Prof. Giorgio Dobrilla

LA…RIVINCITA DEI MANCINI SUI DESTRIMANI   (26/9/08)

E’ noto che i due emisferi del nostro cervello non “sono la stessa cosa”, cioè sono incaricati di funzioni in parte condivise ma in parte specializzate. La comunicazione tra i due emisferi, garantita da un fascio di fibre di connessione costituenti il cosiddetto ”corpo calloso”, consente di integrare e fondere in modo armonico le rispettive funzioni. C’è discreto accordo sul fatto che l’emisfero sinistro, dove si trova il centro di Broca o centro del linguaggio, controlli precipuamente la formulazione e la comprensione delle parole, la strutturazione di  un

discorso, la lettura e la scrittura, e che quello destro presieda alla memoria visiva, alla capacità di disegnare, all’emotività e alla creatività anche musicale. Questi dati provengono da ricerche che hanno riguardato prevalentemente i destrimani che costituiscono il 90% della popolazione. I mancini alla nascita sono infatti solo il 10% circa, percentuale che da analisi condotte sulle impronte delle mani in reperti preistorici sembra essere rimasta sorprendentemente costante dalle glaciazioni in poi. Pochi mesi fa Il mancinismo è stato oggetto di una intervista molto puntuale del primario neurologo Schönhuber e, pochi giorni fa, di un recente servizio a tutta pagina su un quotidiano nazionale. Si è attirata l’attenzione sia sul substrato anatomico del  fenomeno che sul significato attribuito al mancinismo nel corso dei secoli. Da un punto di vista funzionale il cervello ”rovesciato” dei mancini, oltre a far scrivere o usare preferenzialmente la mano sinistra (il fenomeno più appariscente ed immediato), sembra avere dei plus non indifferenti. Per esempio, per la formulazione della parola il mancino usa ambedue gli emisferi e non solo il centro di Broca posto a sinistra e l’area cerebrale coinvolta durante una conferenza risulta più ampia di quella messa in funzione dai destrimani. Nella visione, il mancino coglie più rapidamente lo scenario nella sua completezza, senza “perder tempo” ad analizzarne i componenti singoli. Le informazioni necessarie a realizzare un atto complesso, ad esempio l’uso di una calcolatrice o del computer, sono elaborate in contemporanea meglio di quanto non avvenga nei destrimani. Ciononostante, i mancini sono stati per lungo tempo discriminati o quanto meno contrastati dagli insegnanti, dai genitori stessi, persino dalla religione e, fino ad un certo momento, anche dalla scienza. Lo stesso termine, a volte aggettivo a volte sostantivo, ha assunto pure nel comune linguaggio un significato implicitamente negativo: tiro mancino per azione indegna, occhiata sinistra, sinistro presagio, sinistro automobilistico e via dicendo. La mano sinistra è stata a lungo vista dai cristiani come la mano del Diavolo (anche in alcune opere pittoriche) e i mussulmani, che assegnano alla mano destra il compito nobile di mettersi in bocca il cibo, alla mano sinistra riservano quello di pulire la peccaminosa area genitale. Del resto anche scienziati poco…scienziati, fino ai primi decenni del secolo scorso, hanno considerato il mancinismo una devianza. Alcuni ritengono che certi vantaggi dei mancini possono dipendere dal fatto che, in qualsiasi tipo di competizione, essi sono abituati a misurarsi con destrimani mentre questi ultimi, confrontandosi più di rado con i mancini, hanno meno possibilità di prendere delle contromisure. Quale che sia la ragione, i mancini illustri (illustri ma non necessariamente…entusiasmanti!) non mancano certo nei vari campi. Esempi storico-politici? Alessandro Magno, Giulio Cesare, Napoleone, Hitler, Castro, Reagan, Clinton, Bush padre, Al Gore, McCain, Obama, Bin Laden, Carlo d’Inghilterra. Tra gli scienziati e artisti e troviamo Albert Einstein, Leonardo da Vinci, Michelangelo, Raffaello, Picasso, Mozart, Paganini, van Beethoven. Nello sport, tra i grandi campioni mancini troviamo Laver, McEnroe, Connors, Leconte, Nadal, Pelè, Maradona e Corso, Valentino Rossi (e, perché no?, il mio amico Giorgio Röhrich, cha dai 45 anni in poi è sempre stato campione del mondo nelle diverse categorie veterani!). A testimoniare la caduta dei pregiudizi c’è da anni la giornata (il 13 agosto) del “lefthander pride”, l’orgoglio dei mancini che si riuniscono arrivando da tutto il mondo. Che rabbia essere nato destrimano!

