Prof. Giorgio Dobrilla

LICENZA DI UCCIDERE E…DI GUARIRE (12/2/08)

Chi si è attribuita da sé la licenza di uccidere, e l’ha concretamente utilizzata diventando un assassino, può poi acquisire la licenza di guarire laureandosi successivamente in medicina?  La questione non è né un problema teorico di astratto interesse né una stuzzicante sollecitazione giornalistica, benché a coinvolgere il “grande pubblico” sia in effetti un importante giornale come il New York Times. Un anno fa il prestigioso Karolinska Institute di Stoccolma ha iscritto alla medical school quasi 200 studenti. Tutto regolare se non fosse per alcune lettere anonime pervenute alla Direzione dell’Istituto. In queste si denunciava dettagliatamente il fatto che uno degli studenti iscritti, tale Karl Helge Svensson, sarebbe stato un neonazista da poco uscito da un carcere di massima sicurezza dove era stato precedentemente rinchiuso per  più di 6 anni in quanto condannato in via definitiva per omicidio. La notizia, doverosamente verificata dalla Direzione del Karolinska risultava inequivocabilmente vera. Il Karolinska si trovava così di fronte al prevedibile dilemma di quale decisione prendere al riguardo. In base a motivazioni etiche istintive la maggioranza del board avrebbe preferito espellere Svensson, ma per poterlo fare era necessario un sufficiente aggancio giuridico che oggettivamente mancava. Harriet Wallberg Henricksson, la direttrice, consapevole di avere le mani legate, dichiarava infatti testualmente: “L’unica causa giusta (per poterlo espellere, nda) sarebbe stata una diretta minaccia all’incolumità degli altri compagni di corso o una accertata malattia psichiatrica.” Ma queste due pre-condizioni per l’allontanamento dello Svensson non erano dimostrabili e ciò dava luogo ad una vivace discussione tra i membri della facoltà svedese. La frangia minoritaria, più garantista, sottolineava optorto collo che il reo, pur responsabile di un reato grave come l’omicidio, aveva comunque scontato la pena prevista  e, in uno stato di diritto, gli si dovevano pertanto riconoscere i diritti di ogni altra persona. Questi dovevano dunque includere pure la possibilità di iscriversi all’università e di laurearsi in medicina. La frangia maggioritaria più pragmatica del board, forse più vicina al comune sentire della maggioranza della popolazione, sosteneva invece che il neonazista assassino non sarebbe mai dovuto diventare un dottore in medicina, perché il suo passato avrebbe di certo impedito un rapporto fiduciario e di stima tra medico e paziente, e ciò indipendentemente dal fatto che lo Svensson avesse già pagato per le sue colpe. La diatriba si presentava piuttosto problematica, e la conclusione conseguentemente incerta, se una imprevedibile “scoperta” non avesse consentito quell’appiglio legale di cui aveva bisogno la dottoressa Henricksson, direttrice del Karolinska. La scoperta era che il candidato Svensson aveva falsificato i documenti previsti per l’iscrizione a medicina, modificando in particolare nome e  cognome, in modo da rendere improbabile il riconoscimento e il collegamento con il suo passato. Proprio questo illecito, certamente poco edificante ma di per sé non gravissimo, consentiva ai dirigenti del Karolinska Institute di decidere l’espulsione dalla facoltà di medicina dello Svensson. Ciò può far ricordare, in tutt’altro ambito e in tempi molto più lontani, quanto era successo negli Sati Uniti ad Al Capone, incarcerato non per i delitti ben più efferati di cui era sicuramente responsabile, ma per semplice evasione fiscale (un reato, questo, molto meno…scandalizzante nel nostro Paese!). E Svensson? Dicono le cronache che l’espulsione sia stata da lui accettata senza ribattere o protestare. Edmondo De Amicis interpreterebbe questa remissività come desiderio di espiazione supplementare per le colpe commesse.

Titolo originale. Licenza di uccidere, licenza di guarire.

