Prof. Giorgio Dobrilla

Una revisione 2022 sul New England Journal of Medicine (NEJM) riguarda la “Pancreatite cronica” (PC). Fattori di rischio si riconfermano: etilismo cronico che duri da 6-12 anni (40-77%), fumo nel 60% e mutazioni genetiche nel 10%, più di rado dislipidemia e autoimmunità. La causa rimane comunque indefinita in più del 20% dei casi. La PC si manifesta con un di dolore addominale acuto intermittente (scambiato all’inizio per pancreatite acuta ma in realtà già esordio di PC), seguito da parziale silenzio clinico e laboratoristico tra  le crisi. La PC può altresì decorrere in una minoranza di casi senza dolore (“pain-less pancreatitis”), fino al manifestarsi di una denutrizione. A questa si arriva perché il pancreas danneggiato non produce una quantità sufficiente di enzimi essenziali alla digestione/assorbimento degli alimenti. La diagnosi si basa sulla storia clinica “attenta”, su esami del sangue e sull’ “imaging” radiologico. Il saggio ematico degli enzimi pancreatici amilasi e lipasi, utile durante le crisi dolorose di PC, dimostra in effetti solo un danno acuto della ghiandola pancreatica senza però distinguere tra pancreatite acuta e fase acuta di  PC. Tra le crisi, infatti  questi enzimi nel sangue sono normali. Quando invece il  deficit di produzione enzimatica supera il 90% (ma non prima!), affiora la denutrizione che si accompagna a “steatorrea”: le feci diventano cioè untuose, ciò che imporrà, come vedremo nella seconda parte, un trattamento orale con enzimi esterni ad altissimo dosaggio ed un controllo del diabete mellito sviluppatosi nel frattempo. In fase tardiva di PC diventano allora importanti alcuni esami fecali da ripetersi annualmente per cogliere quanto prima l’esordio dell’insufficienza funzionale grave del pancreas. Tali Indagini, attuabili solo in centri più grossi, sono: l’elastasi fecale, diagnostica se la concentrazione é inferiore ai 15-50 gamma per g di feci, e un escrezione di grassi nelle feci delle 24 superiore a 7 g/24 ore (in soggetti assumenti 100 g di grassi da 48 ore). Quanto alla diagnostica strumentale, il NEJM insiste sulla la efficacia predominante della TAC o della Risonanza Magnetica colangiopancreatografica (colangio-RM), esame che permette di visualizzare colecisti, vie biliari e dotto pancreatico senza iniezione e.v. di mezzo di contrasto, e dell’ l’ecoendoscopia (EUS). Nella diagnosi di PC la citata colangio-RM tenderebbe a soppiantare l’ECRP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda), procedura invasiva utile invece nell’attacco acuto di pancreatite, perché consente di stabilire se c’è un impedimento al deflusso nell’intestino di succo pancreatico e  di bile (un calcolo, una stenosi, un tumore) e, all’occorrenza, di intervenire direttamente ad hoc. Per il NEJM la colangio-RM può tuttavia non rilevare calcificazioni, è più costosa e non è attuabile se il paziente soffre di claustrofobia.

