Prof. Giorgio Dobrilla

MA A STOMACO PIENO  NIENTE ATTIVITA’ FISICA (26/8/08)

Non sono poche le persone che dopo uno sforzo a stomaco pieno, avvertono sintomi che suggeriscono la natura allergica degli stessi. E’ ipotizzabile che durante l’attività fisica gli alimenti vengano assorbiti più massicciamente, con conseguente abnorme liberazione di mediatori dell’allergia (istamina e triptasi) dai cosiddetti “mastociti”, cellule presenti nella mucosa intestinale e nel sangue. Lo sforzo può essere il più vario (danza, tennis, corsa, bicicletta) ma sembra che lo jogging prevalga, forse anche perché è oggi l’attività più praticata in modo amatoriale. In chi compie lo sforzo i disturbi affiorano entro 30-60 minuti  dal pasto, possono durare da 3 ore a 2 giorni e sono molto eterogenei sia per tipologia che per gravità. Il soggetto può lamentare prurito cutaneo, orticaria, edema (angioedema) circoscritto a certi settori quali zona orbitaria o perilabiale e/o alle estremità, accesso asmatico, sintomi gastrointestinali, calo improvviso della pressione e, nei casi più gravi, collasso cardiocircolatorio (shock anafilattico). La responsabilità spetta a tutte e due le componenti, il pasto e lo sforzo. I medici hanno tardato a comprendere l’importanza di questo binomio e solo nel 1980 Schheffer e Austen  nel “Journal of Allergology and Clinical Immunology” interpretavano correttamente questa patologia etichettandola come “Anafilassi da sforzo”. A non facilitare la codificazione di tale quadro hanno concorso più fattori: l’eterogeneità dei disturbi già menzionata, la eterogeneità degli alimenti potenzialmente scatenanti e il fatto che i livelli di sforzo fisico responsabili della sindrome possono essere molto diversi da un individuo all’altro e persino nello stesso individuo, a seconda delle altre varabili. I disturbi talora prescindono dal tipo di alimenti precedentemente introdotti, altre volte conseguono invece all’assunzione solo di determinati cibi e in primis, tra questi, pesce e crostacei. Altri alimenti potenzialmente responsabili sono carne di maiale, formaggio e uova, ma nella lista ci sono pure cibi apparentemente “innocenti”, quali pomodoro, cavolo, sedano, mele, pesche, arance, grano, orzo, riso. Che non si tratti di una classica allergia alimentare è dimostrato dal fatto che gli alimenti di cui sopra non scatenano alcuna sintomatologia in condizioni di riposo. E’ anche vero, tuttavia, che i sintomi dopo sforzo compaiono più di frequente in soggetti con pregressa allergia di qualche tipo. Le manifestazioni cliniche non sono costanti e ciò può dipendere dalla concomitanza o meno di fattori favorenti quali il clima troppo caldo o freddo o umido, o l’assunzione di farmaci quali aspirina, altri antiinfiammatori non-cortisonici, penicillina e derivati e, nelle donne, il ciclo mestruale. L’anafilassi da sforzo non va sottovalutata perchè l’esito o il mancato intervento medico può avere conseguenze assai serie. Al primo accenno di sintomi “allergici” occorrenti durante un’attività fisica intrapresa in fase post-prandiale il soggetto dovrebbe pertanto interrompere immediatamente l’attività e riferire dei disturbi al proprio medico. Questi potrà approfondire suggerendo dei test ad hoc (ad esempio quello del cicloergometro o del tapis roulant), finalizzati a riprodurre la sintomatologia allergica. Se il test risulta positivo, così come nei soggetti che soffrono spontaneamente di questa sindrome, si può riscontrare un aumento nel sangue di istamina e triptasi, mediatori già ricordati, gli stessi che si ritrovano aumentati pure nel sangue dei soggetti che hanno sintomi allergici da punture di insetto, nello shock da farmaci, nelle classiche allergie alimentari a riposo e nelle reazioni da mezzo di contrasto in radiologia. I disturbi più seri, quelli anafilattici, anche se rari, richiedono un trattamento d’urgenza con adrenalina, cortisonici e antistaminici, ovviamente impraticabile se il disturbo capita improvvisamente e si è soli. Meglio dunque la “profilassi del buon senso”: non fare sforzi fisici importanti se non sono trascorse almeno 4 ore dal pasto. Consiglio buono per tutti ma, ovviamente, più prezioso per i soggetti che già abbiano avuto precedenti avvisaglie. “Uomo avvisato, mezzo salvato”, è ciò che recita anche un noto detto popolare.