PRO O CONTRO GLI OGM: CHI GIUDICA? (5/2/08)

La rubrica odierna non si propone di analizzare in dettaglio le ragioni di chi è favorevole o contrario al diffondersi e al consumo dei cosiddetti OGM, organismi geneticamente modificati. Sembra tuttavia logico che su problemi così specifici dovrebbero pronunciarsi solo persone “del ramo” che si basano su dati oggettivi affioranti dalla loro vita professionale. Ed invece, su temi particolarmente scottanti o emotivamente coinvolgenti, si esprimono spesso persone senza competenza specifica. Il cittadino che ne legge sui giornali, o che sente questi pseudoesperti parlare di OGM in radioTV, sarà inevitabilmente indotto a credere ai benefici o (soprattutto) ai malefici di questi organismi senza conoscere, nemmeno a grandi linee, quali sono le eventuali prove a favore o contro. Questo vale non solo per gli OGM, ma pure per altri problemi cruciali del mondo moderno (cellule staminali, nucleare, carburanti bioderivati e via dicendo). Anche noi medici siamo a volte interpellati sugli OGM, ma al riguardo siamo in genere ignoranti e disinformati come la maggioranza della gente e i pareri favorevoli o contrari li daremo (se li daremo) solo in base a “sensazioni“. Ne parlo oggi di questa questione perché giorni fa anche a me è arrivato dal Prof. Francesco Salamini un documento in allegato di posta elettronica che solleva un problema degno di nota. Salamini, già direttore del Max Planck Institut für Züchtungforschung di Colonia ed esperto internazionale di biotecnologie, è dichiaratamente favorevole agli OGM. Tuttavia, non è per sostenere questa posizione – e lo esplicita chiaramente nell’allegato- che egli ha inviato la circolare a tutti i membri della Associazione Galileo 2001. A spingerlo  a scrivere è il fatto che, a suo dire, gli oppositori degli OGM (opposizione del tutto lecita) “neghino sistematicamente la bibliografia scientifica via via disponibile sull’argomento” (silenzio, se comprovato, del tutto scorretto). I dati che certificano l’assenza di nocività per uomini e animali di specifici OGM sviluppati fin ad ora si possono discutere e contestare ma non negare -dice Salamini-, che ricorda anche come “17 società scientifiche operanti in Italia nei campi dell’agricoltura, genetica e sicurezza alimentare…si sono dichiarate favorevoli alla sperimentazione in campo di varietà transgeniche”. Inoltre, e soprattutto, Salamini si lamenta dell’utilizzazione “da parte degli oppositori degli OGM di attacchi diretti al comportamento privato e alla correttezza deontologica degli scienziati le cui opinioni non sono per principio contrarie agli OGM”. Ad esempio, dai “contrari” si suggerisce spesso l’esistenza di cointeresse tra scienziato favorevole e le multinazionali produttrici di OGM o si allude persino a persuasivi pagamenti ad personam da parte delle stesse. Pressati da questi “sospetti” ingiusti e ingiustificati  –dice Salamini-  molti ricercatori e docenti del ramo evitano non di rado di esporsi in dibattiti sugli OGM per non rischiare intromissioni nella loro vita privata o di essere diffamati pubblicamente. Chi partecipa a dibattiti che riguardano scienza e società dovrebbe invece praticare il rispetto delle reciproche posizioni e l’uso corretto dell’informazione scientifica. I media, dal canto loro, “dovrebbero dar spazio alle diverse opinioni e non appoggiare iniziative non obiettivamente documentate”. Chi scrive è troppo impreparato per avere una propria posizione pro o contro gli OGM, ma trova molto corrette e condivisibili le riserve del Prof. Salamini, perché il rispetto verso chi la pensa in altro modo non solo è doveroso, ma può pure risultare vantaggioso per appurare come stanno le cose. Su temi scientifici che hanno grande impatto sulla società, la collettività ha bisogno che le decisioni al riguardo siano prese dalle autorità sulla base di dati oggettivi attendibili, filtrati da dibattiti scientifici seri e in bona fide, e non permeati da motivazioni che nulla hanno a che vedere con la scienza e con l’interesse oggettivo della popolazione.

Titolo originale. Pro o contro gli OGM: chi deve giudicare?