Molti lettori (comprensibilmente) non hanno mai sentito parlare di Bernard Baruch. In sintesi, questo personaggio (1870-1965) è stato molte cose: finanziere, filantropo, statista e, per ciò che più ci interessa in questo articolo, un consulente politico di rango per le questioni economiche di ben due Presidenti degli Stati Uniti d’America, Woodrow Wilson (prima guerra mondiale) e Franklin D. Roosevelt (secondo conflitto mondiale). Premessa necessaria, questa, per sottolineare che si tratta di un ottimo conoscitore sia dell’economia che della politica. Di Baruch ne tratto succintamente anche altrove, ma forse la sua raccomandazione “Votare per chi promette meno per poi non correre il rischio di restare deluso” in caso di inadempienza, merita di essere ripresa. Ai suoi tempi (e ancora oggi), in USA i gruppi politici erano sostanzialmente due, ma la sua raccomandazione vale più ancora quando, come da noi oggi, le liste sono ben di più. Ogni mia considerazione risulterà comunque volutamente e  solamente di carattere generale, in chiave storico-filosofica e non in ottica politica, indipendentemente dunque da Meloni, Salvini, Letta, Berlusconi et al. Rileviamo intanto che 75 contrassegni ammessi dal Viminale sono stati di fatto depositati da partiti o da gruppi politici che intendono presentare liste di candidati per l’elezione del 25 settembre. È presumibile che ogni gruppo riconoscibile per un proprio simbolo abbia dei programmi da proporre e soprattutto delle promesse da fare, le quali a volte sembreranno simili tra loro e a volte molto distanti, pur riguardando obiettivi apparentemente e trasversalmente condivisibili: la pace, il calo del costo della vita e delle bollette, l’inflazione, la scuola e “last but not least” la sanità pubblica. Chi non li vorrebbe vedere realizzati? Ma poi bisognerebbe capire e dire chiaramente dove si troveranno i soldi per concretizzare le promesse fatte o da dove si distrarranno i fondi necessari per realizzarle senza aumentare l’enorme debito pubblico già esistente o senza decurtare settori critici. Il cittadino onesto, leale e senza preconcetti sui vari partiti, ascolta le diverse dichiarazioni di chi dovrebbe avere competenze su problemi specifici, che lui invece solo di rado ha, e non sa allora cosa pensare. Tutti gli oratori sembrano infatti più o meno convincenti e bene intenzionati, per cui è davvero problematico credere a qualcuno, fidarsi e poi decidere. E qui entra in scena Baruch che ha la sua regoletta aurea già ricordata di votare per chi promette meno. Ciò mi ricorda in qualche modo la locuzione inglese “Less is more”, ossia “meno è di più”, inventata da un architetto per sostenere che l’essenzialità di un edificio è superiore alla sua magnificenza. “Less is more” vale pure in medicina per rimarcare che talvolta è meglio fare poco piuttosto che troppo, esagerando con un’eccessiva e in pratica insostenibile politerapia, specie nell’anziano. Un proverbio popolare vuol tranquillizzare chi si sentisse eventualmente tradito in campagna elettorale, annunciando che “Le bugie hanno le gambe corte”, e quindi l’elettore potrà prontamente punire chi lo ha ingannato alla tornata elettorale successiva. Il proverbio però è illusorio perché corta è solo la memoria di promesse non mantenute e non le gambe delle bugie, ciò che permetterà a chi le ha dette di continuare a farle, senza sollevare sdegno o quanto meno perplessità. Più attendibile è Mark Twain quando afferma praticamente il contrario e cioè che “Una bugia fa a tempo a viaggiare per mezzo mondo, mentre la verità si sta ancora mettendo le scarpe”. Forse il suggerimento di Baruch non è dunque da buttar via per l’elettore, che contemporaneamente  dovrebbe non dimenticare ciò che gli  è stato rifilato per mesi e da chi.

Una revisione 2022 sul New England Journal of Medicine (NEJM) riguarda la “Pancreatite cronica” (PC). Fattori di rischio si riconfermano: etilismo cronico che duri da 6-12 anni (40-77%), fumo nel 60% e mutazioni genetiche nel 10%, più di rado dislipidemia e autoimmunità. La causa rimane comunque indefinita in più del 20% dei casi. La PC si manifesta con un di dolore addominale acuto intermittente (scambiato all’inizio per pancreatite acuta ma in realtà già esordio di PC), seguito da parziale silenzio clinico e laboratoristico tra  le crisi. La PC può altresì decorrere in una minoranza di casi senza dolore (“pain-less pancreatitis”), fino al manifestarsi di una denutrizione. A questa si arriva perché il pancreas danneggiato non produce una quantità sufficiente di enzimi essenziali alla digestione/assorbimento degli alimenti. La diagnosi si basa sulla storia clinica “attenta”, su esami del sangue e sull’ “imaging” radiologico. Il saggio ematico degli enzimi pancreatici amilasi e lipasi, utile durante le crisi dolorose di PC, dimostra in effetti solo un danno acuto della ghiandola pancreatica senza però distinguere tra pancreatite acuta e fase acuta di  PC. Tra le crisi, infatti  questi enzimi nel sangue sono normali. Quando invece il  deficit di produzione enzimatica supera il 90% (ma non prima!), affiora la denutrizione che si accompagna a “steatorrea”: le feci diventano cioè untuose, ciò che imporrà, come vedremo nella seconda parte, un trattamento orale con enzimi esterni ad altissimo dosaggio ed un controllo del diabete mellito sviluppatosi nel frattempo. In fase tardiva di PC diventano allora importanti alcuni esami fecali da ripetersi annualmente per cogliere quanto prima l’esordio dell’insufficienza funzionale grave del pancreas. Tali Indagini, attuabili solo in centri più grossi, sono: l’elastasi fecale, diagnostica se la concentrazione é inferiore ai 15-50 gamma per g di feci, e un escrezione di grassi nelle feci delle 24 superiore a 7 g/24 ore (in soggetti assumenti 100 g di grassi da 48 ore). Quanto alla diagnostica strumentale, il NEJM insiste sulla la efficacia predominante della TAC o della Risonanza Magnetica colangiopancreatografica (colangio-RM), esame che permette di visualizzare colecisti, vie biliari e dotto pancreatico senza iniezione e.v. di mezzo di contrasto, e dell’ l’ecoendoscopia (EUS). Nella diagnosi di PC la citata colangio-RM tenderebbe a soppiantare l’ECRP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda), procedura invasiva utile invece nell’attacco acuto di pancreatite, perché consente di stabilire se c’è un impedimento al deflusso nell’intestino di succo pancreatico e  di bile (un calcolo, una stenosi, un tumore) e, all’occorrenza, di intervenire direttamente ad hoc. Per il NEJM la colangio-RM può tuttavia non rilevare calcificazioni, è più costosa e non è attuabile se il paziente soffre di claustrofobia.

