Prof. Giorgio Dobrilla

Le notizie circa i danni provocati del SARS-CoV-2 si aggiornano di continuo. Sappiamo oggi che i contagiati possono lamentare non solo sintomi respiratori ma pure disturbi gastroenterici o del gusto e dell’olfatto e possono anche avere conseguenze a lungo termine (“long COVID”) ancora poco definite a causa del tempo di osservazione ancora troppo breve. L’ultimo numero di gennaio del British Medical Journal sintetizza in un articolo i possibili effetti sia dell’infezione da SARS-CoV-2 che della vaccinazione sulla fertilità e sul ciclo mestruale, auspicando peraltro che vadano meglio definite l’entità e la persistenza di queste alterazioni. Una preoccupazione in merito nasceva da voci inerenti alla possibilità che il SARS-CoV-2 inducesse pure infertilità nelle donne contagiate, evento che al momento non poggia però su evidenze scientifiche, mentre sicuro fattore confondente risulta l’assunzione diffusa di contraccettivi. Secondo il British Medical Journal va meglio chiarito pure se questo coronavirus possa alterare nel maschio il numero e la qualità degli spermatozoi. Oltre che gli effetti del SARS-CoV-2 sul ciclo mestruale, va pure approfondita l’influenza sul flusso mestruale della vaccinazione anti-COVID-19. In entrambi i casi, fattori da considerare sono da un lato la variabilità naturale del ciclo e, dall’altro, i dati non collimanti emersi in Paesi diversi. L’Agenzia inglese MHEA (Medicine Health Regulatory Agency) segnala, per es., che in donne vaccinate per COVID-19 si avrebbero 36.000 variazioni del ciclo o inattese perdite ematiche. Ma “post hoc” non significa “propter hoc”, e infatti, la stessa MHEA ha concluso che ”attualmente non ci sono prove che supportino una correlazione tra COVID-19 e tra vaccinazione con il ciclo mestruale”. Questo anche perché la MHEA non aveva controllato la frequenza delle stesse alterazioni del ciclo mestruale in giovani donne non vaccinate, ed è noto quanto il mestruo possa variare anche spontaneamente. Successivi studi che si sono avvalsi di confronti costituiti da donne non vaccinate, suggerirebbero un lievissimo ritardo del ciclo dopo solo la prima dose di vaccino anti-COVID-19, mentre maggiore (più di due giorni) risulterebbe il ritardo dopo 2 dosi di vaccino. Uno studio norvegese ha rilevato nei due cicli successivi alla vaccinazione anti-COVID-19 ritardi del ciclo di poco maggiori rispetto alla variabilità naturale. In studi condotti in Stati Uniti e Norvegia, l’intervallo tra prima e seconda dose vaccinale era diverso da quello riportato da MHEA, ciò che crea ulteriore difficoltà a fare dei confronti. In conclusione, fosse anche provata una correlazione tra virosi o tra vaccinazione e alterazioni mestruali, questa sembrerebbe essere di modesta importanza. Mancano inoltre dati su un’eventuale diversa influenza delle varianti (al momento delta e omicron) sulla funzione ovarica

Invecchiare in buona salute e discretamente sani è il desiderio di tutti. Ma la vita che si allunga fa pure aumentare, salvo eccezioni, il rischio di malattie metaboliche, infiammatorie, cardiovascolari, disturbi gastrointestinali e neuropsichiatrici, tumori. A questi si può associare una patologia poco gettonata e sottostimata dalla popolazione e cioè la “sarcopenia”. Coniato nel 1988 da Irwin Rosenberg, professore di Nutrizione alla prestigiosa Tufts University di Boston, questo termine deriva dal greco antico (dove sarx = carne e penia = perdita). I dottori S. W. Petropoulou e collaboratori, ricordano su Recenti Progressi in Medicina che la sarcopenia negli anziani è al giorno d’oggi la “maggior causa di  disabilità”, rappresentata in primis da cadute, fratture ossee, e difficoltà marcata di svolgere  attività anche modeste (vestirsi, allacciarsi le scarpe, farsi la doccia o il bidet, raccattare da terra un oggetto). La sindrome può essere “secondaria”, conseguire cioè a malattie che costringono il soggetto all’immobilità, ma può risultare anche “primitiva”, legata solo all’invecchiamento. Secondo “l’European Working Group on Sarcopenia in Older People”, la diagnosi  di sarcopenia si basa sulla triade costituita da perdita di forza della muscolatura scheletrica (prevalentemente a carico degli arti inferiori), perdita progressiva di massa muscolare e difficoltà di muoversi. Se ne riconoscono tre fasi cliniche: 