Prof. Giorgio Dobrilla

Gli scienziati, diversamente da ciò che accade per conduttori, attori o gente dello spettacolo, vengono dimenticati in fretta anche quando milioni di cittadini continuano a beneficiare delle loro scoperte. Esempio tra i tanti su cui riflettere è quello di Robin Warren e Barry Marshall, scopritori del ruolo patogenetico del batterio Helicobacter pylori (HP). La sua eradicazione, ha comportato la (quasi) scomparsa nel mondo dell’ulcera gastroduodenale. Warren era un patologo e Marshall un microbiologo del Royal Hospital di Perth (Australia). I due scienziati nel 2005 venivano insigniti del Premio Nobel per aver scoperto l’HP nelle biopsie gastriche e soprattutto per averne compreso il suo ruolo ulcerogeno. In realtà questo batterio era già stato descritto nello stomaco del cane più di 100 anni prima dall’italiano Giulio Bizzozero, senza però che egli ne comprendesse il ruolo patogenetico. La loro intuizione che dei batteri potessero essere la causa di gastrite e di ulcera gastro- duodenale (e, col senno di poi, anche dell’aumentato rischio di raro linfoma gastrico noto come “maltoma”), aveva inizialmente destato grossa sorpresa, perché il mondo accademico riteneva che in un ambiente così acido come quello gastrico fosse impossibile la crescita di batteri (fatta eccezione per  il bacillo tubercolare, definito appunto “acido-resistente”). Warren e Marshall, constatando una correlazione tra numero di batteri e grado di gastrite erosiva si convincevano che l’HP non fosse un contaminante banale bensì la vera causa di lesioni gastriche, anche perché all’esame istologico il batterio risultava associarsi pure a cellule infiammatorie quasi assenti nello stomaco sano. La ricerca diventava frenetica nonostante le difficoltà di isolamento/coltura dell’HP e lo scetticismo dei colleghi circa l’origine infettiva (e non stress-correlata) dell’ulcera. La maggioranza degli accademici insisteva così tanto sulla sterilità dello stomaco, che veniva  rifiutata la comunicazione della scoperta al Royal Hospital. Marshall, stanco di queste resistenze, ingeriva allora lui stesso 30 ml di brodocoltura di HP provenienti da un paziente con gastrite severa. Nei giorni seguenti il patologo stava malissimo, lamentando dolore e vomito persistenti: una gastroscopia rilevava una gastrite ulcerosa associata a presenza massiva del batterio. Su insistenza della moglie, Marshall accettava pertanto di curarsi con antibatterici come metronidazolo e bismuto, e non con anti-ulcera del tempo (di efficacia mai dimostrata!). Finalmente, nel 1984, Lancet accettava di pubblicare un lavoro ormai storico: “Unidentified curve bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration”. Nasce così la terapia eradicante di pochi giorni con due antibiotici e un antisecretivo e…muore invece l’ulcera peptica, della quale infatti si parla, e per la quale si opera, sempre meno.

