Prof. Giorgio Dobrilla

Anche i non addetti sanno che l’intestino dell’uomo è ricco di batteri ma ignora che il loro numero è circa 30 volte quello delle cellule dell’organismo e che i loro geni complessivi sono 150 volte quelli della specie umana. Il numero di gran lunga  maggiore è quello presente nel colon (almeno 1 miliardo per 1cc di contenuto fluido) e scema vertiginosamente nell’intestino tenue (1000-10.000 per ogni cc). Lo stomaco, grazie all’ambiente acido, è sostanzialmente sterile (con la possibile eccezione dell’Helicobacte pylori). La flora nel colon (“microbiota”), costituita in primis da lattobacilli e bifidobatteri, è necessaria perché garantisce l’integrità della mucosa intestinale fermentando i polisaccaridi che vi giungono indigeriti, con produzione di acidi grassi a catena corta, essenziale fonte di energia proprio per le cellule epiteliali che rivestono la mucosa. Inoltre, grazie all’attività del microbiota vengono prodotte importanti vitamine (in primis vit B12 e K) e si potenzia la reazione immunitaria utile a contrastare i batteri potenzialmente dannosi (presenti pure nel soggetto normale ma in minoranza). Si comprende così la forte promozione commerciale dei probiotici per “rinforzare” la flora salutare nella cura di una serie di malattie, che però sorvola sul confronto tra quantità dei batteri vivi contenuti nel probiotico  e concentrazione dei batteri nel colon e sulla la capacità dei primi di “aggrapparsi” alla mucosa per non essere evacuati. L’utilità dei probiotici è stata commentata da Pensiero Scientifico Editore. La riserva di fondo è anzitutto che l’efficacia dei probiotici, concettualmente plausibile, manca però di prove oggettive per quanto attiene a disparate indicazioni terapeutiche che dovrebbero inoltre essere considerate singolarmente. Un conto è la diarrea da antibiotici, altra cosa è l’impiego nella colite ulcerosa o nella stomite dei soggetti con ano preternaturale o nei sani. Scrive PSE :”Il mercato dei probiotici vale, solo in USA, 35 miliardi di dollari, e nel 2020 si dovrebbe arrivare a 50 miliardi. Di fronte a un tale business è dunque necessario riflettere con attenzione sulle proprietà dei prodotti che vengono pubblicizzati, senza farsi illudere dalla promozione industriale”. Due studi del 2010 e 2013 su 3000 anziani con diarrea da antibiotici, per es., non hanno dimostrato alcun vantaggio su tale diarrea e nemmeno sulla prevenzione della diarrea grave da Clostridium difficile. Per questo motivo gli enti regolatori FDA (USA) e EMA (Europa) “non” hanno autorizzato l’uso dei probiotici per nessuna indicazione. Pensiero Scientifico conclude che la cosa migliore al momento è nutrire bene i nostri microbi buoni con una dieta ricca di frutta, verdura o cereali integrali evitando l’assunzione di antibiotici non indispensabili, avvertimento,  specie  quest’ultimo, largamente disatteso.

La libertà di pensiero è rispettabile e quindi sui vaccini ciascuno la può pensare come crede, La libertà di pensiero non consente però di mettere sullo stesso piano l’opinione di esperti virologi/epidemiologi con quella di coloro che fanno un altro mestiere. Piero Angela faceva argutamente presente come la velocità della luce non si decide certo per alzata di mano. Quando poi l’opinione non é di un ricercatore singolo ma di un ente scientifico come l’Istituto Superiore di Sanità (organo tecnico-scientifico del SSN) che si basa su dati di fatto riconosciuti internazionalmente, allora la questione della libertà di opinioni non si pone. Ciascuno “in cuor suo” può naturalmente pensarla come crede, ma vale quel che vale. Circa gli allarmi ingiustificati sui rischi che correrebbero i vaccinati, l’ISS ha risposto in modo dettagliato con una serie di assicurazioni (scaricabili) che vanno riportate ai lettori in modo sintetico. 1. Il sistema immunitario non viene indebolito dalle vaccinazioni che inoltre non aumentano le malattie autoimmunitarie. 2. I vaccini attuali non contengono sostanze tossiche come mercurio, formaldeide e alluminio (che  comunque in dosi minime non causerebbero danni). 3. È dimostrato che il vaccino MPR (contro morbillo, parotite e rosolia) non causa l’autismo. 4. Non è vero che a causa del decreto dell’obbligo aumentano le vaccinazioni nei bambini nel primo anno di vita. Il decreto non  modifica il calendario vaccinale; la scansione temporale resta la stessa. 5. I genitori che in passato hanno sottoposto i figli alle vaccinazioni obbligatorie o raccomandate li hanno sicuramente protetti da 10 malattie. 6. Non esistono test che possano far prevedere significativi effetti collaterali dei vaccini (infrequenti e irrilevanti se rapportati ai rischi delle possibili malattie). 7. Il calo della copertura  vaccinale ha favorito la riaccensione di malattie come il morbillo e il ritorno di malattie come la poliomielite e la difterite non ancora estinte a causa della irresponsabile scarsa adesione alla vaccinazione di certe popolazioni. 8. Il morbillo (migliaia di casi nel solo 2017). non è una banale malattia dei bambini, può causare gravi complicazioni e persino decessi. Il morbillo è ancora endemico in Italia, Paese tra i primi dieci per numero di contagiati (per il 40% ricoverati). 9. La sicurezza dei vaccini non è “teorica”, ma comprovata dalla continua e sorveglianza in tutto i mondo degli effetti indesiderati segnalati. 10. Le malattie prevenute dalla vaccinazione incidono sul sistema immunitario molto più dei vaccini, al contrario di quanto afferma qualcuno. “Demolire un preconcetto -diceva Albert Einstein- è più difficile che frantumare un atomo”. (È  del 3/2/18 la notizia di 2 decessi per pertosse nel Bergamasco di neonate da madri non vaccinate ad hoc. ”Uomo avvisato mezzo salvato” vale ancora?).