RIVISTE MEDICHE E INDUSTRIE FARMACEUTICHE (22/1/2008)

Chi crede nella buona medicina deve pretendere prove e garanzie non solo dalle medicine cosiddette complementari alternative (MCA), ma anche dalla medicina tradizionale. Ci sono ombre anche in questa  riguardanti non solo il rapporto medico-paziente non di rado scadente, ma pure la scarsa evidenza d’efficacia di non poche terapie convenzionali. A garantirne l’efficacia dovrebbero essre i dati riportati nelle riviste mediche internazionali che si avvalgono di “verificatori” (referees, per gli inglesi) di esperienza almeno pari a quella degli autori degli articoli inviati per la pubblicazione (per questo si parla di peer review, revisione tra pari). Questi referees, ignoti agli autori, sono in genere più di uno e indipendentemente esprimono un giudizio sullo studio inviato dopo avere valutato i presupposti e gli scopi della ricerca, la corretta conduzione della sperimentazione, l’adeguatezza dell’ eventuale analisi statistica, la pertinenza della bibliografia citata. Se più di un esperto ha ritenuto pubblicabile l’articolo, le conclusioni di questo in teoria dovrebbero essere affidabili, ma in pratica non sempre è così per Richard Smith, ex-presidente del prestigioso British Medical Journal. Egli rileva che gli studi terapeutici pubblicati sono progettati e finanziati in massima parte dall’industria farmaceutica la cui pressione può esercitarsi in vario modo. Intanto, dice Smith, l’industria favorisce il cosiddetto “publication bias”, cioè impone di non pubblicare i risultati di una sperimentazione se questi sono sfavorevoli all’industria stessa (il farmaco che si vorrebbe commercializzare risulta inferiore rispetto ad altri competitori già esistenti). Inoltre, l’industria preferisce sponsorizzare studi che confrontano il farmaco candidato con il placebo, perché così è più facile dimostrare una superiorità del primo. Ancora, almeno un quarto dei ricercatori,  pur negando in calce  l’esistenza di un conflitto d’interessi, riconosce di trarre di fatto dei vantaggi economici di vario tipo dall’industria che fa loro studiare il farmaco. Infine, pure gli editori delle riviste sono talora…di manica larga, in quanto l’industria che ha promosso la sperimentazione, se il lavoro verrà pubblicato, potrà ordinare un significativo numero di “estratti” relativo a quella terapia e sarà propensa a fare sulla stessa rivista pubblicità al prodotto sperimentato, con positive ricadute economiche per l’editore. Per questo motivo la peer review, in teoria una buona cosa, risente inevitabilmente per Smith dei suddetti “fattori di distorsione”. Non bisogna d’altra parte dimenticare che le molecole terapeuticamente più utili per l’uomo degli ultimi 50 anni sono nate proprio dalla ricerca di industrie private e non da istituti statali di farmacologia e biochimica. Una possibile soluzione per Smith sarebbe quella dell’ “open access”, grazie al quale le pubblicazioni dovrebbero diventare accessibili a tutti, con revisioni continue e allargate, analogamente a quanto accade in Wikipedia, dinamica enciclopedia “aperta” multilingue in rete, cui tutti possono concorrere.

Una soluzione più logica, a parere di chi scrive, è che grazie a fondi per la ricerca più consistenti di quelli previsti, siano le istituzioni stesse a progettare, realizzare e garantire sperimentazioni cliniche  autonome. Attualmente il rapporto studi istituzionali/studi promossi dall’industria è di circa 1 a 10: troppo poco.