1. Pre-sarcopenia: forza muscolare diminuita, ma massa muscolare poco alterata e discreta attività fisica ancora presente; 2. Sarcopenia conclamata, in cui ai sintomi precedenti si associa pure riduzione palese della massa muscolare; 3. Quadro grave: con il calo di forza e di massa muscolare coesiste una marcata limitazione di ogni movimento fisico. In quest’ultima fase la situazione è particolarmente penosa e richiede massima assistenza da parte di altri per qualsiasi operazione: alzarsi dalla sedia o dal letto, salire le scale, andare sul water, passeggiare. Tale assistenza, purtroppo, non è alla portata di tutti e per questo risulta spesso inadeguata. L’ articolo sopraccitato entra in dettaglio sul come realizzare una valutazione precisa del grado di sarcopenia, ricorrendo ad alcuni esercizi-test codificati (ad es., paziente prima seduto che si alza, cammina per un tratto convenuto e poi torna a sedersi). La durata dei singoli esercizi riabilitativi dipenderà dalla capacità e dalla  volontà di collaborare del soggetto, dalla sua età, da dove la riabilitazione viene realizzata (in casa o in ospedale). La terapia addizionale potrà prevedere analgesici, antidepressivi, ormoni anabolizzanti e, nelle donne, ormoni estrogeni. Tuttavia, il vantaggio specifico di questi rimedi ancillari non poggia su una documentazione solida e risulta in genere alquanto aleatorio. La prevenzione della sarcopenia primitiva è dunque l’arma vincente.

Nel 2019 il New England Journal of Medicine (NEJM) sottolineava in un editoriale i benefici dello sport e contemporaneamente denunciava che in quelli contrassegnati da contatti fisici ripetuti come il calcio, si registrasse negli anni un maggiore rischio di danno cognitivo, di disturbi neuropsichiatrici e di varie malattie neurodegenerative. Non sono i traumi maggiori la causa dei danni, ma la ripetitività di traumi minori magari al momento senza conseguenze apparenti. L’editoriale si rifaceva ad uno studio epidemiologico retrospettivo di Mackay et al., sullo stesso NEJM, condotto su 7676 calciatori ex-professionisti confrontati con non calciatori paragonabili per età scelti tra la popolazione generale. La mortalità per malattie “non” neurologiche risultava più bassa fra gli ex-calciatori che nei controlli (“good news”), ma più alta (“bad news”) per le malattie neurodegenerative e per l’uso di farmaci assunti per la demenza che risultavano più frequenti. Questi dati si accordavano con quelli di uno studio precedente condotto dai Centers for Disease Control and  Prevention in cui la “mortalità per ogni causa” era più bassa nei calciatori che nella popolazione generale (benefici generici del movimento), ma non quella per le malattie neurodegenerative. Ciò sembra correlabile ai ripetuti traumi al capo dovuti all’urto della palla (un giocatore medio colpirebbe di testa da 6 a 12 volte ogni partita). Studi per altro limitati mostrano che colpendo di testa si possono provocare delle alterazioni biochimiche cerebrali, alterazioni nella sostanza bianca e grigia della corteccia e ciò anche senza traumi clinici al momento i apparenti. Tali dati hanno portato la federazione calcistica inglese a decidere che a partire dalla stagione 2021-22 durante gli allenamenti il numero dei colpi di testa dei calciatori, specie se effettuati su lanci lunghi, cross, punizioni o angoli da almeno 35 metri, doveva essere limitato in tutte le squadre professionistiche e amatoriali.  In una settimana di allenamento sarebbe raccomandabile eseguire un massimo di 10 colpi di testa violenti. Questa è una vera rivoluzione che arriva dopo i risultati degli studi già citati e di altri che rivelano come il colpire ripetutamente la palla di testa può portare allo sviluppo di malattie cerebrali gravi come l’Alzheimer e la demenza senile. Un avvertimento che non dovrebbe essere sottovalutato e considerato marginale: il cosiddetto “Tackle Football’s Dementia Scandal” nel gennaio 2021 ha dichiarato che i calciatori hanno possibilità cinque volte maggiore di morire di Alzheimer rispetto al resto della popolazione. E secondo la Purdue University, colpire il pallone di testa dopo che l’ha rinviato il portiere, equivarrebbe a ricevere un pugno durante un incontro di boxe. Stadio di calcio come un ring: come non ricordare al riguardo il penoso deterioramento cerebrale di Cassius Clay?