Titolo originale.  La…vendetta  dei mancini  

LE CURE MEDICICHE SONO TUTTE RACCOMANDABILI? (19/9/08)

Le raccomandazioni che il medico deve dare al paziente dovrebbero basarsi (quando possibile) sulle prove dell’utilità e della non tossicità della cura che si raccomanda. Tuttavia anche “le prove”, come avviene per  altri parametri, possono aver una consistenza diversa. Purtroppo, di questo differente grado di evidenza le raccomandazioni del medico non sempre tengono conto, e non necessariamente per una questione di superficialità. Il fatto è che rispettare questa regola che sembra ovvia, non è semplice. Pertanto, per aiutare la scelta delle strategie migliori, da molti anni si è distinto il valore di una terapia in  6 gradi (dal migliore al peggiore), a seconda che la dimostrazione di efficacia specifica provenga da: A) grandi studi clinici controllati su grandi numeri di soggetti (detti in gergo “megatrial”) o da una meta-analisi di studi più ridotti (analisi complessiva “pesata”, non semplice somma algebrica dei dati di ciascun lavoro); B) studi controllati meno ampi ma metodologicamente corretti; C) studi basati sulla osservazione retrospettiva o prospettica; D) confronti storici (paragone tra terapie attuali e quelle del passato); E) studi non controllati (senza gruppo di confronto); F) rapporti puramente aneddotici. Purtroppo la raccomandabilità delle terapie basata soltanto su questa scala che pur ha rappresentato un progresso non è sufficiente, in primis perché non tiene conto della realizzabilità di ciò che viene raccomandato. Esempio eloquente può essere la prescrizione di un farmaco straordinario ma così costoso da risultare utilizzabile solo da pochi miliardari. Esiste quindi una scala gerarchica parallela che riguarda la concreta realizzabilità, in Italia messa a punto dal Centro per la valutazione della assistenza sanitaria di Modena (CEVEAS) che prevede 6 gradi (A-E) di raccomandabilità, dove “A” significa fortemente raccomandabile ed “E” che sta per intervento da non attuare. Questa problematica, sempre più all’attenzione, è stata oggetto di uno studio pubblicato nel 2008 dal British Medical Journal. Nell’articolo si descrive un nuovo strumento di valutazione chiamato GRADE (acronimo per Grading of Reccomendations Assessment, Development, and Evaluation) che è già adottato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e da molte organizzazioni sanitarie in tutto il mondo. Il GRADE prevede 3 livelli di forza delle raccomandazioni terapeutiche: debole, forte, e decisamente raccomandabile. Al lettore non addetto ai lavori queste scale gerarchiche possono sembrare piuttosto teoriche e poco utili per la pratica medica, ma così non è. Questo approccio consente infatti di sommare quantità, qualità e applicabilità di norme terapeutiche con il massimo vantaggio del paziente. Per chiarire meglio, potremmo paragonarlo ad un modus operandi cui istintivamente si attiene anche il comune  cittadino per quesiti non terapeutici. Per esempio, alla domanda “Ma l’alcol fa bene?” tutti porrebbero la domanda pregiudiziale “Quanto alcol?” e ancora “Quale tipo di alcol?” e, infine, “E’ facile procurarselo?”. Analogamente il GRADE, o simili, si chiedono quante sono le prove dei benefici di una terapia, qual è la qualità di queste prove e la possibilità di mettere in pratica la terapia prescelta. Nelle conclusioni l’articolo del British Medical Journal sottolinea in particolare come il non rapportare quantità e qualità dell’evidenza alla realizzabilità della terapia può rendere del tutto incongrue le raccomandazioni che si danno ai pazienti. Queste riflessioni non valgono solo per il singolo medico ma anche per le Linee Guida. Queste ultime, infatti, spesso percepite come l’optimum in quanto garantite dalle diverse società scientifiche, al di la dei loro limiti intrinseci (si tratta di scelte comunque elitarie e non sempre immuni da conflitti di interesse), possono risultare incongrue se non utilizzano il GRADE sysrtem o sistemi similari.

