Prof. Giorgio Dobrilla

Si è già ricordato in questa rubrica il significato dell’”Indice glicemico” che, diversamente dal valore della glicemia, è la velocità con cui questa aumenta dopo l’assunzione di un cibo ricco di zuccheri. Basso indice glicemico significa quindi un assorbimento più lento del glucosio contenuto nel cibo. Ciò andava ricordato prima di riferire gli esiti dello studio di un team dell’Università di Toronto pubblicato di recente su British Medical Journal open riguardante il “rischio calorico” della pasta. In  32 studi riguardanti un totale di 2448 soggetti, tutti in sovrappeso o obesi, i ricercatori hanno confrontato due gruppi: il primo seguiva una dieta costituita da cibi a basso indice glicemico + pasta, il secondo seguiva una dieta ad alto indice glicemico e senza pasta. Dopo un monitoraggio per 12 (e talora 24) settimane si registrava nel primo gruppo un maggiore calo di peso (0,63 chilogrammi) che non nel secondo. Oltre alle variazioni di peso, veniva misurata pure la circonferenza della vita (valore diverso in maschi e femmine) che per altro non variava significativamente, e il cosiddetto indice di massa corporea o IMC che invece faceva registrare un calo benché lieve. In un set di 11 dei 32 studi i ricercatori di Toronto hanno valutato anche le dimensioni e il numero delle porzioni di pasta (porzione era considerato l’equivalente di mezza tazza). I partecipanti che mangiavano in media 3 porzioni alla settimana perdevano 0,7 chilogrammi in più rispetto ai soggetti che seguivano una dieta a maggiore indice glicemico senza pasta. Secondo i ricercatori non sarebbe dunque corretto ritenere la pasta una causa prevalente di sovrappeso e obesità. A loro parere quando farina e acqua vengono mescolate e poi essicate, il processo rende l’amido (polisaccaride costituito da almeno 20 molecole di glucosio di cui la pasta è ricca) meno digeribile, determinando così un tasso di assorbimento più lento e quindi un valore di glicemia più basso. Le notizie sulle diete propinate spesso dalla carta stampata e dalla rete sono spesso superficiali, non di rado contraddittorie, senza un briciolo di documentazione oggettiva e sprovviste di una visione complessiva dell’alimentazione individuale. Al contrario, lo studio canadese ha un indubbio interesse benché non esente da limiti. Intanto esso riguarda solo soggetti in sovrappeso o obesi (quindi presumibilmente dismetabolici) e potrebbe non valere necessariamente per soggetti sani normopeso. In secondo luogo, era forse meglio che i gruppi messi a confronto differissero solo per la voce “pasta”, in modo da rendere più immediata la comprensione dei risultati ottenuti. Inoltre, il maggiore calo di peso in 12-24 settimane di 0,6-0,7 Kg  non sembra poi granché trattandosi di individui obesi e, infine, andava meglio definito il tipo di condimento usato per la pasta, elemento non marginale.

Più volte si è trattato in rubrica degli effetti collaterali degli antiinfiammatori non steroidei (FANS). La loro assunzione è in progressivo aumento a causa delle magagne osteoarticolari correlate con l’aumento della vita media. Inizialmente gli effetti collaterali avversi sembravano riguardare soprattutto il tratto gastrointestinale (gastrite, ulcera, sanguinamento digestivo).  Al contrario, il rischio cardiotossico dei vari antiinfiammatori, è stato al’inizio parzialmente trascurato. Interessante pertanto l’indagine accurata di autori danesi su casistica molto ampia, pubblicata sul British Medical Journal, includente 252 studi di coorte prospettici. Dopo 30 giorni dall’inizio della terapia antiinfiammatoria/antidolorifica si sono confrontati eventuali effetti cardiotossici in 8.370.832 soggetti curati con diclofenac sodico (probabilmente il FANS più usato), 3.878.454i con ibuprofene e 291.490 con naprossene con quelli di 764.781 soggetti assumenti paracetamolo (analgesico, non FANS) e di 1.303.209 controlli non assumenti alcun farmaco. Rispetto ai controlli, effetti cardiotossici nei trattati rispettivamente con diclofenac, naprossene e paracetamolo si registravano rispettivamente  nel 50%, 30% e 20%. Specialmente nei soggetti in cura da un mese con diclofenac il rischio in confronto ad altri FANS sembra essere sensibilmente più pronunciato in ordine crescente per fibrillazione atriale, ictus, insufficienza cardiaca, infarto miocardico e morte cardiaca. Nello studio danese Il rischio risulta prescindere dal sesso, dall’età, e dalla dose di diclofenac. Comprensibilmente, il rischio assoluto nell’arco dei 30 giorni risultava più alto in coloro che già di base lo avevano elevato, quali i malati con aritmia cardiaca, pregresso infarto del miocardio o scompenso di cuore. Anche per quanto attiene al rischio di effetti indesiderati gastrointestinali entro i 30 giorni di cura, sanguinamento digestivo in primis, il diclofenac mostra di essere, al pari del naprossene, un farmaco 4,5 volte più tossico rispetto al non trattamento, e 2,5 volte più tossico rispetto all’ibuprofene o al paracetamolo (che peraltro non è un FANS ma un analgesico-antipiretico). Chi scrive ritiene ragionevole una certa cautela nell’interpretare lo studio danese, specie per ciò che concerne il metodo usato per confrontare i rischi concreti dei vari FANS. Tuttavia, considerando non marginale soprattutto il rischio cardiotossico anche  a breve termine, gli autori hanno ragione nel chiedersi perché iniziare una cura con diclofenac anche a basso dosaggio, quando si dispone di altri FANS meno cardiotossici, e nell’insistere che il diclofenac, se necessario, non dovrebbe essere venduto senza ricetta. Da rimarcare l’importanza della cardiopatia eventualmente preesistente nel soggetto. Come sempre, i rischi vanno interpretati considerando il singolo soggetto.