Titolo originale. Attivita’ fisica: salutare ma non a stomaco pieno.

MEDICINA E TRENI: UN’ANALOGIA (20/8/08)

Il titolo di questa rubrica, “Medicina e dintorni”, mi consente di parlare anche dei dintorni, in questo caso di treni. Non perché ci sia un rapporto diretto tra treni e medicina, ma perché alcuni comportamenti umani nei due ambiti sembrano a volte molto simili. Un primo esempio, gia ricordato, riguarda il collega Dr. Eugenio Neri  il quale mesi fa ha denunciato ai responsabili di un policlinico di Siena che i tubi predisposti ad erogare ossigeno buttavano invece azoto con possibili effetti letali. Proposto per un pubblico encomio per il suo allarme salvavita? Nemmeno per sogno: licenziato e minacciato (viene persino manomessa la moto parcheggiata). Il secondo esempio riguarda i due Eurostar, fortunatamente senza passeggeri, “spezzatisi” durante una manovra di entrata-uscita al deposito di Milano. Un macchinista, Dante De Angelis, commenta l’accaduto collegando l’incidente con la scarsa manutenzione e l’insufficienza dei controlli, un allarme volto a prevenire incidenti simili in treni con passeggeri a bordo. Come reagiscono le FFSS ?  Licenziando il De Angelis (già licenziato una prima volta 2 anni prima per essersi rifiutato di guidare un treno dotato di un discutibile sistema di regolazione  e poi reintegrato “ope legis”). Il provvedimento è comunque grave perché ciò che ovviamente conta è stabilire la verità non a parole, ma con verifiche tecniche approfondite). Se De Angelis, come dice l’azienda, ha allarmato immotivatamente l’opinone pubblica, egli va indubbiamente punito ma, se egli ha ragione, la giusta causa sarebbe insostenibile e al macchinista bisognerebbe anche dire un gran “Grazie” a nome dei futuri viaggiatori. Analoga critica vale, naturalmente, pure per il sindacato che, sprovvisto anch’esso di specifici dati tecnici, ha a priori difeso il macchinista accusando l’azienda, per bocca di qualche sindacalista, di fascismo aziendale. Azienda e sindacato con ottiche diverse dimenticano dunque la questione cruciale rappresentata dalla sicurezza dei viaggiatori e non dare torto o ragione al macchinista. In linea generale, comunque, quello di non cercare di risolvere concretamente il problema specifico e di addossare invece le colpe all’ultima ruota del carro, è un malcostume molto radicato nel nostro Paese. Significativo al riguardo è pure ciò che mi è accaduto personalmente in anni ahimé lontani. Negli 1962 ero assistente volontario (= non pagato) in Patologia Medica, a Padova. A quel tempo ciascun istituto si faceva in proprio gli esami di laboratorio che venivano di fatto eseguiti (soprattutto) da noi volontari. Il dosaggio dell’albumina urinaria si attuava allora con l’Esbach, un provettone in cui  si facevano sedimentare le urine del paziente. Per avere i risultati ci volevano  2 giorni (1 per la raccolta e 1 per la sedimentazione), ma succedeva spesso che il dosaggio arrivasse con molto ritardo per la banalissima ragione che i provettoni disponibilii erano solo…uno. Per ovviare a questa eventualità il Direttore, durante una visita in reparto, davanti al solito codazzo di assistenti e studenti, aveva dato incarico specifico al suo primo Aiuto di attivarsi in modo che gli Esbach fossero almeno una decina. L’Aiuto però non si attivava e un paio di settimane dopo, sempre durante una visita, io presento un mio paziente nefrosico al Direttore che a un certo punto mi chiede quanto fosse la perdita di proteine delle 24 ore. Io rispondo che il dato non era ancora disponibile. “Perché?” mi chiede . “Perché, Professore, di Esbach in reparto continua ad essercene uno solo e questo era già in uso per un altro paziente.”  A questo punto già godo all’idea che il Direttore faccia una energica strigliata pubblica all’Aiuto inadempiente. E invece? Invece un pesantissimo predicozzo me lo prendo io, giovane assistente non di ruolo e non l’Aiuto che inoltre, con un eloquente cenno degli occhi (e con sublime faccia tosta!) mostra di condividere pienamente la ramanzina del principale. “Ubi maior, minor cessat”, che in un dialetto sudista suona simpaticamente “quannu veni lu cchiù granni, lu cchiù nicu si scanta”. Ma è giusto che sia così?

