidisimo (mancata discesa di un testicolo, solitamente il destro, nello scroto), il varicocele  (varicosità delle vene che drenano il sangue dai testicoli), infezioni urogenitali croniche o importanti traumi testicolari. Sempre meglio definito è tuttavia il ruolo negativo esercitato dallo stress cronico, ossia da situazioni che inducono tensione psicologica persistente e che si traducono in una diminuzione del numero degli spermatozoi, della loro motilità e della loro capacità di superare la barriera mucosa situata sul collo dell’utero. Tra gli stress un ruolo preciso risulta avere quello cosiddetto “da prestazione” (disfunzione erettile ed eiaculazione  precoce), di difficile quantificazione data la difficoltà di raccogliere dati precisi in questo campo. Sfortunatamente, l’approfondimento diagnostico per chiarire la natura dell’infertilità diventa esso stesso causa di importante stress. Ciò è dovuto al fatto che i soggetti che devono sottoporsi all’esame del liquido spermatico sono “costretti” a fare sesso durante rapporti programmati, attenti più a raccogliere il liquido seminale che a coinvolgersi emotivamente nel rapporto, fatto che migliorerebbe certamente l’eiaculazione. Si crea quindi un circolo vizioso: lo stress per il sospetto di essere non fertili si associa all’ansia costituita da esami così poco simpatici, aumentando la eventualità di riscontro di spermatozoi inadeguati, ciò che a sua volta accresce lo stress. Il peso che questo può avere trova dimostrazioni epidemiologiche piuttosto eloquenti, in primis la forte percentuale di sterilità (leggi alterazioni spermatiche) nei marines americani impegnati nella guerra del Vietnam. Suggestivo è anche il fatto non infrequente di coppie sterili che adottano un bambino e nelle quali, subito dopo, la donna resta incinta. E’ plausibile che lo stress di non avere un erede si sblocchi dopo l’arrivo del figlio adottivo, per cui una conseguente maggiore serenità psicologica di coppia compie il miracolo vanamente atteso in precedenza. La situazione innaturale del soggetto maschile che si sottopone alla verifica andrologica si accompagna d’altronde spesso a una disfunzione erettile almeno parziale, magari assente nei rapporti spontanei, e ciò può falsare l’esito della prova. Ha sollevato pertanto interesse uno studio apparso sulla rivista statunitense “Fertility and Sterility”, condotto da una equipe italiana, il cui obiettivo era verificare se la ormai famosa “pillola blu” (sildenafil) poteva migliorare non solo la erezione ma anche l’attendibilità degli studi attuati nei maschi sospetti di sterilità. Lo studio dimostra in effetti che numero e vitalità degli spermatozoi nell’eiaculato migliorano in chi ha assunto il sildenafil prima dell’esame. Dati molto interessanti ma chi scrive, per deformazione professionale, deve tuttavia esprimere due riserve. La prima riguarda il metodo: la casistica (32 pazienti) è molto ridotta e lo studio non risulta “controllato” in modo rigoroso. La seconda è che tra gli sponsor della ricerca c’è anche la ditta produttrice del sildenafil. Questo non inficia necessariamente l’esito dello studio, ma è bene comunque ricordarlo per motivi prudenziali. E’ chiaro che il ricorso a questo farmaco non solo per trattare l’erezione insufficiente ma anche per figliare più facilmente in chi lo desidera, si tradurrebbe in un consistente aumento di vendite già vertiginose anche in periodi di vacche magre come questo.

Titolo originale. Stress, sterilita’ e spermatozoi .

I GIORNALISTI E LA NOVITA’ DELLA NOTIZIA (20/1/09)

Salvo rare eccezioni i giornalisti che si occupano di medicina sulla carta stampata o in radioTV, e non solo in Italia, non hanno un preparazione specifica. A sottolinearlo è Susan Dentzer, Editrice capo di Health Affairs sul primo numero di gennaio 2009 del New England Journal of Medicine. Questi giornalisti colpevolmente sottovalutano che le informazioni sulla salute da essi trasmesse possono sia creare illusioni immotivate sia alimentare dubbi altrettanto ingiustificati. Il giornalista poco preparato in ambito scientifico e poco professionale è infatti attratto più che dalla intrinseca rilevanza di un problema medico, dalla “novità” della notizia. Secondo Dentzer, le notizie vengono così date “in bianco e nero”, mentre le realtà riguardanti la salute si spalmano su una gamma di grigio. La “novità” viene poi riferita succintamente senza tener conto di quanto c’è di contradditorio su quello specifico argomento. “ Noi giornalisti –scrive ancora Dentzer– non siamo medici, ma non per questo dobbiamo diventare degli imbonitori da baraccone; noi dobbiamo essere credibili e dare comunicazioni in tema di medicina finalizzate solo a trasmettere utili e chiare informazioni sanitarie al pubblico e non a perseguire secondi fini” [uno scoop]. Prive di un inquadramento più generale le informazioni riportate dai media possono davvero disorientare. Tra i tanti esempi scelgo quello che si riferisce all’abuso di caffè. Parecchi anni fa alcuni studi osservazionali suggerivano che il caffè assunto generosamente poteva essere un (co)fattore causale di alcuni tumori, tra cui quelli della vescica e del pancreas. Inoltre, enfatizzato allora dai media era soprattutto il caso di due coniugi olandesi emigrati in Australia, da anni smodati bevitori di caffè ad altissima concentrazione di caffeina. La rivista Gut dava notizia che, poco dopo l’arrivo nella nuova patria, uno dei coniugi era morto di cancro del pancreas e che a distanza di mesi moriva anche l’altro dello stesso tumore. Splendido materiale per uno scoop: “L’abuso di caffe è cancerogeno!”. La notizia veniva tuttavia riportata dai media senza precisare che lo studio era osservazionale (e quindi fragile),  senza sottolineare  che il caso dei coniugi era pur sempre aneddotico e, soprattutto, senza invitare alla prudenza interpretativa il lettore profano. La notizia diventava così indirettamente una direttiva medica indebita (“abolire il caffè!”), fornita da giornalisti ignoranti nello specifico. In data 11/1/2009 la Reuters riporta invece uno studio pubblicato in American Journal of Epidemiology, pur esso osservazionale, che attribuirebbe al caffè un ruolo protettivo nei confronti del cancro orale, del faringe e dell’esofago, e ciò sia in soggetti a rischio standard che in quelli a più alto rischio, come i forti bevitori e fumatori. Gli stessi autori dell’indagine invitano correttamente alla prudenza interpretativa e  auspicano che i dati siano oggetto di verifica in ulteriori studi prospettici. Se per ipotesi dei giornalisti dessero questa notizia omettendo che esistono dati contrastanti e mancando di sottolineare le raccomandazioni alla prudenza dei ricercatori, un lettore di buona memoria potrebbe sentirsi combattuto tra il proteggersi dai tumori dell’orofaringe e dell’esofago bevendo molti caffè o il prevenire quelli di vescica e pancreas non bevendolo affatto. Dentzer conclude rimarcando che se la responsabilità di un informazione non corretta è principalmente del giornalista, anche i medici spesso non sono privi di colpe. Intervistati circa i risultati di un nuovo studio essi non dovrebbero solo riportare “vanitosamente” i dati da loro ottenuti, ma precisare pure il relativo grado di evidenza e far presente che ci sono ricercatori che in precedenza hanno ottenuto risultati discordanti. “Essere completamente onesti con sé stessi è un buon esercizio”, dice Freud in Origini della Psicanalisi. Buono ma arduo, e non solo per giornalisti e medici: per i politici no?

Titolo originale. Giornalismo e medicina.