Titolo originale.Riviste mediche: avviso di garanzia

VACCINARSI: UN  OBBLIGO O LIBERA SCELTA? (15/1/2008)

Dal 2 gennaio nel Veneto (una delle regioni nella quali si è registrato un decesso per meningite in una bimba non vaccinata contro questa malattia) la vaccinazione in età pediatrica per difterite, poliomielite, tetano ed epatite virale B non è più obbligatoria. Questo provvedimento crea evidente disparità di regole istituzionali tra le Regioni italiane e, com’era prevedibile, ha diviso l’Italia in due schieramenti. Il primo è costituito dagli “storici” fautori della non obbligatorietà di vaccini in ansia per possibili effetti indesiderati, un timore basato su casi riportati di danno vaccinale (per altro eccezionale). Per i suoi sostenitori questa libera scelta favorirebbe sia una migliore informazione dei genitori sia una maggiore attenzione dell’industria farmaceutica “costretta”, in assenza di obbligatorietà, a migliorare la qualità dei vaccini per venderne di più. Questa “devolution dei vaccini” allineerebbe l’Italia a quasi tutti i Paesi europei (fanno  eccezione Grecia e Portogallo) e a quanto prevede comunque la Comunità Europea a partire dal 2010. Il secondo raggruppamento è invece preoccupato che il ricorso soggettivo non obbligatorio alla vaccinazione, dopo eventuale consultazione del pediatra di famiglia, faccia sensibilmente e ulteriormente diminuire la popolazione vaccinata, con una potenziale riaccendersi di temibili malattie ormai dimenticate o quasi. Questa ricaduta negativa potrebbe pesare non tanto nel Veneto, che registra un adesione alle vaccinazioni suddette del 95%, quanto in molte altre regioni, specie del Sud, dove la percentuale delle vaccinazioni pediatriche obbligatorie è sicuramente molto inferiore. Molto esplicito al riguardo  Ignazio Marino, Presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato, che sottolinea su Repubblica come i ”virus non hanno confini”, il che significa che una ripresa epidemica in una regione non potrà arrestarsi ai confini di una regione contigua dove magari la vaccinazione pediatrica è significativamente calata. Per non parlare poi degli immigrati provenienti da Paesi in cui i controlli sanitari sono a dir poco aleatori. E’ prevedibile o improbabile che essi si rivolgano al pediatra per concordare la necessità di una vaccinazione non obbligatoria? Il professor Gargani, per più di 40 anni insegnate di microbiologia all’università di Firenze, sottolinea come nella regolamentazione dovrebbero tenersi ben distinte le vaccinazioni per le malattie a contagio interumano da quelle a trasmissione non interumana. Le prime, come la poliomielite, che servono non solo a tutelare il singolo individuo ma pure ad interrompere la trasmissione dell’agente infettivo ad altri membri della comunità, per Gargani non dovrebbero essere facoltative. Al contrario, le vaccinazioni per malattie contagiose a trasmissione non interumana potrebbero essere lasciate alla libera scelta dei singoli. E’ il caso del tetano, ad esempio, provocato com’è noto dalla penetrazione del Clostridium tetani un una ferita. Coloro che sono perplessi circa la libera scelta sottolineano inoltre la rarità di effetti collaterali a fronte degli enormi benefici delle vaccinazioni attestati in primis dalla scomparsa di vaiolo (1978) e poliomielite (2002) e dal significativo ridursi dei casi epatite virale di tipo B, nonostante l’incremento di pratiche a rischio come tatuaggi e piercing. Manzoni diceva che “La ragione ed il torto non si dividono mai con un taglio così netto che ogni parte abbia soltanto dell’uno”: ciò potrebbe in parte valere anche per la obbligatorietà/non obbligatorietà dei vaccini. Tuttavia, è difficile non concordare con chi  ritiene che questioni  così importanti in Sanità non dovrebbero trovare soluzioni territoriali parziali, possibili da quando nel 1999 le Regioni hanno acquisito piena autonomia in materia. La salute pubblica, e ciò è nell’interesse di tutti, non dovrebbe meritarsi una regolamentazione nazionale e persino europea?

Titolo originale. Vaccini: obbligatori o libera scelta?