Titolo originale.  Cure mediche: tutte raccomandabili?

LA MEDICINA ALTERNATIVA DI  MOLIÈRE (13/9/08)

Nel 1673 veniva rappresentato al Palais Royal “Il malato immaginario” di  Jean Baptiste Poquelin, più noto come Molière. Nella commedia Molière prende spietatamente  in giro la medicina convenzionale del tempo (e ne aveva ben donde, come si usa dire): le cure consistevano infatti in purganti, clisteri, salassi e fantasiosi “corroboranti” erboristici. Si è già ricordato in questa rubrica come in corso di epidemia di colera le terapie convenzionali risultavano inevitabilmente più pericolose, per esempio, dell’omeopatia che comportava solo l’assunzione di…acqua fresca. Nell’opera di Molière è il medico tradizionalista dal nome significativo di Purgone che si arricchisce prescrivendo i rimedi appena ricordati ad Argante, malato assolutamente immaginario e in realtà sano come un pesce. Le visite e le cure di Purgante sono costose e stanno per mandare in malora la famiglia di Argante. Allora per sbloccare la situazione i parenti pensano di far laureare “per finta” Argante in medicina, architettando esami fasulli realizzati da esaminatori prezzolati. La speranza era che la laurea falsa avrebbe potuto guarire Argante e tradursi così in un tangibile risparmio economico. L’argutissimo mio amico Giuseppe Giusti, Emerito di Malattie Infettive all’Università di Napoli, riprendendo la traduzione di Luigi Lunari in esilarante latino maccheronico, descrive l’esame fasullo che Argante deve sostenere, domande e risposte. Un “pezzo” di letteratura (solo?) che merita di essere riportato alla lettera, perché tra le righe di per sé molto divertenti, si possono cogliere molti insegnamenti seriosi.

-“Secundus doctor”: Domandabo tibi/Docte candidate/Quae sunt rimedia/Quae in malattia/Detta hydropisia/Convenit facere?

-“Candidatus”: Clysterium praticare/ Postea salassare/ Infinem purgare .

-“Chorus”: Bene/Bene/Bene/ Respondere…

-“Tertius doctor”: Domandabo tibi, Docte candidate/Quae rimedia hominibus tisicis/Pulmonicis atque asmaticis/Iudicas opportunum facere?

-“Candidatus”: Clysterium praticare/ Postea salassare/ Infinem purgare .

-“Chorus”: Bene/Bene/Bene/ Respondere…

-“Quartus doctor”: Farò illum unam domandam/Unus malatum habet grandem febrem/Cum grande difficultate/Et poena a respirare: Voglias mihi dicere/Docte candidate/Quid si debet facere?

-“Candidatus”: Clysterium praticare/ Postea salassare/ Infinem purgare .

-“Chorus”: Bene/Bene/Bene/ Rispondere:/Dignus, dignus est entrare/ In nostro docto corpore.

Argante, prescrivendo rigorosamente la stessa sequenza terapeutica (clistere, salasso e purga) per le malattie che gli vengono prospettate così diverse tra loro, pensa di meritarsi la laurea e pertanto, diventato dottore lui stesso, guarisce della sua pur consolidata patofobia. Il messaggio di Molière è trasparente e polimorfo: 1) ci sono malattie presenti solo nella immaginazione di soggetti sani; 2) terapie che si basano solo su credenze e non  su prove oggettive (ciò vale naturalmente anche per la medicina tradizionale e non solo per quella alternativa) possono dare transitori benefici aspecifici ma possono anche essere pericolose; 3) la guarigione di Argante conferma una volta di più l’importanza dell’effetto placebo indotto, nel suo caso, dalla convinzione di essere diventato un vero “dottore”. E’ singolare che questi concetti espressi da Molière  quattro secoli fa debbano essere ribaditi ancor oggi al di fuori del teatro. Auguriamoci che “repetita juvant” sia una constatazione e non solo un illusione.