Titolo originale. Medicina e treni.

ANCHE L’ODORE FA BENE ALL’AMORE  (12/8/08)

Un lettore interessato al mio precedente articolo sul tema (AA del 7 agosto), mi scrive chiedendomi se sui ferormoni umani esiste qualche ricerca recente. Siccome la risposta è affermativa e i dati contrastano un po’ con l’opinione di altri ricercatori, provo ad  esaudire la sua curiosità. Da una indagine piuttosto complessa, pubblicata nel 2004 nei Proceedings della Royal Society di Londra dalla psicologa Elisabeth Cornwell e da altri colleghi dell’Università di St Andrew, risulterebbe che in fatto di attrazione sessuale ciò che l’essere umano percepisce con l’olfatto è importante almeno quanto “ciò che si vede con gli occhi”, ossia con l’aspetto fisico. E non si tratta naturalmente di odori artificiali come profumi, postbarba, deodoranti vari per i quali non c’è alcuna conferma scientifica di una loro influenza sull’attrazione sessuale. Anzi, come detto precedentemente, questi potrebbero mascherare e indebolire l’azione dei ferormoni naturali (che hanno struttura steroidea, simile a quella degli ormoni sessuali  maschili e femminili prodotti da testicolo, ovaio e surrene). Per la dottoressa Cornwell, in contrasto con lo scetticismo di altri ricercatori, i ferormoni sarebbero effettivamente operativi anche nell’uomo. Nel suo studio volontari di entrambi i sessi dovevano annusare delle boccette contenenti una “essenza” di due ferormoni maschili e di uno femminile ottenuti per sintesi e poi di correlare l’odore più stimolante al  viso per loro più attrattivo di maschio o di femmina in una serie di 6 immagini di ambedue i sessi prescelte ad hoc. I risultati non solo metterebbero in risalto l’importanza “sensualizzante” del messaggio olfattivo, ma dimostrerebbero soprattutto che questo è un fattore decisivo nel favorire la continuità di un rapporto amoroso. In altri termini, mentre nei flirt o negli amori comunque fugaci conterebbe di più il viso o l’aspetto estetico complessivo, a favorire le relazioni più profonde e durature conterebbe di più l’odore emanato dal corpo del o della partner (dalla cute, a scanso di equivoci!). I ricercatori ipotizzano che la minore rilevanza dell’olfatto nei rapporti fugaci potrebbe dipendere dal fatto che in questi giocano un ruolo preminente elementi  occasionali, quali il vendicarsi di un tradimento (“pan per focaccia!”), il voler mettersi alla prova, il desiderio di vincere su altri pretendenti. Per la Cornwell la maggiore importanza della “sintonia ferormonale olfattiva” nei rapporti di lunga durata avrebbe un vantaggio evolutivo in quanto, ai fini della sopravvivenza della specie, un partner “confacente” costituisce un elemento particolarmente significativo. La ricercatrice mette però in guardia  circa la furbata di spruzzarsi addosso ferormoni per realizzare facili conquiste: queste molecole hanno infatti un odore sgradevole e il confine tra l’eventuale potere seduttivo e l’effetto respingente è molto labile. Diversamente da quella dei ferormoni che risulta complessa e contradditoria, l’influenza di altri ormoni non volatili ma circolanti sui sentimenti e sulla sessualità umana è invece ben nota da tempo. Tra questi oltre al testosterone, responsabile riconosciuto della libido in ambedue i sessi, merita una segnalazione l’ossitocina, ormone prodotto dall’ipofisi, di cui era da tempo nota l’azione sulla contrazione uterina pre-partum e sulla lattazione post-partum. Ebbene l’ossitocina, che favorisce tra l’altro il legame anche fisico tra madre e neonato (i quali si riconoscono reciprocamente anche solo per il loro odore), pare intervenire in modo non marginale nei rapporti amorosi, aumentando la sensibilità al contatto dei corpi, agli abbracci e ai baci. Per Leng, neurofisiologo dell’Università di Edinburgo, le persone poco dotate di recettori per questo ormone potrebbero avere una maggiore difficoltà a stabilire rapporti a lungo termine. Insomma, grazie a ferormoni e a ormoni “veri”, anche l’inizio e il perdurare di un amore risulta poggiare su di una base biochimica. Nel suo libro “Ti amerò per sempre” Piero Angela tratta con rigore e molto garbo di questi aspetti. Un libro da leggere.

