Prof. Giorgio Dobrilla

RICHHI E POVERI: IL DOLORE NON E’ EGUALE PER TUTTI (10/6/08)

“Ogni giorno ha la sua pena” recita un proverbio che si perde nella notte dei tempi. Una pena fatta (probabilmente) più dagli affanni e dalle sventure che penalizzano la nostra esistenza che da dolore fisico percepito o realmente presente. I ricercatori universitari Alan Krueger e Arthur Stone hanno invece condotto un’indagine sulla frequenza del dolore fisico giornaliero in un gruppo di nordamericani. Più di diecimila soggetti  venivano contattati telefonicamente dopo essere stati scelti a caso sull’elenco telefonico. All’inchiesta accettavano di rispondere 3982 intervistati. Ognuna delle persone partecipanti veniva consultato in un giorno scelto casualmente e per tre periodi di 15 minuti l’uno, anch’essi selezionati a caso. Ogni soggetto doveva rispondere in merito alla presenza di dolore secondo una scala che prevedeva 6 gradi di intensità da 0 (dolore assente) a 6 (dolore grave). Oltre al sorprendente rilievo che ben il 28,8% degli uomini ed il 26,6% delle donne riferivano di avere dolore nell’arco temporale dell’intervista, lo studio offre altri spunti interessanti, alcuni prevedibili e altri meno. Tra i prevedibili c’è che la percentuale di soggetti con dolore importante aumenta con l’aumentare dell’età, mentre il dolore non severo è piuttosto costante nell’intervallo di età compreso tra 45 e 75 anni. Tra i meno prevedibili,  c’è la sostanziale equivalenza del dolore severo tra maschi e femmine. Questo dato (e non è certo il solo!) rafforza il dubbio che quello femminile sia il sesso più debole e più “piagnucoloso”. Un altro riscontro è che il dolore risulta più frequente e più intenso tra le persone con minore reddito e con più basso livello educativo, ciò che serve a sfatare la credenza che il male colpisca in modo indiscriminato, ricchi e poveri, istruiti e non. Quest’ultimo dato pone inevitabilmente il quesito se le persone disagiate e meno istruite non siano “costituzionalmente” più propense a piangersi addosso. Tale eventualità contrasterebbe con un’altra opinione piuttosto comune e cioè che la gente meno benestante e meno colta è meno “delicata” e tira dritto più facilmente, diversamente dalle persone agiate che sarebbero più portate a lamentarsi per problemi, pure in ambito medico, poco rilevanti. In realtà, l’esistenza di una maggiore “componente psicosomatica” nei meno agiati che denunciano di  star male durante il colloquio sembra plausibile per Krueger e Stone, i quali confermano che l’intensità del dolore segnalato risulta minore negli intervistati più soddisfatti delle proprie condizioni esistenziali quali, ad esempio, i soggetti che si occupano di giardinaggio, che si curano dell’orto, che fanno volontariato (specie le donne), che praticano uno sport o che fanno comunque regolarmente esercizi fisici (specie gli uomini). Sfortunatamente, queste amene o benefiche attività  “distraenti”, capaci di influenzare la dimensione del dolore nella vita di ogni giorno, sono anch’esse più facilmente rintracciabili in persone con buon reddito. Insomma, questo studio sembra indicare che in coloro che nascono agiati o ricchi, e che pertanto hanno pure maggiori probabilità di studiare e di fruire di attività ricreative o gratificanti, la voce “dolore” sarà meno presente nel corso della loro vita e sarà più facile controllarne l’intensità. Anche la percezione del male fisico, come la giustizia del resto, sembra dunque non essere eguale per tutti.  

Titolo originale. Dolore: meglio essere agiati e colti.