Titolo originale. Malattie e terapie immaginarie viste da Molière

SE IL CONFINE DELLA MORTE SI FA INCERTO (6/9/08)

“L’esperienza umana insegna che l’avvenuta morte  di un individuo produce inevitabilmente dei segni biologici, che si è imparato a riconoscere in maniera sempre più approfondita e dettagliata. I cosiddetti criteri di accertamento della morte, che la medicina oggi utilizza, non sono pertanto da intendere come la percezione tecnicoscientifica del momento puntuale della morte della persona, ma come una modalità sicura, offerta dalla scienza, per rilevare la già avvenuta morte della persona….In questa prospettiva si può affermare che il recente criterio di accertamento della morte, cioè la cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica, se applicato scrupolosamente, non appare in contrasto con gli elementi essenziali di una corretta concezione antropologica”. Questa lunga riflessione, opportunamente riportata da Ignazio Marino in una sua recente chiosa riguardante il problema della morte cerebrale, non è di un ateo indifferente alla bioetica, ma di Papa Wojtyla che così si è espresso nel 2000 durante un convegno mondiale della Transplantation Society. Si tratta certo di una posizione profondamente meditata che cerca di coniugare quella che per i credenti è la sacralità della vita, e per  gli atei la vita tout court, con l’implicito auspicio che, grazie ai progressi tecnicoscientifici concretizzatisi nel trapianto di organi, la vita possa essere sostenuta pure in soggetti nei quali essa “naturalmente” cesserebbe a breve. Espianto significa prelievo di un organo in un individuo anche se il cuore batte ancora,  ma in cui si è diagnosticata la “morte cerebrale”, giudicata di fatto sinonimo di non vita già una quarantina di anni fa ad Harvard in un meeting di medici, filosofi, esperti in bioetica e religiosi. Solo dopo questo accertamento, la legge consente l’espianto e pure il Vaticano lo considera lecito in quanto accetta che una lesione così grave del cervello e del tronco encefalico non consentirebbe le funzioni vitali, in primis l’attività cardiaca e respiratoria, se non con l’aiuto di macchinari. La diagnosi di morte cerebrale è quindi estremamente impegnativa e deve essere posta al di là di ogni ragionevole dubbio sia sotto il profilo medico che sotto quello della bioetica, e ciò a prescindere dalla fede o dall’ateismo. Farebbe infatti inorridire sia credenti e che non credenti il sospetto anche lontano che si possa accelerare la morte di un soggetto a cuore ancora battente anche se con l’obiettivo, comunque inammissibile, di favorire la vita di una o più persone. Ed infatti i criteri per diagnosticare la morte cerebrale definita semplicisticamente “elettroencefalogramma piatto” sono seri, precisi e richiedono una conclusione congiunta di più medici che per 6 ore non hanno registrato il minimo segno di attività elettrica encefalica. Questo significa che le cellule nervose non sono più vitali, con conseguente perdita assoluta di coscienza, arresto della respirazione spontanea, assenza di riflessi corneali e altro ancora. Nessun team di medici d’altronde procederebbe mai all’espianto in presenza di un minimo dubbio di “vitalità”. Questa estremamente cauta  posizione scientifica si rinforza con la condivisione morale della Chiesa, quale risulta dalle riflessioni di Papa Wojtyla riportate all’inizio di questo articolo. Da qui il grande scalpore sollevato da Lucetta Scaraffia, studiosa di bioetica e storica (storico anche il consorte, Ernesto Galli della Loggia) che sull’Osservatore Romano ha messo in discussione la validità dei criteri per l’accertamento di morte cerebrale, suggerendo che le decisioni di Harvard, ormai quarantenni, dovevano essere aggiornate in base a nuovi dati. Il possibile allarmismo sollevato dall’articolo è forse involontario e la Scaraffia, come poi ha dichiarato, mirava solo a far riesaminare il problema, ma il possibile impatto negativo che i suoi dubbi potrebbero avere sulla attuazione dei trapianti ha suscitato forti reazioni della comunità scientifica (alla quale eventuali nuovi dati devono essere presentati prima di venir ventilati sulle colonne di un giornale autorevole e per di più  sui generis) e di associazioni di pazienti che guardano ai trapianti come ad una concreta possibilità di sopravvivenza (basti pensare che nei 40 anni da Harvard in poi 50.000 sono stati i trapianti nel nostro Paese). Preoccupata di questa imprevista levata di critiche è stata paradossalmente proprio la Chiesa di cui l’Osservatore è la creatura editoriale. Infatti, il portavoce papale Federico Lombardi dice testualmente che l’interessante e autorevole articolo della signora Lucetta Scaraffia “non può essere considerato una posizione del Magistero della Chiesa” e “non è riconducibile alla dottrina cattolica”. Personalmente, se sposso, trovo che non sia criticabile il rivedere se ci sono novità per definire ancor meglio cos’è la morte, ma penso che non sia il caso di  creare ansie al momento ingiustificate su un giornale. Rilevo dunque con piacere che il Vaticano è più responsabile e prudente del suo giornale. Sarò anche corporativista, ma preferirei che a parlare su certi temi fossero persone esperte pure di medicina oltre che di etica. Del resto l’Osservatore non riporta sotto la testata il motto “unicuique suum?”