Titolo originale. Ancora (a richiesta) su ferormoni e sessualita’ 

I PROFUMI, GLI ODORI E IL SESSO (7/8/08)

Un odore viene fisiologicamente avvertito quando un certo numero di molecole volatili che ne sono responsabili raggiunge la mucosa localizzata alla sommità delle fosse nasali e interagisce con recettori olfattivi (2 milioni per cm quadrato, espressi da geni che costituiscono il 3% del genoma) presenti su specifiche cellule.  Negli animali le molecole odorose, chiamate “ferormoni,” sono in grado di produrre variazioni comportamentali o fisiologiche utili alla natalità e alla sopravvivenza di individui della stessa specie. Ferormoni provenienti da animali di specie diversa, al contrario, fungono da campanello d’allarme e tornano utili per la difesa. Altra funzione dei ferormoni riguarda specificamente la sessualità: di regola, quelli prodotti dalle femmine nella fase dell’estro scatenano in molte specie l’eccitazione sessuale del maschio e favoriscono così l’accoppiamento. In altre specie, come nei suini, sono i ferormoni del maschio che inducono la femmina ad assumere posizioni che facilitano la penetrazione. L’importanza di questi messaggi olfattivi è alquanto variabile e sembra inversamente proporzionale al livello evolutivo: da molto bassa nel babbuino a straordinaria negli insetti, come ad esempio nelle api e nella farfalla notturna, nella quale i maschi sono in grado di intercettare anche una sola molecola di ferormone lasciata quale scia olfattiva da femmine distanti più di 2 km. Tenuto conto delle dimensioni della farfalla, Piero Angela ha calcolato che “è come se un uomo riuscisse a percepire l’odore di una donna a quasi 200 km di distanza.” E invece nell’uomo il senso dell’olfatto ha perso molta della sua importanza ed è controversa l’esistenza stessa dei ferormoni che sarebbero prodotti da specifiche ghiandole situate in area genitale, ascellare, pericapezzolare e nel cuoio capelluto. E’ possibile che la donna nei giorni fertili non produca ferormoni o che l’uomo abbia perso la capacità di percepirli o entrambe le cose. Non vanno tuttavia trascurati due altri importanti aspetti. Il primo, migliorate condizioni igieniche a parte, è l’ampia diffusione di profumi e deodoranti, che maschererebbero gli eventuali evanescenti messaggi ferormonali umani. Il secondo è che la sessualità nell’uomo è contrassegnata da una spiccata componente psichica olfatto-indipendente. E’ inoltre possibile che nel corso dell’evoluzione, le aree cerebrali che decodificano il messaggio olfattivo “sex-oriented” si siano ridotte a vantaggio di altre regioni finalizzate principalmente all’intelligenza e allo spirito creativo. Per qualcuno, il diminuito ruolo di eventuali ferormoni sarebbe comunque compensato nell’uomo da altri “stratagemmi pro-accoppiamento”, in primis dall’innamoramento (presagio di rapporto di una certa durata). Al di la delle evidenze scientifiche, l’ipotesi di un redditizio sfruttamento commerciale ha spinto la farmaceutica più disinvolta a produrre ferormoni atti ad…inebriare l’altro sesso. Si sono studiate  ad esempio le “vomeroferine”, mix ferormonale che dovrebbe agire su un organo olfattivo secondario (non provato nell’uomo) o un ferormone  dall’allusivo nome di “copulin”, che sarebbe presente nella secrezione vaginale ma che, sperimentato nei maschi, ha sortito effetti afrodisiaci insignificanti. Non è escluso, tuttavia, che alcuni individui posseggano recettori più “animaleschi” e siano pertanto particolarmente sensibili agli eventuali ferormoni umani. A sostegno di questa possibilità molte testimonianze tra cui quella del poeta Verlaine, che scrive all’amata: “Lascia che la mia testa erri e si perda / nell’avventura un po’ selvaggia, alla ricerca / di ombre e di odori e di un’occupazione affascinante / verso i sapori della tua gloria segreta” (sic!). Altra testimonianza celebre è la più prosaica ed esplicita raccomandazione di Napoleone alla moglie Josephine: “Sto tornando a casa…non lavarti!”. Erotomane di un Bonaparte!