LA SALUTE SENZA… MINISTERO (3/6/2008)

I problemi riguardanti la salute esistono (eccome!) e basta sfogliare i giornali per averne prova quotidiana. Eppure il Ministero della Salute non c’è più. Al suo posto c’è il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali affidato al senatore Saccani, politico equilibrato e di ampia esperienza parlamentare, militante un tempo nel Partito Socialista ed ora nel PdL. A parere di molti, compreso il modesto scriba, non è necessario che il responsabile del dicastero che si occupa della salute sia laureato in medicina e neppure che sia laureato. Tuttavia, secondo un comune senso logico, dovrebbe comunque essere una persona che da anni si è occupato di sanità, delle necessità di medici e infermieri e delle esigenze dei pazienti. Invece, se non erro, il Ministro Sacconi (ma ciò vale per molti predecessori e, come vedremo, anche per il suo pari  nel fantomatico governo ombra…) si è occupato con competenza di questioni relative esclusivamente al lavoro e alle politiche sociali. Non a caso l’attuale Ministro ha infatti collaborato al “Libro Bianco” del 2001 con Marco Biagi, prima dell’ignobile assassinio del giurista. Ben preparato dunque, ma solo in questo ambito, mi sembra arduo pensare che egli possa governare con prontezza e decisione le questioni specificamente inerenti salute e sanità. E’ del resto altrettanto singolare che l’alter ego di Sacconi nel fantomatico governo ombra sia Enrico Letta del PD, che pure non mi risulta essere un noto esperto di questioni sanitarie. E allora una istintiva domanda (retorica) assolutamente “trasversale” ai nostri politici: le cariche importanti si affidano in base alle competenze culturali o gestionali specifiche o per sistemare delle persone in base a semplici accordi di spartizione partitica?

Altra perplessità riguarda la capacità contrattuale di un Ministro trivalente come quello del welfare. Quando nel Consiglio dei Ministri si tratterà infatti di batter cassa per il proprio dicastero, per cosa farà la voce grossa il Ministro?  Richiederà finanziamenti per il lavoro, per la salute, per le politiche sociali? Da medico, e quindi con ottica partigiana, preferirei che l’attenzione ai tanti problemi che ruotano intorno al mondo della medicina, riguardante i medici stessi, gli infermieri, le cure palliative, la lungodegenza, l’assistenza domiciliare, le attese e via dicendo, fosse definita una priorità per far sì che l’assistenza, e la sanità nel suo complesso, migliorino e che sia possibilmente eguale per tutti. Ma per far ciò occorrono fondi e temo purtroppo che la forza contrattuale di un Ministro trivalente sia inferiore a quella di un Ministro “della Salute e basta”, uno cioè che deve rispondere esclusivamente di quello che combina in sanità. E’ vero che molte competenze sono già state trasferite alle Regioni ma, senza un punto di riferimento rappresentato da un  Ministero specifico “forte” al centro, delle conseguenze sono più che probabili, meno pesanti nelle Regioni ricche e con una sanità meglio gestita, ma a mio avviso nettamente peggiorative in quelle povere e malgestite, dove sempre proliferano i “furbi del luogo”, a prescindere da chi sta al governo. Insomma, un ministero dove si accorpano tre funzioni tutte rilevanti non mi sembra un buon segnale e fa temere che la qualità dell’assistenza sanitaria, al contrario di ciò che prevede al riguardo la nostra costituzione, diventerà sempre più eterogenea nelle diverse regioni. Come medico non posso evidentemente condividere questo rischio, pur vedendo con molto favore la riduzione complessiva delle cariche ministeriali. Spero sinceramente che le mie previsioni siano smentite dagli eventi.

Titolo originale. Salute senza… ministero!

CURE ALTERNATIVE: A RISCHIO DELLA VITA  (22/5/2008)