Titolo originale. Chiesa, osservatore romano e  morte cerebrale.

PARCHEGGIO: ANCHE L’AUTO E’ ASSISTENZA  (3/9/08)

Siamo tutti d’accordo che l’assistenza dei malati è l’obiettivo sacrosanto di ogni società civile. “Assistenza”, nella sua accezione più ampia, è fatta di molte voci. Significa disponibilità per i cittadini di servizi diagnostici aggiornati ed efficienti, interventi medici e chirurgici pronti e qualificati sia in ospedale che sul territorio, corsie ospedaliere adeguate anche sotto il profilo igienico, cortesia del personale medico e paramedico, vitto soddisfacente. Ciò premesso, io che di esperienze ospedaliere in Italia ed altrove ne ho avute parecchie, ritengo che  la qualità dell’assistenza nella nostra Provincia sia in media di buon livello, con difetti certamente migliorabili ma anche con punte di eccellenza. Di ciò va dato atto a chi gestisce in modo diretto o indiretto la politica sanitaria nella nostra Provincia. Potrebbero tuttavia essere più incisivamente affrontati (e risolti!) alcuni aspetti come la riduzione delle liste di attesa (e ne abbiamo già trattato), che non di rado risultano incompatibili con l’esigenza (anche psicologica!) del paziente, che possono vanificare anche strategie di prevenzione e che, contrariamente a quanto qualcuno ritiene, per gran parte non dipendono certo dalla scarsa operosità dei medici. Gli ambienti dove la gente aspetta per fare esami o espletare controlli, ad esempio in pronto soccorso o in laboratorio o ai poliambulatori potrebbero essere migliorati e resi più confortevoli anche per le persone che accompagnano il paziente spesso non autosufficiente. Infatti, i pazienti ambulatoriali anziani o quelli più malandati necessitano di un accompagnatore (familiare o badante) che non di rado resterà in piedi nell’attesa della prestazione e concorrerà così, anche visivamente, all’affollamento. Tornando alla concezione più ampia di assistenza, questa non può non includere pure il parcheggio utilizzabile dai pazienti ambulatoriali e, soprattutto, dai visitatori di pazienti ricoverati, e ciò tanto più quanto più l’ospedale è decentrato e funge da riferimento regionale. La questione sta sollevando negli ultimi giorni proteste, accuse di natura prevalentemente politica e si assiste all’abituale scarico di responsabilità e a silenzi sospetti. Altri esperti si occuperanno per chiarire come stanno davvero le cose, mentre io mi soffermerei volutamente solo sui risvolti assistenziali del parcheggio in ospedale, sulla sua importanza per i familiari dei pazienti che vanno a visitare il congiunto ricoverato il quale, indirettamente, ne subisce le conseguenze. Infatti, per un paziente spedalizzato la possibilità di avere il conforto giornaliero dei propri cari, la loro vicinanza fisica non è un optional, è un cardine dell’assistenza, dato che la reattività del malato che sente intorno l’affetto della famiglia influenza positivamente anche la sua capacità di guarigione o per lo meno la sua voglia di combattere la malattia. Di fatto, numero e durata delle visite in corsia dipendono molto dalle difficoltà