Prof. Giorgio Dobrilla

Nonostante la FDA statunitense non abbia approvato le sigarette elettroniche (SE) per aiutare le persone a smettere di fumare, molti continuano a tentare di riuscirci grazie a queste. Gli studi datati condotti con SE di prima generazione sono contraddittori e mancano dati sui risultati a lungo termine. Un recentissimo ampio studio multicentrico randomizzato ha confrontato la percentuale di coloro che hanno smesso di fumare in due  gruppi: il primo aveva provato con le SE, mentre il secondo aveva tentato di smettere con una terapia sostitutiva alla nicotina. Dopo un anno il tasso di astinenza dal fumo risultava del 18% nel gruppo di fumatori di SE, e solo del 9,9% registrato nei soggetti ricorsi alla terapia sostituiva con nicotina. Il successo delle SE va bilanciato con la sicurezza delle stesse. A breve termine, i soggetti che hanno usato le SE riferiscono una maggiore riduzione di tosse e catarro se confrontati con i soggetti  assumenti preparati a base di nicotina, e possono accusare solo una lieve irritazione orofaringea. L’80% dei partecipanti con astinenza dal fumo persistente anche dopo un anno di ricorso alle SE continuano ad usarle contro solo il 9% di coloro che continuano le terapie sostitutive a base di nicotina usate in precedenza. A lungo termine, si è dimostrato che i vapori prodotti dalle SE possono contenere tossine capaci di esercitare effetti biologici avversi sia su cellule in vitro che in animali, anche se meno tossici di quelli prodotti dal fumo di sigarette. Nei fumatori di SE possono in verità osservarsi alterazioni dell’epitelio bronchiale. Grande attenzione, infine, al fatto che le  SE espongono al rischio dei vapori non innocui anche bambini e adolescenti che stanno nei pressi. Negli adolescenti, tra l’altro, influenzati dagli adulti, si sta assistendo (almeno negli USA) a un vero “uso epidemico” di SE. In conclusione, le SE sembrano forse meno rischose di quelle normali (ma i vapori non sono tutti eguali!), ma rimane controverso se esse debbano essere raccomandate come prima linea per la disassuefazione dal fumo. Incerta rimane comunque la durata del trattamento con SE per chi voglia smettere. Un recente editoriale del “New England Journal of Medicine” propone che le SE siano usate il meno possibile e solo dopo il fallimento dei trattamenti già ammessi dall’FDA (nicotina, bupropione, vareniciclina). È del l’ottobre 2018 uno studio pubblicato su “Thorax” dove si dimostra che il vapore prodotto dalle SE disattiva i principali difensori cellulari contro le infezioni, cioè i” macrofagi”. Questi sono cellule immunitarie presenti nei vari tessuti del corpo umano, dove svolgono il ruolo di “spazzini” atti a eliminare cellule mucosali danneggiate o morte (dei bronchi, in questo caso) e batteri. Macrofagi circolanti sono rappresentati dai monociti, globuli bianchi che troviamo in un comune emocromo.

La rivista “Circulation” riporta le nuove raccomandazioni di due importanti società di Cardiologia statunitensi riguardanti la riduzione del rischio coronarico valitato in base non solo alla ipercolesterolemia, alla (eventuale) co-morbidità e alle abitudini dietetiche. Secondo molti cardiologi, tra i quali J. Blumenthal della Università di Baltimora, nei pazienti di almeno 40 anni a rischio incerto, per decidere se avviare una profilassi con anticolesterolo come le statine, sarebbe utile considerare anche il calcio coronarico (CAC) verificato mediante una speciale TAC a fascio elettronico, adatta proprio ad acquisire immagini di un arteria coronarica. L’entità  del CAC si esprime in Unità di Agaston: un “punteggio CAC” pari a zero indica i soggetti a basso rischio cardiovascolare per i 10 anni successivi, purché essi non siano obesi, fumatori e siano esenti da malattie, specie metaboliche. Al contrario, soggetti con punteggio CAC superiore a 100 unità avrebbero un rischio a 10 anni molto elevato. Quando il punteggio CAC è zero o basso una terapia per abbassare il colesterolo non occorrerebbe, mentre nei secondi con alto CAC la terapia con statine (con o senza farmaci associati) sarebbe altamente auspicabile. In verità, non mancano cardiologi preoccupati che a decidere se avviare o meno una profilassi in base a tale indice, siano medici poco esperti. Tuttavia, uno studio tedesco pubblicato nel dicembre 2018 insiste sui chiari vantaggi dell’utilizzo del punteggio CAC che consentirebbe una migliore stratificazione dei pazienti a basso o alto rischio coronarico. Inoltre, i vantaggi concreti del punteggio CAC si registrerebbero sia in soggetti non ancora in terapia con statine che in quelli già in trattamento con questi agenti anticolesterolo. Tali conclusioni sono supportate dall’ampiezza dello studio che è stato condotto su ben 3.745 soggetti reclutati nell’area della Ruhr nell’arco temporale 2000-2003. Sconcerta in ogni modo che i criteri a favore di una terapia con statine siano alquanto differenti a seconda che le linee guida siano quelle americane o quelle europee. Secondo le linee guida americane avrebbe dovuto sottoporsi a una cura con statine il 24% dei reclutati contro il 2% suggerito dalle linee guida europee. Vero è di fatto che nei soggetti con CAC superiore a 400 il tasso di eventi coronarici (angina pectoris o infarto) è stato 10 volte maggiore di quello dei soggetti con CAC zero (12,6% vs 1,3%). È  verosimile che il punteggio CAC risulti particolarmente utile in sottogruppi specifici. Per i soggetti bisognosi di una profilassi si tenga conto che oltre alle statine, che inibiscono la sintesi endogena del colesterolo (la fonte principale), esistono pure farmaci che riducono l’assorbimento del colesterolo introdotto con la dieta (ezetimibe) o altri agenti promettenti ma per il momento non valutati a lungo termine.