Ci si indigna  quando le attese per una prestazione sanitaria sono troppo lunghe. Ci si indigna quando un medico sbaglia la diagnosi per superficialità o mette in atto una cura con ingiustificato ritardo. Che dire allora a proposito dei due casi drammatici riportati dai giornali di tutta Italia relativi a “terapisti alternativi” responsabili della sospensione di cure di documentata efficacia e persino salvavita? La medicina è una cosa seria e difficile. Oltre a disturbi che guariscono da soli o grazie a regolette di vita e comportamentali molto semplici (la maggioranza) ci sono purtroppo malattie che sollevano invece dei problemi interpretativi e terapeutici difficili. E particolarmente in queste situazioni che bisogna agire con la massima attenzione possibile e con le terapie la cui efficacia sia basata sulle prove e non sulle credenze. Ora, nel primo dei due casi recenti, la sedicenne Clara affetta da diabete di primo tipo (ereditario) muore perché dalla “guaritrice” (sic!) Marjorie Randolph Armstrong le viene sospesa l’insulina in base all’ipotesi che questo ormone blocchi il sistema immunitario. La somministrazione continuativa di insulina isolata da  F.G.Banting, C.H. Best, J.R.MacLeod e J.B.Collip Best nel 1922 (ciò che valse ai ricercatori il Nobel) consente invece al diabetico di crescere, di avere una vita sociale normale, di sposarsi e fare dei figli, di praticare uno sport. La somministrazione dell’insulina è necessaria perché il paziente non ne produce a sufficienza e, in questo caso, il carburante metabolico rappresentato dallo zucchero non può essere sfruttato per  fornire l’energia necessaria a tutte le funzioni del nostro organismo. A suggerire ai genitori di rivolgersi alla guaritrice, che non è medico e nemmeno omeopata, risulta essere un medico “specialista in medicine alternative” di Bologna, il Dr. Angelo Fierro. 

Il secondo caso altrettanto allucinante riguarda com’è noto Alvise, un bimbo di 6 anni della provincia trentina, affetto da fibrosi cistica pancreatica (mucoviscidosi). E’ ben noto che questa malattia ereditaria è particolarmente grave: i dotti pancreatici che trasportano essenziali enzimi digestivi sono “tappati” dal muco e sono pure danneggiate le isole di Langerhans che producono ormoni vari tra cui l’insulina. Più cruciale ancora del danno pancreatico ai fini della sopravvivenza di questi bambini è la presenza di infezioni broncopolmonari subcontinue che ne minano pesantemente lo sviluppo e la qualità della vita (anche dei familiari!). Nella mucoviscidosi non esiste un farmaco unico cha abbia il ruolo salvavita pari a quello dell’insulina nel diabete di primo tipo, ma grande importanza ce l’hanno strategie multiple di supporto ed un attento trattamento antibiotico per controllare la minacciosa situazione broncopolmonare. Che sia laureato in medicina il terapista alternativo che ha  sostituito queste misure di carattere generale con terapie ayurvediche (sembra prodotte, tra l’altro, nel negozio della moglie!) è incommentabile e il suo comportamento configura un reato grave. E infatti il medico, analogamente a quanto è successo per la guaritrice Armstrong, è stato rinviato a giudizio per omicidio colposo. Questi due casi  richiamano un concetto di carattere più generale che  non bisogna mai smettere di ribadire per sottolineare i possibili effetti collaterali “indiretti” di pratiche terapeutiche alternative non scientifiche. Il “tanto male non fanno, al massimo non faranno niente” è una diffusa assunzione semplicistica, il cui nascosto pericolo potenziale è testimoniato proprio dai drammi appena citati. La possibile transitoria efficacia “aspecifica” delle terapie alternative, correlata con il loro intrinseco effetto placebo, può ritardare un approfondimento diagnostico o,  fatto ancor più grave, comportare la mancata attuazione di una terapia di efficacia documentata già disponibile, con conseguenze tragiche come quelle nei casi ricordati. E’ la tendenza antiscientifica di privilegiare le “credenze” a scapito delle “evidenze”  che è dunque il vero problema. Questo atteggiamento è purtroppo favorito dai media che hanno gridato allo scandalo per quanto è avvenuto, ma che solitamente amplificano molto di più e con maggiore continuità la presunta efficacia di terapie esotiche ed esoteriche, condizionando così l’opinione della popolazione e suggerendo scorciatoie terapeutiche che, quando non producono disastri, alimentano solo illusioni e atteggiamenti acritici. L’aveva ben capito Mark Twain  in un suo celebre aforisma: “Una bugia fa in tempo a viaggiare per mezzo mondo, mentre la verità si sta ancora mettendo le  scarpe”.