Il carciofo (o anche “articioco” nel lessico veneto) è un ortaggio coltivato in molti Paesi particolarmente per uso alimentare, ma la sua eterogenea composizione chimica (acido folico e altre vitamine, antisettici, antiossidanti, fitosteroli che riducono il colesterolo “cattivo” LDL) lo rende interessante anche da un punto di vista medicinale. Il carciofo aumenta in primis la secrezione di bile, svolge effetti anti-infiammatori, abbassa la glicemia e i grassi nel sangue. Scarseggiano, invece, i dati su una possibile tossicità dei preparati commerciali di carciofo soprattutto nelle donne in gravidanza. Uno studio recente in “Regulatory Toxicology and Pharmacology” ha valutato a tal fine specie gli eventuali effetti teratogeni dell’estratto secco di foglie di carciofo in ratti Wistar. Le femmine sono state trattate dal 6° fino al 19°giorno della gestazione con dosi crescenti di estratto di carciofo pro die (0,0, 1,0, 2,0 o 4,0 g/kg). Al 20° giorno di gestazione, dopo taglio cesareo, venivano valutati parametri essenziali multipli sia materni che fetali. Si osservavano così calo di peso, riduzione della lunghezza e del numero dei feti vitali per figliata di madri trattate per 20 giorni, ma solo con la dose maggiore 4,0 g/kg di estratto di carciofo. Non venivano invece rilevate malformazioni scheletriche o viscerali dei feti. Con le due dosi più alte, tuttavia, si è confermato nei ratti trattati un calo ematico di acidi grassi (FA) e di colesterolo, lipidi che concorrono notoriamente alla integrità delle membrane cellulari, un requisito questo fondamentale per lo sviluppo embrionale e fetale. Lo  studio suddetto si chiedeva pertanto se la carenza di acidi grassi essenziali, espressa dal loro calo ematico, non  potesse avere un ruolo nello sviluppo anormale dei feti nel ratto trattato con dosi massime di carciofo durante la gravidanza. Lo studio poteva destare qualche preoccupazione per le donne incinte che fossero “avide” di questo ortaggio, benché sia doveroso insistere che ” Uomini e topi” non sono la stessa cosa, ma solo… un celebre romanzo di John Steinbeck. Tra l’altro, tenendo conto delle differenze in peso tra uomo e ratto, sarebbe come dire che i rischi ipotetici per le donne in gravidanza, li si avrebbero se per giorni esse assumessero chilogrammi di carciofo al giorno. Sono per contro ben noti i benefici di acido folico che pure questo ortaggio contiene e che almeno nei mesi prima del concepimento viene consigliato alle gravide dai pediatri alle dosi di 400 e 800 microgrammi pro die (un carciofo medio ne fornisce 107 microgrammi), e ciò proprio per prevenire possibili malformazioni genetiche (cardiopatie, palatoschisi, difetti del tubo neurale). In conclusione, le donne incinte fanno bene ad assumere i supplementi di acido folico consigliati, ignorando l’inesistente “rischio carciofi” (e gli esperimenti nei ratti!).

Di questi due temi ne ho parlato a lungo con Andrea Zanzotto durante un viaggio che ci portava da Bolzano (dove l’amico poeta si era sottoposto ad alcuni esami) a Pieve di Soligo, dove abitava. In realtà, più che parlare ascoltavo. Al di fuori dell’ermetismo della sua poesia di alto lignaggio e della sua nota patofobia, Andrea dimostrava un’acuzie, una cultura e un’agilità di analisi filosofica fuori del comune. Alla fine del viaggio si era giunti alla conclusione che due fondamentali pietre miliari del nostro vivere dovevano essere la “manutenzione” delle cose positive e il “compromesso”. Scelte entrambe intenzionate ad evitare certezze, a coltivare invece ragionevoli dubbi e a cambiare idea, quando è giusto farlo. Ci eravamo soffermati in particolare su tre ambiti assai diversi come, l’amore, lo sport e la pace, utili a giustificare il perchè delle suddette conclusioni.

L’amore è influenzato da fattori multipli più o meno identificabili (ormoni, affinità, occasioni, ambiente, educazione, estrazione sociale, carattere) e frutto talora di un misterioso “coup de foudre”. In Occidente, almeno nei centri più grandi, si osserva tuttavia che i legami mostrano spesso oggi di avere breve durata, a meno che il sentimento e le sue modalità espressive iniziali (seduzione, corteggiamento, passione) non vengano consapevolmente rispolverate ogni tanto. Se si trascura questa “manutenzione”, molti granellini di polvere fatti da piccole o grandi incomprensioni si accumulano sotto il tappeto del menage, e di essi ci si accorge solo quando i granellini sono diventati dei sassi. Da qui le troppe e precoci separazioni o divorzi dei nostri giorni.. Tale rottura per i ceti meno agiati è dolorosa e complicata non solo sotto il profilo sentimentale  ma anche sotto il profilo economico. La povertà ha un ruolo negativo pure nella manutenzione di un amore.

Lo sport è il secondo esempio eclatante perché il primeggiare richiede molta manutenzione. Esistono certo i talenti naturali sin dalla adolescenza. Al torneo di Wimbledon nel 1977 io  ricordo che un John McEnroe, appena diciottenne, perdeva con Jimmi Connors, rivelando per altro una classe eccezionale. Tuttavia, per diventare il McEnroe che poi abbiamo conosciuto, il talento non gli sarebbe bastato senza mantenersi in forma grazie ad un allenamento faticoso quotidiano o quasi. Per raggiungere vertici eccelsi il sacrificio è una “sine qua non” che spesso difetta nei tennisti mediocri amatoriali che non solo non si preparano atleticamente, ma che odiano persino le “due palle” pre-partita, per affrontare subito il confronto  agonistico. L’assiduo allenamento è la manutenzione del talento mentre il compromesso in questo ambito consiste nell’evitare strapazzi e abusi, più facili in un’età esplosiva come quella dei giovani atleti.