Il dr. F. Anelli, Presidente della Federazione Naz. degli Ordini dei Medici e Odontoiatri, ha di recente reso noto i risultati di due studi che hanno a che fare con la diversità di cura e col diverso rischio di morte dei  bambini a seconda che siano nati al Sud invece che al Nord (e pure a seconda che siano di famiglia povera o ricca, NdA). I dati forniti dalla Società It. di Pediatria non possono lasciare indifferenti se è vero che ”un bambino ha il 50%  di probabilità in più di morire e il 70% di possibilità in meno di curarsi vicino casa, solo perché è nato al Sud e non al Nord. È inconcepibile che 200 bambini, in un solo anno, avrebbero potuto salvarsi se fossero venuti al mondo in una Regione diversa”. È il momento di migliorare tutti i correttivi possibili per dire di no alla salute a due velocità che ancora affligge il nostro Paese, e che è tanto più grave se a pagarne il prezzo sono dei bambini. Di fatto, i centri di eccellenza sono concentrati solo in alcune Regioni in prevalenza del Centro-Nord, ciò che viola il diritto all’uguaglianza della salute dei cittadini. E sì che il SSN -me lo conferma autorevolmente Vittorio Carreri, già Presidente della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica- , spende120 miliardi che finiscono anche alle Regioni del Sud e delle isole. D‘altronde, per il Dr. Carreri, il governo ha il titolo di commissariare le Regioni che non garantiscono le attività previste dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Problema a monte sarebbe quello di scegliere amministratori selezionati per competenza e onestà e non per altro. Gli Ordini dei Medici non hanno colpe al riguardo e un ruolo efficace spetterebbe al Ministero specifico affinché l’eguaglianza alla salute sia garantita nei fatti. Un importante passo potrebbe essere il creare all’interno del Ministero un “Osservatorio” finalizzato “solo” all’analisi delle disuguaglianze esistenti in sanità che non si limiti a monitorare, ma proponga concreti interventi normativi e trovi fondi adeguati a realizzarli in modo che il nostro SSN possa garantire un’equi-assistenza sanitaria nel Paese. Questa esigenza è ancora maggiore quando si deve affrontare un’emergenza come ad esempio una pandemia, evento grave di per sé e causa purtroppo anche di drammatici ritardi (liste di attesa!) delle misure di diagnosi precoce e/o delle terapie necessarie per altra patologia, in primis malattie tumorali e cardiovascolari. Andrebbe evitata comunque la iniqua “mobilità sanitaria”, tenendo pur conto che non poche persone al Sud si spostano per patologie che potrebbero venir curate anche in ospedali della loro Regione. Realisticamente, “mala tempora currunt” perché le emergenze sono tante e i soldi pubblici per la sanità (ma non per tutto) scarseggiano. Specie sotto elezioni i politici dovrebbero pertanto anche dire dove si trovano per correggere la diseguaglianza.