Titolo originale. Odori e sessualita’

MEDICINA COMPLEMENTARE:  ATTENTI AI RISCHI (30/7/08)

Confesso che la notizia, anzi la conferma, che nella cura dei tumori si aggiungeranno anche alcune (della trentina di) terapie alternative nella cura dei tumori sono rimasto a dir poco sconcertato. E dei drammi creati da questa patologia ne sono ben consapevole avendo perso per cancro madre,  padre,  zio e nonno per parte di madre. Tutto ciò che potrebbe costituire un beneficio anche marginale  per questi pazienti, fosse solo la qualità e non la quantità di vita residua, mi farebbe schierare con forza a favore di questo plus e riterrei poco cristiano, inaccettabile e condannabile non adottare qualsiasi provvedimento complementare. Qui non si tratta di posizioni né ideologiche né politiche da difendere: se una qualsiasi terapia alternativa, anche la più astrusa sotto il profilo razionale, risultasse efficace non in base alle convinzioni personali ma in base a una disinteressata documentazione oggettiva, io e la assoluta maggioranza dei medici saremmo felici di impiegarla prontamente. Sono anche ben conscio, e non ho mancato di sottolinearlo in varie occasioni anche su questo giornale, che la stessa medicina convenzionale è piena di proposte di dubbia validità e che si traducono in sprechi diagnostici e in terapie inutili. Quando si parla però di tumori maligni, il pericoloso problema di fondo è quello di non distogliere gli sfortunati malati di cancro da cure efficaci già esistenti con scenari illusori anche se compassionevoli e offerti in buona fede. Numerosi accertamenti della validità specifica delle terapie complementari alternative sono già stati fatti in tutto il mondo dalla comunità scientifica internazionale e fino ad ora non si è arrivati a nessuna conclusione positiva. Lo stesso Ordine dei Medici della Provincia di Bolzano e circa l’80% dei medici di etnia sia italiana che tedesca si è espresso in un questionario ad hoc contro la istituzione di un Servizio come quello previsto per maggio a Merano (e perché no a Bolzano, dove c’è un Reparto di Oncologia che avrebbe potuto ospitare l’eventuale sperimentazione?) e che costerà, a quanto risulta dalla stampa, circa 2 miliardi di vecchie lire. In effetti, per merito anche di decisioni politiche che vanno elogiate, abbiamo fortunatamente a Bolzano l’eccellente reparto di Oncologia medica di cui sopra, stimato da colleghi e pazienti. La logica, quella di tutti, farebbe presumere e auspicare che la decisione di “aggiungere” o ”sperimentare” cure omeopatiche  in ammalati di tumore, passi attraverso il parere anche e soprattutto di questo qualificatissimo reparto. Ma il primario Claudio Graiff al riguardo non è mai stato contattato! Insomma, l’Assessorato Provinciale si è trovato di fronte a vari pareri negativi: quello dell’Ordine e delle Associazioni mediche e quello della Commissione clinica (giudizio di parità, ma solo per l’astensione corretta del presidente personalmente contrario), e ciò  senza dimenticare il peso negativo del parere mancante (perché non richiesto!) dell’esperto specifico, cioè dell’oncologo ospedaliero. Conseguenze? Nessuna,  si è proceduto egualmente: ma com’è possibile? L’Assessore alla Sanità, nell’articolo di ieri ha forse creduto di anticipare queste intuitive riserve dicendo:  “Con questo nuovo servizio vogliamo andare incontro alle esigenze dei cittadini che richiedono offerte complementari alla medicina tradizionale”. Ma quando mai , specie in un campo così delicato come la medicina e l’oncologia in particolare, si ignorano i pareri degli addetti ai lavori e si accontentano invece le esigenze di  cittadini spesso disinformati (pochi sanno su cosa si basano le cure alternative che chiedono di avere)? E se molti cittadini elettori si curassero in base agli oroscopi o credessero nella guaritrice  Armstrong di Roma (esiste, purtroppo!), si aprirebbe pure un servizio astrologico e di magia? Stupefacente poi l’affermazione che in base ai risultati della sperimentazione di Merano si giudicherà il da farsi. Ma si rendono conto i responsabili di quanto sia difficile metodologicamente attuare una verifica controllata dell’efficacia di un trattamento? Da 5 anni insegno metodologia clinica e problematica degli studi controllati all’Università di Parma e assicuro i lettori che la valutazione di efficacia e sicurezza è un problema estremamente arduo che richiede competenza specifica e multidisciplinare. Queste competenze a Merano magari ci sono, ma per ora non ne ho sentito parlare. O si crede ancora che il criterio di valutazione di una cura “prima e dopo”  sia attendibile e conclusivo?