Titolo originale. Sospensione di cure salvavita: rischio accettabile?

PARKINSON O GOTTA: UN DILEMMA? (20/5/08)

Tra le malattie ben note anche ai non addetti ai lavori per le loro peculiarità ci sono il morbo di Parkinson e la gotta. Il primo, caratterizzato soprattutto dal tremore e dalla rigidità muscolare, è principalmente legato ad un deficit di dopamina  causato da un’insufficiente produzione di questa sostanza da parte delle cellule nervose che specificamente la sintetizzano. La seconda, contrassegnata da artriti varie causate da precipitazione in loco di sali di acido urico, è principalmente favorita dalla maggiore concentrazione di questo acido nel sangue (specie in soggetti geneticamente predisposti). Queste due malattie sono diverse e apparentemente non direttamente correlate, ma uno studio pubblicato su un recente numero dell’American Journal of Epidemiology, svelando una possibile correlazione indiretta, solleva sia un giustificato interesse scientifico che qualche perplessità circa l’impatto clinico della scoperta. Ad avviare l’indagine è stato che i sali dell’acido urico esercitano un energico effetto antiossidante protettivo sulle cellule nervose che producono la dopamina. Da qui l’ipotesi che una dieta capace di innalzare la concentrazione dell’acido urico nel sangue potesse risultare protettiva nei confronti dei suddetti neuroni e quindi svolgere di fatto un effetto anti-Parkinson. Lo studio era condotto mediante un questionario delle abitudini alimentari di 1387 individui di età media di 61 anni osservati a lungo termine (media 14 anni).  Come criteri di giudizio il Dr. Gao e colleghi, dell’Università di Harward in Boston, adottavano sia il rapporto tra assunzione di nutrienti pro-uricemici (fruttosio e alcol) e antiuricemici (prodotti caseari e vitamina C), sia l’introito di carni e di pesce/crostacei i quali, dato il loro alto contenuto di purine, sono noti precursori dell’acido urico. Durante i 14 anni dello studio si registravano 248 casi di morbo di Parkinson.  Utilizzando i due parametri ora descritti risultava che il rischio di questa malattia era più che doppio nei soggetti con uricemia più bassa. Al contrario, più la concentrazione di acido urico nel sangue era alta, minore risultava la probabilità di ammalare di Parkinson. In base a questi dati, i ricercatori ipotizzano in via teorica “un possibile effetto protettivo degli urati o dei loro precursori nella patogenesi del morbo di Parkinson”, e suggeriscono che “una modulazione della dieta in modo da favorire un aumento dell’uricemia può avere un ruolo nella prevenzione e nel trattamento del morbo di Parkinson.” Tuttavia, gli stessi Dr. Gao e colleghi riconoscono che l’ipotesi di un’applicazione terapeutica dei loro risultati deve tener conto anche dei rischi potenziali di una persistente iperuricemia dieta-indotta. Tra questi, in primis, proprio il rischio di  gotta che potrebbe inoltre manifestarsi anche in soggetti più giovani. Si tratterebbe in ogni modo di scegliere tra un diminuito rischio di Parkinson, che almeno nelle forme lievi può essere controllato piuttosto agevolmente con farmaci adatti, ed un maggior rischio di crisi gottose dolorosissime e/o di gotta cronica più o meno deformante, il cui controllo farmacologico è invece piuttosto problematico. D’altronde, si è ancora in attesa di una conferma dell’efficacia anti-Parkinson di una dieta iperuricemizzante mediante studi sperimentali prospettici a lungo termine che ancora non ci sono (e che per chi scrive risultano assai improbabili). Per il momento, dunque, concludiamo ricordandoci ciò che dice il grande neurofisiologo Ramachandran, e cioè che “La speculazione teorica è legittima purché conduca a previsioni verificabili e purché si chiarisca quando si sta pattinando sul ghiaccio sottile della teoria e quando si procede sulla terra ferma.” Il procedere con i piedi per terra è l’obiettivo ineludibile della buona medicina.