Nel mio libro “Fatti Fatterelli Fattacci”, di qualche anno fa, rivelavo che il “Giuramento di Ippocrate”, al contrario di quanto molti pensano, salvo rarissime eccezioni, non viene richiesto ai futuri “dottori” al momento della laurea in Medicina. E non lo si richiede neanche per le versioni successive più moderne del giuramento ippocratico. Nel N° 1 di “Medicus”, pubblicazione curata dall’Ordine dei Medici bolzanino e uscita a fine 2018, si ricorda opportunamente che l’Associazione Medica Mondiale (AMM) ha suggerito 70 anni fa una versione più adatta ai nostri tempi, nota come Dichiarazione di Ginevra, aggiornata a Chicago nel 2017, nella quale si pone un’attenzione maggiore non solo agli obblighi dei medici, ma anche e soprattutto ai diritti dei pazienti. Un quasi-decalogo di indole etica che prevedrebbe in ogni modo un sostegno consistente delle istituzioni. La presidente dell’Ordine di Bolzano, Dr.ssa Monica Oberrauch, ha scritto che chiederà “a tutti i medici di pronunciare solennemente la Dichiarazione di Ginevra”, in linea con l’AMM. È interessante sintetizzare i punti salienti del documento.1. Il medico deve giurare di dedicare la sua vita al servizio dell’umanità; 2. Salute e benessere del paziente, la cui autonomia e  dignità vanno sempre rispettate, devono essere il principale interesse del medico; 3. Il rispetto della vita umana deve essere massimo; 4. il paziente va trattato il meglio possibile, indipendentemente da età, malattia e disabilità, religione, etnia, genere, nazionalità, fede politica, orientamento sessuale, ceto sociale; 5. Il segreto professionale deve essere inviolabile, anche dopo il decesso del malato; 6. Il medico deve esprimere gratitudine  ai propri maestri e riservare  rispetto ai colleghi e agli studenti; 7. Il medico deve condividere il suo sapere a beneficio del paziente e per il progresso delle cure; 8. Il dottore non deve utilizzare le proprie conoscenze mediche per violare diritti umani e libertà civili (neanche sotto minaccia); 9; Il medico deve dichiarare in modo esplicito di prestare il giuramento solennemente, liberamente, sul proprio onore. A prescindere dalla ovvietà e ripetitività di alcune norme, è impossibile intanto non rilevare come l’esistenza di diverse versioni dopo l’iniziale Giuramento ippocratico siano solo in parte giustificate dall’evolvere della società e della scienza. Si deve piuttosto constatare che queste norme per un motivo o per l’altro siano spesso disattese, “pezzi di carta”, come direbbe Bismarck. Molte cose scontate e deamicisiane e, nessun cenno a sanzioni per coloro che violano ciò che hanno giurato di rispettare. Mi chiedo se non basterebbe che i medici ricordassero la raccomandazione di “non fare agli altri ciò che non vorresti sia fatto a te” o meglio (versione biblica originale) “fai agli altri ciò che vorresti sia fatto a te”, la cosiddetta Regola d’Oro.