I TANTI RISCHI SOTTOVALUTATI SUL LAVORO (4/1/2008)

Accanto al rischio costituito dall’assunzione di farmaci, intollerabile e assurdo specie se le medicine non sono necessarie, l’uomo va notoriamente incontro ad altri rischi concernenti in primis il lavoro che fa (il recente esplodere di decessi sui posti di lavoro ne è drammatica testimonianza) e l’uso dei mezzi più comuni di trasporto (e per brevità ignoriamo i rischi legati ad attività sportive incongrue o pericolose di per sé). Se ne occupa analiticamente un articolo di Cohen e Neunmann appena uscito sulla rivista Health Aff (Affari di salute), che mette specificamente a confronto proprio i rischi connessi con i tre ambiti ora menzionati. Gli autori scelgono come parametro di paragone il rischio di mortalità per 100.000 persone per anno (“RMPA”), riferimento abituale in studi epidemiologici di questo tipo. Com’era logico attendersi, il rischio di mortalità che si corre a causa dell’assunzione di medicine, o del tipo di attività o di veicolo usato risulta variare ampiamente. Per i farmaci, si va da un RMPA  minimo di 2,8 per gli antistaminici usati per l’allergia ad un massimo di 65 per il “Natalizumab” usato per la sclerosi multipla. In ambito lavorativo, il RMPA va da un minimo di 0,4 per chi lavora in ufficio ad un massimo di 357 per i contadini che potano. Circa i mezzi di trasporto, il rischio è minimo per chi viaggia in treno e in aereo (0,11 e 0,15, rispettivamente) e massimo per chi usa la moto (450). L’articolo non si limita però a quantificare e comparare i rischi nei diversi ambiti, ma mette in luce la diversa “percezione” (e relativa preoccupazione) del  rischio a seconda del settore considerato. Ad esempio, il rischio corso dai pazienti vasculopatici over 55 che assumono regolarmente aspirina (RMPA pari a 10) equivale sostanzialmente a quello che contrassegna l’attività dei vigili del fuoco (RMPA pari a 10,6) o a quello di coloro che usano l’automobile quotidianamente (RMPA pari a11). Tuttavia, mentre chi assume aspirina è conscio di correre certi rischi (soprattutto gastrointestinali), chi monta in macchina o fa il pompiere al rischio ci pensa istintivamente molto meno. Ancor più un taglialegna che non sa, e quindi  non si preoccupa, che il suo rischio sia 10 volte maggiore di quello dei soggetti appena menzionati, o un motociclista il cui RMPA risulta drammaticamente aumentato (di circa 40 volte!). L’articolo sottolinea come inspiegabilmente le persone tendano in generale a sovrastimare un piccolo rischio e a sottostimare uno grande, ciò che corrisponde effettivamente a quanto ogni medico registra spesso nella sua attività pratica. Capita non di rado, ad esempio, che un fumatore di 40 sigarette al giorno (e sul pacchetto c’è scritto in evidenza che il fumo è cancerogeno ed uccide!) glissi su questo rischio e si dichiari invece preoccupato perché ha letto sul bugiardino che il  medicinale prescritto può dare mal di pancia o prurito anale nel 2% dei casi. Il confronto dei rischi, come opportunamente osservano gli articolisti, non deve tuttavia essere letto asetticamente ponendo attenzione solo alle cifre. Il rischio che si corre consapevolmente assumendo un farmaco necessario è premiato dai benefici che da esso deriveranno (e che devono nettamente prevalere, ribadiamolo, sugli effetti collaterali). Il rischio relativo ai mezzi di trasporto in parte lo si deve invece subire, ma nei suoi confronti c’è maggior spazio per misure di prevenzione la cui implementazione va vista molto positivamente. Basti pensare all’uso del casco in chi usa la moto, all’uso delle cinture, ai limiti di velocità e alla limitazione delle bevande alcoliche in chi guida, checché ne pensi qualche miope concittadino. Pure quello che si corre sul posto di lavoro, purtroppo, lo si subisce ed è il più inaccettabile di tutti, specie se deriva dalla mancata applicazione di norme di sicurezza previste ma inattuate, come nel caso della tragedia accaduta alle Acciaierie Thyssen di Torino. Speriamo davvero che i provvedimenti non si limitino solo a qualche mazzo di fiori e al bloccare i festeggiamenti in piazza la notte di fine anno, ma per molti (individui e istituzioni) sembra più facile dimenticare che ricordare.

Titolo originale. Farmaci, lavoro e trasporto: rischi a confronto