La pace. Chi scrive ha fatto a tempo a vivere la fine della II Guerra mondiale. Due bombardamenti pesanti a Trieste sulla mia testa, coperto dal corpo di mia madre che mi proteggeva dalla caduta delle macerie. E l’incubo delle sirene e di “Pippo” l’aviatore solitario che con il lancio di spezzoni era il terrore di ogni notte. Poi i “quaranta giorni” di Tito prima dell’arrivo degli alleati e la creazione del “Territorio libero” di Trieste, che batteva persino una propria moneta (AM-Lire). Dopo il 1945, la pace in quasi tutta Europa (tranne eccezioni locali): una scoperta  meravigliosa anche per un bambino come me che passava dalle elementari alle medie. Pace che si riteneva ormai definitiva in Europa dopo gli accordi di Yalta: una sensazione di libertà e serenità “normale” per le generazioni post-belliche. In agguato, però, il millenario errore dell’uomo: dimenticarsi che non basta “raggiungere” la pace, bisogna impegnarsi per mantenerla, conservando memoria di cos’è la guerra, e maturando una lungimirante visione del futuro. Questo è stato così grazie a continui compromessi fino a settimane fa. Col senno di poi, tuttavia, si deve riconoscere che l’attenzione per impedire quello che sta succedendo in Ucraina è stata evidentemente insufficiente. “Nihil sub sole novum”, del resto. Un esempio per tutti: dopo un primo conflitto (guerra del Peloponneso) tra Sparta e Atene, senza manutenzione della momentanea gracile pace, ce n’è stato un secondo tra le due polis, durato più di 25 anni (!), con disastri bilaterali testimoniati dal “Se Atene piange, Sparta non ride”. Stessa lingua, stessa scrittura,  stessa etnia, stessi Dei, stessa civiltà (?). Da rifletterci su: la manutenzione della pace e i compromessi sono più decisivi dei trattati, giustamente definiti “pezzi di carta” dal cancelliere tedesco Bethmann Hollweg (1856 – 1921).

La pancreatite acuta (PA) interessa non pochi lettori che mi scrivono per avere lumi. La PA è un’infiammazione del pancreas che colpisce in genere soggetti tra 40 e 80 anni. In  Italia ci sono ogni anno meno di 10 casi/100.000 abitanti. Nelle donne la PA è spesso dovuta a calcoli biliari, mentre negli uomini prevale l’etilismo. Cause più rare includono malformazioni, farmaci, aumento dei grassi nel sangue e manovre endoscopiche che impongono l’incannulazione del dotto pancreatico e/o biliare. Nell’85% dei casi la PA provoca un edema del pancreas e la gravità si rivela modesta, con guarigione del 95% dei malati. Nei casi restanti la PA diventa invece necrotico-emorragica (PANE) ed è penalizzata da complicazioni e da mortalità elevata (circa nel 30%). Ciò si deve essenzialmente a due eventi: necrosi (=morte irreversibile) di una o più aree ghiandolari con sovrainfezione e insufficiente funzione multiorgano, specie renale e respiratoria. In questi casi, oltre al supporto emodinamico e agli antibiotici, è opportuno ipotizzare una soluzione invasiva. Questa consiste in una rimozione (drenaggio o asportazione chirurgica eventuale) della necrosi infetta. I tempi del drenaggio sono controversi e si dibatte se convenga drenare solo “dopo” che la necrosi si sia incapsulata o invece drenare “al più presto”. Dato l’alto rischio di letalità della PANE, tale problema è stato ri-affrontato di recente in un trial da pancreatologi olandesi sul prestigioso New England Journal Medicine. Nello studio randomizzato su 104 pazienti con PANE venivano confrontate le conseguenze di un drenaggio “precoce” entro le 24 ore del tessuto necrotico infetto (55 pazienti) con quelle di un drenaggio “tardivo” (49 pazienti), applicato solo dopo che la zona necrotica della  ghiandola pancreatica si fosse ”murata” (avvolta cioè da una capsula). Parametro di valutazione principale era uno score da 0 a 100 del Comprehensive Complication Index, che incorpora ogni possibile complicazione nei 6 mesi successivi, nel quale Index il valore più alto significava massima gravità. Tale parametro risultava 57 in caso di drenaggio precoce e 58 nel drenaggio ritardato. La mortalità era del 13% nel primo caso, contro il 10% nei soggetti drenati dopo l’incapsulamento della necrosi. Si registravano 4,4 necrosectomie nei drenati precocemente e 2,6 nei pazienti con drenaggio dilazionato. In questi, il 39% riusciva dunque beneficiare solo di una terapia antibiotica e di supporto. In conclusione, in merito all’alta percentuale di decesso che grava sui pazienti con PANE, lo studio non evidenziava una significativa superiorità del drenaggio immediato su quello ritardato e quest’ultimo sembrava anzi ridurre la necessità di un intervento più invasivo. E dunque l’attesa vigile e l’esperienza specifica del chirurgo in questo tipo grave di pancreatite sembra pagare più della fretta.