L’“International Journal of Geriatric Psychiatry” ha pubblicato qualche mese fa un articolo riguardante i possibili rapporti intercorrenti tra l’artrite e la depressione in soggetti di mezza età. Autori della ricerca sono dei ricercatori della North Texas University di Denton guidati dalla Dr.ssa Jessica Brooks, i quali hanno reclutato nello studio 4.792 pazienti con depressione e artrite diagnosticata dal medico sulla scorta non solo della clinica ma in base  ad esami  specifici. I partecipanti di età media di 64,5 anni erano affetti da  una serie di malattie o acciacchi  concomitanti (“comorbidità”):  Il 56,7% era iperteso, il 39,3% era obeso, il 22,5% soffriva di diabete di tipo 2 e il 17% risultava cardiopatico. Dallo studio emergeva che la prevalenza dell’artrite era progressivamente più elevata nei pazienti con depressione in parallelo con il grado di questa: 55,9% in quella lieve, 62,9% in quella moderata e 67,8% in quella grave. Inoltre, i tassi, di prevalenza, aumentavano comunque con l’età, risultando  più elevati specie nei pazienti di età compresa tra 70 e 79 anni e, ancor più,  negli ultraottantenni. Al contrario, nei soggetti di pari età non affetti da depressione i tassi di artrite risultavano significativamente più bassi (38,2%). I ricercatori dimostravano che la correlazione artrite-depressione persisteva anche dopo aver considerato altri fattori possibilmente confondenti, quali sesso, etnia, educazione, dipendenza dal fumo e comportamento sedentario. Secondo la Brooks “I medici di famiglia e i reumatologi dovrebbero considerare maggiormente lo screening della depressione e farlo di routine nei pazienti affetti da artrite. Viceversa, chi si occupa di salute mentale dovrebbe essere consapevole dell’elevata probabilità di soffrire di artrite tra i pazienti più anziani”. Confesso che lo studio lascia molto perplessi per tutta una serie di ragioni. Primo, non è certo una sorpresa che più anziani si diventa e maggiormente si registrano magagne osteoarticolari dolorose. Secondo, il parallelismo tra gravità dell’artrite e gravità della depressione sembra piuttosto logico anche se non ineluttabile. In terzo luogo non è facile stabilire se “nasce prima l’uovo o la gallina”: l’anziano diventa depresso perché l’artrite gli impedisce di fare quello che faceva prima (praticare uno sport, ad esempio) o la depressione dovuta ad altri motivi lo rende più suscettibile al dolore artritico. Quarto, la casistica studiata, non “pura” ma contrassegnata da comorbidità non marginale, aggiunge a mio avviso un elemento di incertezza interpretativa. Quinto, è ben noto in medicina che associazione non significhi di per sé correlazione causale, un nesso che richiede ben altro. Infine, chi si occupa di salute mentale sarà sicuramente allertato spontaneamente dall’anziano che soffre di artrite senza che debba lui approfondire  ad hoc.

È bastato qualche articolo sull’olio di palma e l’etichette “senza olio di palma” hanno concorso al successo commerciale di certi prodotti. Vedendo questo virgolettato non pochi consumatori pensano che esso sia frutto di dati documentati, ciò che non è. Paradossalmente, le avvertenze sui pacchetti di sigarette che attestano come il fumo aumenti enormemente il rischio di cancro del polmoni (e non solo) vengono invece ignorate. Quanto più ignoranti si é nello specifico tanto più si crede facilmente alle dichiarazioni pubblicitarie e si glissa invece su ciò che ci priva di un piacere come il fumo. Molto gettonato di questi tempi è l’acido ialuronico (Ac-I) che sta riscuotendo un successo commerciale grazie soprattutto alle persone affette da artropatie o preoccupate di mascherare i segni del tempo sulla propria faccia, le quali fino a poco prima ne ignoravano persino l’esistenza. L’acido iluronico è un componente naturale fondamentale del tessuto connettivo dell’uomo (cartilagini, tendini, cute, parete vasale) e si trova fisiologicamente anche in distretti extra-tessutali, come ad esempio il “liquido sinoviale” (presente in tutte le articolazioni) e l’”umor vitreo” dell’occhio, fluido gelatinoso trasparente interposto tra retina e cristallino. L’Ac-I è chimicamente uno zucchero, e precisamente un poli-saccaride formato da numerose unità di-saccaridiche. Per le sue caratteristiche esso viene propagandato e impiegato essenzialmente con tre finalità: 1. Come lubrificante da iniettare nelle cavità articolari; 2.  Come cosmetico in creme, lozioni e detergenti per idratare esternamente la cute; 3. come “filler” (termine inglese che sta per “riempitivo”). Quest’ultimo uso prevede la iniezione sottocutanea dell’ Ac-I nelle aree che di più vanno soggette a rughe e a anelasticità (fronte, area peri-labiale, mento, “zampe di gallina”). Come lubrificante si sfrutta la viscosità dell’Ac-I, preziosa a ridurre l’attrito/usura tra le cartilagini articolari. Nelle situazioni 2 e 3 si sfrutta invece il fatto – come rileva la  biotecnologa B. Mautino su ”Le Scienze”- che 1 grammo di acido ialuronico è in grado di “captare” fino a 6 litri di acqua, ed é a questa proprietà che si deve la sua azione riempitiva. Questi effetti sono dunque reali, a prescindere dalla réclame, ma purtroppo l’acido ialuronico viene degradato in qualche mese dal nostro organismo e un unico trattamento non basta. Inoltre, per quanto attiene all’effetto idratante, nonostante qualche dichiarazione aziendale, anche nelle sue versioni a basso peso molecolare l’Ac-I non riesce a penetrare in profondità la barriera cutanea. ”L’unica componente dei cosmetici  che non ha davvero problemi a superare qualsiasi barriera – rimarca la Mautino – sembra essere proprio la pubblicità”. Il vecchio detto “la pubblicità è l’anima del commercio” non ha dunque perso lo smalto. Anzi