Domandiamoci poi perché mai l’Ordine, le associazioni mediche e l’esperto oncologo si opporrebbero? Per inqualificabile sadismo? Per interessi reconditi? Sono evidentemente ambedue ipotesi risibili. Ricordiamoci invece che se la vita media è aumentata in modo straordinario negli ultimi decenni, se tutti i tumori passibili di diagnosi precoce sono controllabili o persino guaribili, se i trapianti consentono quantità e qualità di vita ad un numero sempre maggiore di malati, se il termine anziano diventa sempre più incerto e dilatato, ciò lo si deve ai medici e  chirurghi ospedalieri, ai medici e pediatri che operano sul territorio, e ciò nonostante inevitabili incongruenze, la perdita non infrequente di “umanità” e di “olismo”, per effetto della superspecializzazione, della ingravescente burocratizzazione e alle volte, perché no?, anche della scarsa professionalità. Per concludere circa il ruolo delle terapie alternative nella lotta contro i tumori niente è meglio che riportare alla lettera le raccomandazioni pubblicate da Ernst, non un oppositore delle CAM, bensì professore di Medicina Complementare e Alternativa all’Università di Exeter.  Quanto alla prevenzione “Le CAM  dovrebbero essere usate in associazione ma  non in sostituzione delle principali misure di prevenzione convenzionali (come lo stop del fumo)”. Quanto alla terapia “La maggior parte delle <cure> alternative sono gravate da importanti rischi e offrono poche o nessuna prospettiva di beneficio; esse pertanto non dovrebbero essere raccomandate. Per quelle <cure> che sembrano avere qualche effetto incoraggiante, inevitabilmente si richiedono ulteriori studi prima che esse possano venir raccomandate. Le terapie alternative di supporto/palliative potrebbero eventualmente aver un posto nella terapia del cancro, ma ulteriori verifiche sono necessarie per stabilire la loro efficacia se raffrontata a quella delle palliative convenzionali”. Merano pensa davvero di saper rispondere a queste richieste? Distrarre da un approfondimento diagnostico e sostituire, o anche solo ritardare, una cura efficace, è il percolo concreto che corrono tutti i malati quando sono disinformati e attratti da prospettive illusorie basate su opinioni e non su prove indipendenti e oggettive. Questo vale per ogni medicina degna di questo nome.

Titolo originale. Tumori e terapie complementari-alternative (CAM)