Abbiamo già trattato in giugno di quest’anno il “Vaiolo delle scimmie” titolando “attenzione ma non allarme”, ma è il caso di aggiornare su quello che si sa 2 mesi dopo. Secondo Enrico Bucci, prof. aggiunto di biologia molecolare alla Temple University di Philadelphia, al di fuori dei Paesi nei quali questa virosi è endemica, prevalentemente Africa centrale e occidentale, si sono superati entro la prima decade di agosto 34 mila casi in tutto il mondo. Il contagio dell’uomo avviene tramite contatto fisico con animali infetti come scimmie e roditori. La trasmissione dell’infezione da persona a persona si verifica invece tramite contatto stretto di vario tipo. Il numero dei colpiti ogni 100 milioni di abitanti è molto disomogeneo. In Italia, il primo caso di “Vaiolo delle scimmie” (primavera ’22) riguardava un giovane adulto di ritorno dalle Canarie e per il momento abbiamo circa 600 casi, poco più di 10 per milione di abitanti. A partire dal marzo 2022, il virus responsabile (Orthopoxivirus B1) è mutato più volte a dimostrazione del rapido processo di adattamento dovuto alla trasmissione in atto da uomo a uomo. L’incubazione di 3-17 giorni è asintomatica e la malattia dura in genere 2-4 settimane. Un recente NEJM conferma che, oltre alle manifestazioni di natura cutanea (piaghe e papille anche dolorose), ci sono sintomi sistemici che possono precederle, quali febbre (osservata nel 62% dei casi), linfadenopatia (56 %), letargia (41%), mialgia (31%) e mal di testa (27%). Non di rado le piaghe sembrano simili a comuni eruzioni cutanee a trasmissione sessuale, ciò che inizialmente ha fatto considerare erroneamente tale virosi una malattia dei gay maschi. La letalità è per il momento molto ridotta: sino a poco fa si son contati dieci morti, di cui 3 in Nigeria, 2 in Spagna, ed uno in ciascuno dei seguenti Paesi: Brasile, Ghana, Ecuador, India e Perù. Questo equivarrebbe a meno di 3 morti ogni 10.000 casi di infezione. Ciò è in linea con la letalità modesta dovuta al virus dell’Africa Occidentale, da cui ha avuto origine la epidemia corrente, rispetto ai ceppi congolesi penalizzati invece da una letalità del 10%. Persone a più alto rischio di complicanze includono donne in gravidanza, bambini e soggetti immunodepressi. Il fatto che inizialmente sia stata colpita soprattutto la comunità di maschi omosessuali in occasioni e in luoghi ad alta promiscuità (saune gay, festival, eccetera) non deve indurre in errore, perché il virus ha già iniziato a propagarsi al di fuori di questa comunità. Lo dimostra uno studio in Spagna (paese più colpito), dove nell’8% dei 181 pazienti studiati e comprendenti anche soggetti di sesso femminile, si sono registrati i primi casi di trasmissione a seguito di rapporti eterosessuali. Benchè molto rari, ci sono pure infezioni di “Vaiolo delle scimmie” in bambini e adolescenti (81 casi al di sotto dei 18 anni entro luglio di quest’anno). Questi dati indicherebbero che l’attuale epidemia di “Vaiolo delle scimmie”, magari favorita in certe comunità, è in grado di travalicare questi confini, riguardando tutti i rapporti caratterizzati da un contatto ravvicinato, inclusi quelli tra genitori e figli. È quindi un errore pensare che il virus resti limitato alla comunità omosessuale. In terapia disponiamo del “Tecovirimat”, una piccola molecola in grado di bloccare una proteina (VP37), comune a tutte le infezioni da Orthopoxivirus, quali Varicella, Vaiolo bovino e lo stesso “Vaiolo delle scimmie”. Il blocco di questa proteina con “Tecovirimat” impedisce che il virus che ha infettato una cellula (replicandosi in essa) possa essere rilasciato all’esterno, per cui l’infezione non si propaga. Esiste pure il vaccino “JYNNEOS”, già approvato contro il “Vaiolo delle scimmie” dagli enti di controllo, a base di virus vivo non replicativo, che sembra aver dato risultati eccellenti quanto a efficacia e sicurezza (ma i dati riguardano solo soggetti maggiorenni). Non va pure dimenticato che i più anziani che avessero fatto il vaccino antivaiolo sono egualmente protetti per l’85% da questa virosi. Enrico Bucci ricorda infine che a fronte della scarsità al momento di dosi vaccinali, una recente circolare del Ministero prevede l’uso del “Tecovirimat” solo “nell’ambito di protocolli di uso sperimentale o compassionevole, in particolare per le persone immunodepresse”.