Prof. Giorgio Dobrilla

IL COMMERCIO DELLE MALATTIE (23/1/07)

Un recente numero dell’autorevole British Medical Journal faceva due pressanti raccomandazioni ai medici che in realtà riguardano soprattutto i cittadini. La prima è quella che bisogna “demedicalizzare situazioni di assoluta normalità”. Tradotto dal medichese ciò significa che bisogna non etichettare come malattie da curare delle condizioni sostanzialmente fisiologiche (vecchiaia, menopausa, stanchezza) o solo espressione di incongruenze dietetico-comportamentali (sovrappeso, inattività fisica). E’ chiaro che chiamare la timidezza “Disturbo da ansia sociale”, o la irrequietezza di un bambino troppo vivace “Disturbo da deficit di attenzione”, o lo sconforto di un partner piantato dalla persona amata “Depressione minore”, avrà inevitabili conseguenze: l’aumento dei soggetti che si considereranno malati e una vendita ingiustificata di farmaci (sia convenzionali che “alternativi”). Tutto ciò non è casuale. Il fenomeno è infatti creato ad hoc dal settore marketing dell’industria farmaceutica ed è noto con il nome di “ disease mongering”. L’impatto del mongering è fortemente negativo, perché le conseguenze già ricordate comportano pure uno sperpero di denaro pubblico (e non è proprio il caso!), ed un rischio ingiustificato di effetti collaterali. E’ ad esempio possibile che nei pazienti depressi in cura con un certo tipo di antidepressivi (i cosiddetti SSRI) aumenti la tendenza al suicidio. Rischio da correre quando la depressione è grave con pesantissime ricadute sulla qualità di vita. Ma ciò può valere per i più di 20.000 teenager trattati con questi SSRI solo perché irrequieti?

Mongering possono essere considerate anche le (pseudo)informazioni come quella delI’“International Hair Study Institute”, secondo cui i pazienti con tendenziale calvizie sono più suscettibili agli attacchi di panico (sic!). Questo messaggio mira evidentemente a fare del soggetto ”stempiato” un doppio consumatore: di farmaci anticalvizie (sostanzialmente inefficaci) e di medicine antipanico (di utilità non comprovata in questo ambito). Mongering è anche l’enfatizzazione di certi rischi che sono reali solo in certi individui e per certi livelli. Se per ipotesi (solo ipotesi?) venisse comunicato che il livello desiderabile di colesterolo deve essere non più 220 ma 180 mg%, il numero dei soggetti che riterranno di dover essere curati aumenterebbe prontamente e così quello dei medici che penseranno in buona fede di doverlo fare. Purtroppo, la pseudoinformazione prevale sull’informazione corretta e bene lo si evince, per esempio, dal dato che più del 50% dei pazienti che assumono farmaci anticolesterolo non ne avrebbero bisogno, e che più del 50% di quelli che ne avrebbero necessità non li assumono. Per contrastare questa “commercializzazione delle malattie” un elemento cruciale è dunque l’informazione e, infatti, la seconda raccomandazione del British insiste proprio su questo aspetto, sottolineando come i medici debbano attenersi solo a fonti di aggiornamento rigorosamente indipendenti (rara avis!). E prudenti devono pure essere i pazienti, più esposti ancora ai messaggi aleatori o tendenziosi dei media che al mongering concorrono, e non marginalmente, più o meno in buona fede.  Jules Romain, in un suo romanzo, fa dire al Dr. Knock: “I sani sono malati che non sanno di esserlo”. Noi, medici e cittadini,  per esorcizzare il mongering, potremmo “rovesciare” l’aforisma di Romain e chiederci se non è vero anche il contrario, e cioè che “I malati sono spesso sani che non sanno di esserlo”. Forse solo Argante, l’ammalato immaginario di Moliere, non sarebbe d’accordo.