Oltre ai vantaggi ci sono purtroppo non pochi svantaggi dell’allungamento della vita e tra questi l’aumento della demenza di Alzheimer e di altre demenze senili. Si calcola che in Italia ci siano 1 milione di casi a fronte di  40 milioni di  malati in tutto l’Occidente. Secondo un Rapporto Internazionale, la diagnosi precoce della malattia viene posta solo in 1 malato su 4, per cui il 75% dei pazienti non verrebbe prontamente riconosciuto. Solo nei pazienti ad alto reddito la diagnosi risulta tempestiva fino nel 50% dei casi, contro un 10% nelle persone a basso reddito. Il ritardo diagnostico è in media di 3 anni, dovuto al fatto che all’esordio i disturbi sono vaghi, considerati erroneamente fisiologici in chi invecchia o pure talora minimizzati dai familiari che un po’ “si vergognano” di avere un Alzheimer in casa. Secondo il Rapporto succitato, gli interventi mirati dovrebbero invece cominciare prima possibile per poter migliorare la capacità cognitiva e la stessa qualità di vita dei pazienti (e dei congiunti). Tuttavia, prevenzione e trattamento dell’Alzheimer consistono, più che in farmaci, nel supporto assistenziale e nel “counselling” ai familiari, costituito da informazioni/suggerimenti gestionali utili per poter coinvolgere il paziente, influire sul suo umore, vivacizzarne l’attenzione e, in definitiva, ritardarne il ricovero. Se attuati per tempo, tali interventi avrebbero anche sensibili riverberi di ordine economico. Nei Paesi ricchi una diagnosi precoce di Alzheimer comporterebbe infatti un risparmio di 10 mila dollari per singolo malato. L’esperta Savini Porro rileva che “I governi preoccupati per l’aumento dei costi delle cure a lungo termine delle demenze dovrebbero spendere ora per risparmiare più tardi, ma dubito che lo faranno”. Lo stesso dubbio ce l’ha chi scrive, in quanto le attuali direttive in Sanità guardano spesso all’oggi (e alle ricadute sul consenso politico) e poco al domani, quando la demenza potrebbe assumere dimensioni preoccupanti. Per la Savini si avrà un raddoppio dei casi di Alzheimer ogni 20 anni, per cui nel 2030 ci saranno più di 65 milioni di tali malati, e 115 milioni nel 2050. Da quanto precede, la precocità di diagnosi e cura sarebbe dunque un elemento decisivo e i governi a questo dovrebbero prepararsi. Tuttavia, pure sui vantaggi della precocità diagnostica lo scriba qualche dubbio ce l’ha, almeno per ora, in quanto stimolazione cognitiva, ambiente adatto, assistenza continuativa sono provvedimenti non semplici, realizzabili di fatto da una minoranza e solo in poche unità specializzate. Le cure farmacologiche, d’altronde, sono oggi costituite da farmaci scarsamente efficaci. Qualche molecola nuova è però in studio e nel 2022 finirà una sperimentazione che sembra incoraggiante con un vaccino innovativo. Sempre che qualcuno non si opponga considerandolo una limitazione della libertà individuale.