Abbiamo già affrontato in rubrica il significato di “slow medicine” (“medicina non frettolosa”) della quale molto si è occupato Giorgio Bert (Istituto di Counselling, Torino). In sostanza la slow medicine cerca di recuperare i requisiti che la “buona pratica medica” avrebbe dovuto avere da sempre e che sono andati via via sfumando in parallelo con gli enormi progressi tecnico-scientifici. Questi possono risolvere la malattia di un paziente, ma non essere sufficienti a rispondere alla sua complessità umana ed esistenziale. Di ciò era ben conscia la definizione di salute data nel 1948 dall’OMS e spesso dimenticata: “Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.” Il medico convinto di questa filosofia a forte componente etica dovrebbe avere i seguenti requisiti: 1. Saper ascoltare il paziente con attenzione; 2. Prenderlo sul serio; 3. Lasciarlo parlare o, anzi, invitarlo a raccontare dettagliatamente; 4. Informarsi se ha delle difficoltà a seguire la cura eventualmente  prescritta; 5. Visitarlo di nuovo, anche a breve, se i disturbi  lamentati non passano; 6. Prendere le decisioni del caso sempre coinvolgendo il paziente; 7. Incoraggiarlo a porre delle domande per capire meglio i consigli; 8. Non “avere la mano sulla maniglia della porta” o alzarsi in piedi prima di aver concluso la visita; 9. Non usare o rispondere in continuazione al cellulare durante la visita; 10. Tener conto dell’ambiente familiare in cui il malato vive. A disattendere questa visione che potremmo definire “romantica” della medicina  concorre la scarsa sensibilità di certi medici (e talora pure la inadeguata collaborazione di alcuni pazienti), ma giocano pesantemente un ruolo anche gli organici insufficienti, gli appesantimenti burocratici e la sollecitazione che i medici subiscono dalle varie amministrazioni ad attuare visite ed esami in tempi sempre più ridotti. Nessun alibi esiste tuttavia  per atteggiamenti sconcertanti di singoli medici che nulla hanno a che fare con la medicina “slow” o “fast” (frettolosa). Esempio scandaloso andato in cronaca qualche giorno fa riguarda una ventisettenne di Chieti, madre da poco, rivoltasi al consultorio della ASL locale per una visita di controllo. La dottoressa l’avrebbe apostrofata pubblicamente così: ”Sei troppo grassa. Come faccio a visitarti? Non riuscirei a vedere l’utero!” La ginecologa rifiuta la visita e invita la paziente a farsi fare un’ecografia da un privato (sic!). In lacrime la  paziente chiama i carabinieri e protesta con gli altri operatori del consultorio dai quali riceve per altro conforto e la promessa di aprire un’inchiesta per sanzionare poi l’eventuale responsabile. La laurea in medicina, non è sufficiente ad acquisire un rispetto per il prossimo, per di più bisognoso di consigli medici.