Titolo originale: Mongering: la commercializzazione delle malattie

SPIE  KGB, POLONIO-210 E FUMO DI SIGARETTA (11/12/06)

Dopo l’assassinio a Londra dell’ex agente KGB Alexandr Litvinenko, il polonio risulta ultragettonato: se ne parla con molta disinvoltura dal barbiere o in treno o all’immancabile  bar Sport. Come sempre, i “gialli” tirano molto e trovano nei media uno spazio ben maggiore di quello riservato ai rapporti tra polonio e salute. Ed invece i pericoli  che si corrono ogni giorno a causa di questo e di altri isotopi radioattivi sono molto più insidiosi di quelli fortunatamente sporadici nascosti nel pesce crudo o nei ghiaccioli delle spie venute dall’est. Noi tutti viviamo immersi in un ambiente ricco di radioattività naturale (che si misura in Becquerel, dal nome dello scienziato francese che l’ha scoperta). Ad esempio, i raggi cosmici trasformano atomi del nostro organismo (il carbonio è uno di questi) in isotopi radioattivi, altri isotopi presenti nel nostro corpo sono già radioattivi per loro natura (come ad esempio il potassio⁴⁰⁾, e l’uranio ed il torio presenti nelle rocce si trasformano incessantemente per “decadimento” in altri elementi radioattivi come radio,  il gas radon²²², il polonio²¹⁰ ed altri ancora. Su questa radioattività naturale ci possiamo fare comunque molto poco. Si potrebbe, ad esempio, evitare di abitare in case costruite vicino a zone vulcaniche nelle quali la concentrazione del radon²²² respirato risulta abnorme (casi accertati a Todi e Orvieto). Si potrebbe anche porre attenzione ai materiali di costruzione: il granito ha una concentrazione di uranio, da cui nasce il radon, 10 volte superiore a quello presente nella roccia calcarea e nei marmi. Lo stesso dicasi per i materiali artificiali come i cementi, che dovrebbero indicare la quota di granito o calcare in essi contenuta. Per dare un’idea delle proporzioni ricordiamo che 1 kg di granito ha una radioattività di circa 1000 Becquerel, contro gli 80 di 1 litro di latte o i 10 di 1 litro di acqua marina. Un soggetto di 70 kg ha una radioattività di 8000 Becquerel, che in un anno pareggia quella di 20 radiografie del torace. Su questa radioattività naturale è difficile (inutile?) intervenire individualmente, ma il problema non è ignorato dagli enti regolatori, incluso il nostro Assessorato alla Salute. L’attenzione si concentra nei confronti del radon in ambienti particolarmente a rischio (tunnel, interrati, terme).  Non è difficile invece intervenire sulla radioattività “non” naturale, in primis smettendo di fumare. Mentre è diffusa la colpevolizzazione della nicotina, la gente ignora che sono migliaia i composti potenzialmente cancerogeni prodotti dalla combustione del tabacco. Eppure, già dagli anni ‘60 si sa che uno dei rischi maggiori per il fumatore è rappresentato proprio dalla “radioattività alfa”  che egli respira quando accende una sigaretta. Questa, oltre che dal radon²²² presente naturalmente nell’aria, deriva dal polonio²¹⁰ che si forma appunto per la combustione dei tricomi del tabacco. Il polonio²¹⁰ in parte è volatile (a causa della temperatura di combustione delle sigarette), in parte viene inalato assieme alla componente corpuscolata del fumo respirato che si deposita nella trachea e nei bronchi. Da qui, questi isotopi alfa-emittenti passano in circolo e con il sangue raggiungono tutti gli organi (fegato, reni, intestino, pancreas etc), aumentandone il rischio di degenerazione tumorale, anche se il polmone resta ovviamente l’organo bersaglio per eccellenza. Che la radioattività di radon e polonio sia di tipo alfa non è un dato marginale in quanto la radioattività alfa risulta 1000 volte più cancerogena della gamma (quella dei raggi X per intenderci), che per altro ha una capacità di penetrazione nei tessuti molto maggiore. Inoltre, Il polonio²¹⁰ è l’unica componente del fumo di sigaretta capace di provocare solo per via inalatoria tumori maligni nell’animale di laboratorio. Il polonio²¹⁰ si ritrova naturalmente anche nel fumo ambientale e concorre pertanto ai danni del fumo passivo. Le percentuali di alfa-radioattività presente sono all’incirca del 7% nel fumo attivo, del 2% in quello passivo e del 91% nella cenere. Una recente indagine di ricercatori di Bologna rivela che l’alfa-radioattività provoca 4 casi di cancro polmonare ogni 10.000 fumatori. Qualcuno ritiene questo rischio piuttosto basso e sottolinea come sia comunque dipendente dal numero di sigarette fumate (e non del contenuto in nicotina; le “leggere” sono una bufala!), ma il quesito rimane invariato: basso o no questo rischio, perché correrlo? La conclusione pratica riguarda noi tutti: difficilmente andremmo infatti a berci il bicchierino con un agente KGB al bar del Millennium Mayfair Hotel di Londra (in verità chi scrive vi ha effettivamente soggiornato anni fa, per altro…in zona non fumatori e senza spie!), mentre, se ci pensiamo e lo vogliamo davvero, potremmo consapevolmente smettere di fumare. Che le “alfa”, sigarette da vero macho, siano state bloccate anni fa a causa del nome in odore di radioattività?