L’ultimo British Medical (BMJ) Journal pubblica un articolo dettagliatissimo (ben 19 i riferimenti bibliografici) del proprio editor Kamran Abbasi, dedicato alla situazione attuale da lui definita “multicrisi esistenziale”. Con questo termine egli indica il sommarsi concomitante di tre eventi: disastri climatici, pandemia di COVID-19 e recentissima invasione russa dell’Ucraina. A causa della guerra è di fatto calata incautamente l’attenzione dei media, e quindi dei cittadini, circa i problemi climatici planetari e il diffondersi del SARS-CoV-2 e delle sue varianti, come se tali questioni non esistessero più. A concorrere a questa gerarchia “ribaltata” di emergenze ha di fatto concorso l’informazione su carta stampata, talk show televisivi 24/24 e cellulari. Del resto era purtroppo inevitabile che ciò accadesse dato l’orrore per le migliaia di morti civili e militari e lo sgomento per i milioni di donne, bambini e anziani ucraini in fuga verso l’Occidente (non è però moralmente esaltante che strazi e morti in aree più lontane suscitino un orrore alquanto più…tiepido!). Siccità, inondazioni, distanziamento/isolamento, mascherine e vaccinazioni sono così passate in seconda linea nonostante che queste questioni non siano affatto risolte e, anzi, per molti aspetti anche aggravate. Immaginiamoci, per esempio, come si siano potute attuare vaccinazioni di massa, tamponi, applicazione di mascherine adeguate o isolamenti precauzionali in persone costrette a stare ammassate per ore o giorni in sotterranei o in bunker improvvisati, senza riscaldamento, luce, servizi igienici e generici presidi sanitari. E questa è la tipologia dei rifugiati che arrivano da noi. Non a caso, l’Intergovernmental Panel on Climat Change rimarca queste emergenze concomitanti che insieme producono un “tremendous stress” sotto il profilo della salute fisica e psichica. Per il dr. Abbasi, il dramma della guerra non ci dovrebbe far assolutamente dimenticare la perdurante gravità della pandemia. L’articolo osserva infatti che la COVID non è affatto un problema del passato, che i casi di contagio sono in aumento e che c’è evidenza di nuove varianti sempre più diffusive, anche se clinicamente meno allarmanti (siamo già all’omicron 2 e alcune fonti segnalano un aumento dei contagiati del +40%). Per  il sommarsi di questioni multiple così serie il dr. Abbasi insiste sull’esigenza di un potenziato intervento di Servizi di igiene mentale, insufficienti in genere già prima della multicrisi, e ora preziosi più che mai non solo per i bambini che sono le vittime principali della guerra, ma pure per i reduci feriti e per i malati affetti da patologia cronica, in primis da tumori maligni: questi ultimi rischiano infatti l’interruzione delle cure e dell’attenzione. L’editoriale si sofferma sulla necessità di pensare non solo all’oggi ma anche al domani in considerazione di nuovi dati riguardanti proprio l’impatto neuropsichico della long-COVID. Indubbiamente la sorveglianza a lungo termine di soggetti già contagiati dal SARS-CoV-2 e poi apparentemente guariti dovrebbe essere ben presente dai “decisori” responsabili della sanità pubblica. Le bombe non distruggono solo case e famiglie, ma anche i pilastri della sanità pubblica che, a guerra finita (e speriamo che ciò succeda quanto prima!), risulteranno certo un presupposto base per la ripresa individuale e collettiva. Ci vuole, insomma, per il BMJ una visione complessiva non miope, a lungo termine, affinché l’umanità sia pronta ad affrontare multicrisi esistenziali che potrebbero capitare una dopo l’altra.