o meno di raggiungere l’ospedale e poi di trovare un posto macchina disponibile e a costo contenuto. Esiste naturalmente il mezzo pubblico e parte dei visitatori potrebbe accedervi anche se limitatamente  a certi orari che inevitabilmente non sempre sono confacenti. L’uso dell’automobile da parte dei visitatori è forse eccessivo, ma certamente agevola quelli che per vari motivi avrebbero difficoltà a servirsi dei bus per cause le più disparate (abitanti fuori città, visitatori ancora al lavoro con turni da rispettare). La questione, ovviamente, è particolarmente sentita dai visitatori anziani e da coloro che non nuotano certo nell’oro neanche nella nostra oasi felice e che sono costretti a raggiungere l’ospedale usando la vettura personale (utile ma ovviamente di difficile realizzazione in questo caso l’auto collettiva). E allora facciamo un po’ di conti, almeno in base alle cifre riportate dai media, nel momento in cui il nuovo parcheggio (pronto, così sembra, ma ancora chiuso) venisse aperto. Immaginiamoci il seguente scenario: coppia di over 65, pensionati, lui ricoverato per una patologia che richiede almeno 10 giorni di ricovero. La moglie fortunatamente guida la piccola utilitaria e va a trovarlo ogni giorno. Vuole stargli vicino 3 ore al giorno, scegliendo tra una visita di un 1ora e mezza al mattino e una di 1 ora e mezza al pomeriggio e una visita unica continuata di 3 ore. Il parcheggio costerebbe in ogni caso 1,80 euro per 3, cioè 5,4 euro al giorno, il che per 10 giorni farebbe 54 euro, all’incirca 100.000  lire. Poiché l’anziano è spesso assillato da una serie di acciacchi cronici più che da disturbi acuti e passeggeri, è prevedibile che i ricoveri annuali di lui o di lei possano essere più di uno. Queste 100.000 lire andranno dunque moltiplicate per il numero di ricoveri all’anno e non è davvero poco. Ancora più stridente è il confronto di queste tariffe con quelle in vigore oggi per i posti macchina a pagamento e cioè 0,50 euro ogni ora: un costo, dunque, più che triplicato. Il parcheggio sicuramente è costato, e non viviamo nel paese di Bengodi, ma il costo non dovrebbe essere fatto ricadere così pesantemente sui cittadini, specie su quelli anziani e/o meno abbienti, gravati inoltre psicologicamente dal dover assistere e confortare un congiunto ricoverato. Infine, come non restare perplessi (se la notizia corrisponde a verità) che i dipendenti stessi dovrebbero sborsare ben 360 euro all’anno per posteggiare e quindi recarsi al lavoro, che in lire fa 700.000. In ospedali decentrati pure i dipendenti medici e paramedici hanno necessità di raggiungere i relativi reparti a orari fissi correlati con i turni non sempre sintonici con l’orario dei mezzi pubblici. Sembrerebbe dunque logico e doveroso che per i dipendenti in servizio il parcheggio fosse gratuito. Insomma, indipendentemente dalle elezioni e dalle contrapposizioni politiche, è più che auspicabile una soluzione “trasversale” che vada incontro sia ai visitatori che ai dipendenti, a tutto vantaggio dei ricoverati.

Titolo originale. Parcheggio in ospedale e assistenza.