Qualcuno le ha chiamate più o meno felicemente “malattie invisibili”. Sono quelle che passano in seconda o terza o quarta linea nei media (ma non per i soggetti affetti!), in quanto l’interesse è fagocitato interamente dalla pandemia di SARS-CoV-2 e delle sue varianti. Infatti l’attenzione, quasi esclusivamente dedicata alla COVID dalla carta stampata, dai TG e dai quotidiani talkshow (non di rado caotici e alla prevalente ricerca di audience più che di informazione), fa dimenticare patologie anche importanti  meno alla ribalta, malattie che – queste sì – non dimenticano invece mai di affliggere la popolazione. In verità, questo aspetto viene ricordato ogni tanto, ma non in modo pressante come dovrebbe. Inoltre, ci si limita per lo più a sottolineare le conseguenze di questo monopolio informativo circa la COVID a proposito solo di malati affetti da tumore, o di malati che rchiedono un qualsiasi intervento d’urgenza (una perforazione intestinale, un infarto miocardico, un aneurisma dissecante aortico, un ictus). Purtroppo le urgenze sono una minima parte dei malanni e delle ansie che affliggono i cittadini e che a volte rovinano pesantemente la loro esistenza, anche quando non sembrano oggettivamente gravi. Vale quanto osservava Renè Leriche che “i dolori che si sopportano meglio sono quelli degli altri”. Uno dei danni indiretti provocati dalla pandemia di SARS-CoV-2, che non si dovrebbe assolutamente sottovalutare da nessun punto di vista, è proprio questo: sottostimare le conseguenze anche psicologiche  dei ritardi multipli che la pandemia provoca sia in ambito diagnostico che terapeutico. Questi ritardi sono di fatto causati dall’ingorgo di ricoveri, anche non necessari, aggravato pure dalla frequente riduzione dell’organico di medici, tecnici ed infermieri, pur essi contagiati dal SARS-CoV-2. Per il soggetto, che a tali procedure deve essere sottoposto, a prescindere dalla gravità effettiva, possono diventare motivo di angoscia. A questo riguardo l’OMS definisce opportunamente la salute “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia”. Ne consegue che non ci può essere completo benessere fisico e mentale se un esame consigliato dal medico di famiglia o da uno specialista viene rimandato, e talora sine die, o se il referto di una biopsia non arriva mai. Alcuni esempi di attese, già vistose in era pre-COVID e che in tempo di pandemia diventano davvero angoscianti: una donna  con un nodulo al seno che dovrà aspettare mesi per essere controllata con mammografia o altro, un paziente con ulcera sospetta dello stomaco o una colonscopia in soggetto considerato a rischio per l’età  o per familiarità neoplastica cui l’esame viene di continuo rimandato. Ancora, un neo asportato per sospetta degenerazione in melanoma che deve spesso attendere settimane perche si ottenga un responso che potrebbe decidere il suo futuro. Incolpevole d’altra parte il servizio di anatomia patologica, già intasato anche in tempi normali, il cui l’organico può pure essere decimato dalla COVID. Per non parlare dei ricoveri negli ospedali nei quali i posti letto disponibili sono sempre di meno a causa dei ricoverati per il coronavirus. Le stesse visite dal medico di medicina generale comportano (giustamente) prenotazioni, le quali però allungheranno i tempi d’attesa. Coloro che sono contrari al vaccino e/o disattendono le relative norme protettive dovrebbero responsabilmente rendersi conto che disservizi importanti, esistenti già in era pre-COVID, diventano più critici ancora a causa dei contagi e delle ospedalizzazioni molto più frequenti tra i non vaccinati.