Titolo originale: Spie,  KGB, Polonio-210 e fumo di sigaretta

STACCARE LA SPINA: QUESTIONE MEDICA, ETICA  O LEGALE? (2 dic 06)

Molti ricorderanno che non molto tempo fa una paziente con una lesione gangrenosa ad un arto inferiore rifiutava l’amputazione propostale dai medici. Quel rifiuto, imprescindibile diritto di ciascun cittadino, veniva accettato dai medici nel pieno rispetto delle leggi vigenti. La paziente, perfettamente consapevole del resto di quanto sarebbe successo, decedeva poco tempo dopo. Immaginiamoci un secondo scenario e cioè che ad un paziente perfettamente cosciente venga proposta dai medici una respirazione meccanica per evitare il progressivo aggravarsi di una insufficienza respiratoria già al limite del sostenibile. E poniamo che il paziente, come la paziente con la gangrena, rifiuti tale proposta. I medici per rispettare anche in questo caso le sue volontà, potrebbero astenersi dall’applicare il ventilatore senza incorrere in alcuna sanzione. Terzo scenario: il paziente paralizzato da grave distrofia muscolare è già sottoposto a ventilazione meccanica che però ad un certo punto rifiuta. Diversamente che nello scenario 2,  il medico non può staccare la spina del respiratore già in funzione per non incorrere nel reato di eutanasia. Non si tratta di un esempio teorico, ma della storia vera di Piergiorgio Welby, co-presidente dell’Associazione Coscioni. Il paziente già nel settembre scorso aveva rivolto un video-appello al Capo dello Stato perché il problema dell’eutanasia ricevesse una migliore definizione etico-giuridica.  Ma Welby non si ferma qui: il 27 novembre  egli  scrive testualmente al medico che lo assiste: ”Il sottoscritto Piergiorgio Welby chiede al Dr. … il distacco del ventilatore polmonare sotto sedazione terminale, se possibile orale”. Il medico cui il drammatico messaggio è rivolto è ben conscio che la sofferenza fisica e psichica del suo paziente è ormai “incommensurabile”, ma afferma di non potere staccare la spina: la legge da un lato gli impone di rispettare la volontà del paziente quando è vigile, ma dall’altro, se questi è privo di conoscenza (e tale sarebbe se come da sua volontà venisse profondamente sedato prima di staccare la spina), la stessa  legge gli impone di intervenire, il che significherebbe il ripristino della ventilazione meccanica. A ingarbugliare ulteriormente le cose, la Consulta Bioetica dice che la spina andrebbe staccata, ma il Movimento per la Vita sostiene che sarebbe delitto il farlo. Sorge allora inevitabilmente il seguente quesito: è giusto equiparare la vita “naturale” a quella che ancora si chiama vita ma che de facto è ”innaturale”, in quanto possibile solo  grazie a degli apparecchi? Inoltre, una cosa è che altri decidano di staccare la spina senza il consenso di un paziente palesemente consapevole, altra cosa è che un soggetto in perfetta salute e del tutto cosciente dichiari che in una eventuale situazione critica non accetterebbe mai di essere tenuto in vita grazie ad una macchina. E’ banale sottolineare come la situazione sia estremamente complessa da ogni punto di vista. Indubbiamente, perché la buona medicina sia tale anche nelle situazioni simili a quella di Welby  oltre che di  scienza e coscienza, si sente pure il bisogno di adeguata giurisprudenza. C’è dunque da augurarsi che un approfondito sereno e non “ideologico” confronto parlamentare porti quanto prima a definire meglio la legge che regola questa drammatica materia. L’unico atteggiamento ingiustificabile, come ha detto il Capo dello Stato dopo l’appello di Welby, sarebbe il silenzio e su questo ci potrebbe davvero essere un consenso trasversale. Intanto autoprovochiamoci e, possibilmente a prescindere dalle conseguenze legali e dalle nostre posizioni filosofiche e religiose, pensiamo su cosa faremmo noi al posto del medico cui Welby ha chiesto di staccare la spina, specie se a chiedercelo fosse una persona amata che sta soffrendo in modo inumano e senza prospettiva alcuna di miglioramento o guarigione. In altre regioni italiane, nelle quali s’è già posto un quesito di questo tipo, hanno prevalso in modo nettissimo coloro che ritengono la richiesta di Welby legittima e assolutamente da rispettare. Vale ancora “Vox populi , vox dei”