Titolo originale. Parkinson o gotta: dilemma amletico?

LINGUA NERA, MA LA PROGNOSI E’…ROSA (6/5/08)

Con tutti i problemi seri che penalizzano la medicina e la salute, può sembrare discutibile dedicare del tempo a sintomi clinicamente poco rilevanti come la “lingua nera”, lingua bruno nerastra nella sua faccia dorsale che può pure assumere un aspetto “peloso” (lingua villosa nigra). Ed invece quella che gli americani chiamano “black hairy tongue” uno spazio se lo merita perché rappresenta spesso per chi ne soffre un motivo di preoccupazione, nel sospetto che essa sia la spia di una malattia interna. In effetti, il portatore di lingua nera è frequentemente asintomatico, o può lamentare solo alitosi,  vaga nausea, gusto alterato, o semplice disagio psicologico. Quando viene interpellato da un paziente in ansia per la lingua nera anche il medico può sentirsi un po’ in difficoltà in quanto spesso non dispone né di una spiegazione immediatamente convincente né di una terapia prontamente efficace. D’altronde, la colorazione bruno-nerastra, talora solo alla punta ma più di frequente alla radice della lingua, non ha un’unica causa e in qualche caso rimane senza spiegazione. Responsabile può essere una precedente terapia antibiotica con conseguente alterazione della normale flora batterica (e micetica) orale. In questi pazienti la semplice sospensione degli antibiotici sarà seguita da una normalizzazione della mucosa linguale. Altra causa (specie nel paziente anziano) risulta essere una dieta incongrua, povera in particolare di fibre alimentari rappresentate da frutta, verdura, cereali.  Possibili fattori sono pure in certi casi una scarsa igiene orale specie se associata a denutrizione, a fumo di sigaretta e ad abuso alcolico. Altre volte alla base c’è una malattia da fungo, la micosi da Candida albicans, solitamente espressa da una patina linguale biancastra,  che però nel tempo può dare luogo alla lingua villosa nigra. Si ignora se il coesistere di più fattori, ad esempio una pregressa terapia antibiotica ed una infezione da Candida albicans concomitante o secondaria, possa sinergisticamente aumentare la probabilità di una colorazione nerastra della lingua. Per questo motivo è talora utile “grattare” e raccogliere un po’ di materiale dalla superficie dorsale della lingua per analizzare la eventuale presenza del fungo ma, in generale, non è necessario alcun approfondimento diagnostico. Comunque, rischi per quanto riguarda l’integrità anatomica e funzionale della lingua non ci sono. Se un fattore causale viene identificato, basterà eliminarlo per favorire la normalizzazione della mucosa linguale che riassumerà il suo colore normale. Norme generali igienico dietetiche che si considerano di utilità possibile sono l’abbondante introito di liquidi (2 litri), una dieta bilanciata con introito adeguato di frutta e verdura (particolare efficacia avrebbero sedano, carote  e mele con buccia), che concorrerebbero ad asportare meccanicamente la patina nerastra. Per lo stesso scopo può essere usato uno spazzolino da denti non troppo rigido da far passare più volte sull’area nerastra. Circa l’efficacia reale del relax e della rimozione delle situazioni stressanti (facile a dirsi, ma a farsi?) molti, incluso lo scriba, nutrono non pochi dubbi. Non oggettivamente comprovata, infine,  ma di efficacia promessa è la terapia proposta da un medico australiano, il professor John Murtagh. Egli suggerisce di spezzettare una sottile fetta di ananas in 8 pezzetti che vanno prima succhiati sotto la lingua e poi adeguatamente masticati fino alla loro completa triturazione. Ripetendo 2 volte al giorno l’operazione, e per una decina di giorni, la lingua riprenderebbe il suo colore originale. Per concludere, conviene ribadire che nei pazienti con lingua nera il fegato, molto spesso incriminato, non c’entra per niente. Insomma, i portatori di lingua nera vedano di eliminare questo disturbo,  ma stiano tranquilli: lingua nera, ma prognosi…rosa.

Titolo originale. Lingua nera, prognosi rosa.