Come il morbo di Crohn (MC) la colite ulcerosa (CU) fa parte delle malattie infiammatorie intestinali croniche. In quanto croniche queste malattie non sono guaribili dopo un ciclo di cura, anche se il decorso clinico può risultare di severità alquanto diversa da paziente a paziente, risultando spesso sopportabile e controllabile farmacologicamente, ma più di rado richiedente pure soluzioni chirurgiche. Anche la CU, come il MC, è caratterizzata da fasi sia di attività clinica (sintomi) ed endoscopica (lesioni della mucosa) che di apparente inattività. Tuttavia, il parallelismo sintomi/lesioni non è strettamente rispettato e circa il 25% dei pazienti che risultano momentaneamente guariti endoscopicamente presenta ancora evacuazioni più frequenti e nel 10% anche con sanguinamento rettale. Uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico è stato condotto su 103 pazienti con CU confermata sia endoscopicamente (grado 0=malattia inattiva o lieve) che con biopsie multiple attuate nei vari distretti del colon, secondo norme codificate internazionalmente. I risultati sono interessanti e per certi versi sorprendenti. La percentuale di malati di colite ulcerosa con sanguinamento rettale era del 15% nel gruppo con CU per altro clinicamente inattiva, del 24% in quelli con attività lieve e istologia negativa. La percentuale di pazienti con evacuazioni giornaliere multiple senza sanguinamento era invece del 25% nel gruppo con  mucosa endoscopicamente normale, del 39% in quelli con attività lieve e del 27% in quelli con biopsie normali. Emerge chiaramente da questo studio che soprattutto il dato istologico non correla “strettamente” con la presenza di sintomi intestinali. In conclusione, anche quando la mucosa sembra endoscopicamente guarita, non tutti i pazienti godono di una completa remissione dei sintomi. Ragione di più per ribadire che il monitoraggio a lungo termine di questi pazienti debba essere particolarmente attento al numero delle scariche giornaliere e al sanguinamento rettale. Le cause della discrepanza tra sintomi e lesioni mucosali non sono chiarite. E possibile che le ricorrenti fasi di riacutizzazione abbiano comportato dei danni strutturali nella sottomucosa interessanti il sistema nervoso autonomo situato nella parete intestinale e/o alterazioni persistenti della flora batterica (macrobiota) del colon, situazioni entrambe per altro solo ipotizzate, ma dal potenziale ancora non ben definito. Ho diretta esperienza di pazienti con CU clinicamente asintomatici da più di 10 anni, la cui colonscopia fatta eseguire comunque dal curante ogni 3 anni non é mai risultata esente da alterazioni né macroscopiche né istobioptiche. Ciò conferma, come molti hanno rimarcato, che non esistono malattie, ma solo pazienti (i quali sono diversi l’uno dall’altro) che hanno le malattie. Indubbiamente molte cose ancora ci sfuggono.

Sul sito Med PageToday il Dr. Milton Packer, direttore per 12 anni della divisione di Fisiologia del cuore alla Columbia University, ha ricevuto l’ambito premio Lewis Katz per le sue ricerche cardiologiche. A noi Packer interessa non come cardiologo ma perché si è posto il quesito che dà il titolo a questa rubrica con il quale denuncia il progressivo abbandono della letteratura scientifica da parte dei medici.. Anni fa i medici erano abbonati a qualche rivista di loro specifico interesse e trovavano il tempo di leggere titoli e riassunti e magari il testo completo dei lavori ritenuti più significativi. Oggi le riviste che pubblicano anche settimanalmente articoli di aggiornamento in ogni settore sono centinaia, ma di queste il medico non riceve copia cartacea bensì una notifica praticamente giornaliera via e-mail. I colleghi più coscienziosi cliccando sul link danno al massimo una fugace occhiata al contenuto delle riviste relative alla propria specialità, ma solo raramente vanno a stamparsi l’articolo intero, accontentandosi del riassunto e delle conclusioni. Non c’è tempo, anche con migliori propositi di leggere tutto. Se in passato (e… sottolineo il se come direbbe Mina) nei colleghi più sensibili affiorava un senso di colpa per aver perso un articolo interessante, ciò ora non succede più perché è appunto impossibile  starci dietro, senza contare che parte degli articoli viene non di rado contraddetta da altri pubblicati altrove e persino nello stesso numero della rivista. Queste considerazioni sono tutt’altro che platoniche. Significativo al riguardo l’esperienza fatta da Packer in un meeting cui partecipavano 200 neolaureati. Alla domanda su quanti leggessero in cartaceo o digitalmente una rivista la risposta è stata zero. Chi di loro aveva dato almeno un‘occhiata ai titoli del prestigioso “New England Journal of Medicine”? Risposta: nessuno. La terza richiesta, che alzassero la mano i neolaureati che avevano scelto una rivista nel loro campo di interesse per tenersi aggiornati, non faceva registrare alcuna alzata di mano. Massimo, infine, il turbamento di Packer dopo il silenzio totale al termine della sua domanda finale: ”Quando è stata l’ultima volta che qualcuno di voi ha letto un articolo dal principio alla fine?” La situazione è ritenuta grave da Packer (che “all’antica” consulta molte riviste ogni giorno faticando per altro a tenere il passo) che sprona i suoi collaboratori a inviare copia delle loro pubblicazioni a un clan ristretto di colleghi. Ciò non al fine di farsi pubblicità personale ma “per evitare l’oblio” di contributi anche importanti “(con “impact factor elevato”). Comunque, il dubbio di Packer che pubblicare ricerche mediche in riviste serie sia una perdita di tempo o, per lo meno, il sospetto che la fatica di attuarle non abbia la ricaduta che si meriterebbe non sembrano del tutto astrusi.