I probiotici (alias fermenti lattici) sono batteri vivi spesso raccomandati a bambini (e anche agli adulti) affetti da diarrea di varia natura. La diarrea acuta infettiva, specie in aree povere comporta un’elevata mortalità infantile. Tuttavia, i dati a supporto della loro utilità sono basati su studi clinici del passato metodologicamente difettosi riguardanti poche centinaia di soggetti. Nel 2018 sono stati invece pubblicati 2 studi (1 in USA e 1 in Canada) quasi identici in doppio cieco, con probiotici  confrontati con un placebo, su una casistica  ampia di 1857 bambini dai 3 ai 48 mesi di età, affetti da gastroenterite acuta infettiva di grado medio-severo. Il probiotico canadese conteneva oltre al Lactobacillus rhamnosus pure una minima quota di L. helveticus). Placebo e probiotico venivano assunti 5 giorni dopo terapia con antibiotici  Per i ricercatori “i probiotici contenenti Lactobacillus rhamnosus non riducono significativamente la gravità clinica dei disturbi, a riprova che i batteri usati non sono più efficaci del placebo” per quanto attiene a durata della diarrea, vomito, numero di visite mediche non programmate. Nonostante i risultati ottenuti i ricercatori sono consci che i probiotici in commercio sono molto diversi tra loro per quanto attiene a composizione, capacità di sopravvivere alla aggressione da parte del succo acido gastrico e della bile, capacità di colonizzare il colon fissandosi definitivamente alla mucosa. Non si può inoltre escludere la possibilità che il Lactobacillus rhamnosus,  o altri batteri simili, possano risultare utili in casi singoli di comune gastroenterite pediatrica. In India, ad esempio uno studio placebo-controllato con un probiotico contenente il Lactobacillus plantarum dato a neonati sani nei primi giorni di vita, ha ridotto significativamente il tasso di sepsi e di infezioni respiratorie acute nei primi 2 mesi di vita. Il probiotico usato nello studio indiano condivide con il L. Ramnosus la capacità di colonizzare l’intestino per  periodi prolungati ciò che spiegherebbe i benefìci clinici registrati nei 60 giorni dopo il trattamento immediatamente neonatale. Una qualche (comunque modesta) utilità terapeutica dei probiotici nelle diarree non va dunque esclusa tout court, ma attenzione all’attendibilità di molti messaggi commerciali in TV e in rete, se non supportati da documentazione solida ed esplicita. Sconcerta parecchio, ad esempio, che alcuni probiotici vengano oggi giudicati efficaci ad una concentrazione di bacilli due o quattro volte maggiore di quella usata e propagandata in precedenza, eppure anche allora l’efficacia del prodotto veniva vantata e reclamizzata. Qualcosa evidentemente non torna.