Titolo originale: Staccare la spina: questione medica, etica  o legale?

TUMORI: FARE I BRAVI CONVIENE (29/11/2006)

Le cellule staminali sono ormai spesso oggetto di attenzione da parte dei media, con risvolti non solo medici ma anche politici ed etico-religiosi. Semplificando, diciamo che si tratta di cellule totipotenti nel senso che mantengono la capacità di svilupparsi e moltiplicarsi dando origine a cellule differenziate di vario tipo, quelle che compongono i diversi tessuti ed apparati. Le speranze, alimentate per altro  con una certa frettolosità, sono comprensibilissime: detto in soldoni, l’obiettivo dei ricercatori sarebbe quello di fare sviluppare queste cellule totipotenti  nella zona malata di un organo per sostituire anche funzionalmente le cellule morte o difettose dello stesso. Tra i vari progetti potrebbero citarsi quello di iniettare cellule staminali in un area infartuata del cuore o quello di immettere cellule staminali fetali nella sostanza  nigra del cervello di un paziente con Morbo di Parkinson o, ancora, quello di usare cellule staminali finalizzate a produrre globuli rossi in soggetti con aplasia del midollo osseo. L’entusiasmo circa il potenziale terapeutico delle staminali è stato da tutti immediatamente condiviso, ma altrettanto immediatamente si è innescata la ben nota polemica  circa la fonte eticamente accettabile da utilizzare per procurarsi a sufficienza queste cellule staminali. In ogni modo, l’interesse circa le staminali fino ad oggi era motivato dal loro possibile t ruolo erapeutico.

L’ultimo numero di Nature (l’autorevole rivista che 50 anni fa riportava la scoperta del DNA da parte di Watson e Crieck) ribalta (eccome!) l’attenzione sulle staminali partendo da tutt’altra angolatura: le cellule staminali presenti nel cancro del colon, che costituiscono solo il 2,5% della massa cellulare, e solo esse, sono responsabili dello sviluppo del tumore e, se la rimozione delle stesse non avviene in modo completo, della sua recidiva. Le cellule staminali “amiche” dei tessuti normali fetali diventano in altre parole cellule “nemiche” se presenti in un tumore. L’importante scoperta è targata Italia: a isolarle e coltivarle in vitro è stato il Dr. Ruggero  De Maria dell’Istituto Superiore di Sanità. Le possibilità concrete per combattere in modo specifico queste cellule sono plausibili, ma ogni illusione a breve va bandita. Ci vorranno certamente degli anni. Per il momento la battaglia più efficace contro il tumore del colon che colpisce ogni anno poco meno di 50.000 soggetti, è ancora la prevenzione. Poiché la maggior parte dei casi di cancro del colon si sviluppa a partire da un polipo inizialmente benigno e poiché ci vogliono anni perché si realizzi la sua degenerazione maligna, la profilassi passa inevitabilmente attraverso la colonscopia, con rimozione dei polipi eventuali, da attuarsi almeno nei pazienti a rischio. La stessa età superiore ai 50-55 anni è considerata fattore di “rischio medio”. Da qui la campagna promossa dalla Organizzazione Mondiale della Sanità ed opportunamente enfatizzata anche dal nostro Assessorato alla Salute e dal Reparto di Gastroenterologia del nostro Ospedale. Attenzione ancora maggiore, naturalmente, se i fattori di rischio sono più di uno, come ad esempio la familiarità. “Fare i bravi” conviene: la guarigione definitiva è tanto più frequente quanto più precoce  è la diagnosi.

Titolo originale: Cellule staminali e cancro del colon