In novembre 2018 la Corte di Giustizia della UE ha bocciato il ricorso dell’azienda farmaceutica Novartis dando via libera alle Regioni di rimborsare il farmaco Avastin per la cura con iniezioni intraoculari multiple della “maculopatia degenerativa” dell’occhio. Questa indicazione in effetti non figura tra quelle riportate dal foglietto illustrativo (uso “off label”). La regione Emilia-Romagna ha dichiarato al riguardo: “Una sentenza storica, che farà risparmiare all’Italia centinaia di milioni”. Data la rilevanza dello scandalo, conviene rinfrescare la memoria dei lettori. Avastin (Roche) e Lucentis (Novartis) sono due farmaci utili a bloccare la maculopatia degenerativa (dal 2011 se n’è aggiunto anche l’Eylea ad azione simile). La Roche, produttrice di Avastin, non ha mai insistito perché il proprio farmaco (venduto in flaconi) rientrasse tra le indicazioni ammesse, agevolando così l’uso del medicinale della Novartis. Strano, perché l’efficacia  dei due composti risulta equivalente e le reazioni avverse sono comparabili. Lo scandalo nasceva dal fatto che il Lucentis prodotto dalla Novartis, regolarmente rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale, è approssimativamente 10 volte più costoso dell’Avastin (circa 900 euro versus  90). La sospetta mancata protesta della Roche, era indagata dall’Autorità garante, la quale ha scoperto l’esistenza di un accordo segreto tra le due aziende. L’accordo (di fatto un “cartello” tra aziende finalizzato in questo caso a implementare il ricavo commerciale più che a combattere la concorrenza) era spiegabile dal fatto che la Roche possiede una quota azionaria della Novartis: in altre parole risultava più conveniente alla Roche che si acquistasse il prodotto della ditta concorrente piuttosto che il proprio. L’Antitrust già ne 2014 aveva sanzionato questo singolare intreccio interaziendale con una multa di 180 milioni, multa confermata dal TAR del Lazio. Dopo 2 ricorsi delle aziende contro la sentenza dell’antitrust, il Consiglio di Stato ha chiamato in causa la corte di Giustizia Europea che, come detto all’inizio, ha confermato  la liceità per tutte le Regioni di consentire l’uso, purché in farmacie autorizzate, anche del farmaco “off label” Avastin, rimborsabile pertanto dal SSN al pari del Lucentis. La Regione Emilia Romagna, ha naturalmente accolto con entusiasmo la decisione della UE, orgogliosa di aver sollevato per prima la questione al fine di ridurre le spese sociosanitarie senza danneggiare i cittadini. L’Assessore regionale alla Salute, S. Venturi, ha calcolato che l’uso del farmaco “off label” ha consentito dal 2009 a oggi un risparmio di circa 4 milioni di euro ogni anno. Per chiudere, “good news” in arrivo per i maculopatici: nuovi farmaci che richiedono un’unica iniezione intraoculare a rilascio progressivo del composto e persino un cerotto che eviterebbe ogni iniezione.

Del Premio Ig-Nobel (in italiano suona casualmente “ignobile”) ne abbiamo già scritto più volte. Il premio è una singolare (spesso sgradita!) “onorificenza” assegnata annualmente ai 10 autori di ricerche scientifiche le  ”più strane, divertenti e persino assurde”. Anche nel 2018 la premiazione si è svolta al Sander Theater della Harvard University (ateneo privato a Cambridge, vicino a Boston nel Massachusetts). I vincitori, che devono sobbarcarsi le spese viaggio e pernottamento,  ricevono come premio ironico una banconota da 10 bilioni di dollari dello Zimbabwe, pari a circa 40 centesimi di dollaro USA. Premiatori sono quasi sempre Premi Nobel “veri”. Nella edizione 2018 – come riporta puntualmente Fabio Ambrosino su Recenti Progressi in Medicina – alcuni meritano di essere ricordati. Il premio Ig-Nobel per la Medicina è andato a un gastroenterologo giapponese per essersi lui stesso sottoposto a una colonscopia da seduto (l’intento era sensibilizzare la popolazione circa l’importanza dell’esame). Un secondo Ig-Nobel per la Medicina agli inventori americani di un metodo innovativo atto ad accelerare l’eliminazione dei calcoli renali, basato su 60 giri sulle “Montagne Russe” di un luna park. Secondo i premiati l’essere seduti sui sedili posteriori garantisce un 63 % di successo (escrezione dei calcoli) rispetto al 17% dei seduti sui sedili anteriori. Un Ig-Nobel per la chimica è andato a ricercatori portoghesi per aver essi dimostrato che la saliva umana è un detergente adatto per pulire le sculture del XVIII secolo. Altro Ig-Nobel a un team di urologi per aver essi messo a punto un metodo di misurazione delle erezioni notturne grazie all’utilizzo di una cintura fatta di francobolli. Non è finita: Premio Ig-Nobel a James Cole per i suoi studi sul cannibalismo e, più precisamente, sul valore della carne umana (che risulterebbe meno nutriente). Molti ritengono ridicola questa manifestazione con assegnazione di un premio a ricercatori che sembrano “fuori di testa”  (e almeno in parte lo sono!), dati  gli obiettivi ultrastravaganti delle loro ricerche. Che non si tratti di visionari qualsiasi è dimostrato dal fatto che qualche Ig-Nobel s’è preso poi un Nobel autentico: è il caso del Dr. A. Geim, vincitore nel 2001 deIl’ Ig-Nobel per aver fatto galleggiare nell’aria una ranocchietta  grazie a un campo magnetico peculiare. Dieci anni dopo, Geim vinceva Il Nobel “vero” per aver scoperto il grafene, struttura planare del carbonio covalente. Un solo ricercatore s’è beccato il Premio Ig-Nobel due volte (1991 e 1998): Jacques Benveniste. La prima volta per aver egli “scoperto” un inesistente memoria dell’acqua, e la seconda per aver sostenuto la trasmissibilità della memoria via internet. Altra mazzata per i sostenitori della scientificità dell’omeopatia. Eppure anche l’acqua fresca senza memoria si vende… bene.