Prof. Giorgio Dobrilla

Un normale cittadino potrebbe presumere che coloro che  gestiscono  le politiche sanitarie lo facciano sulla base di informazioni scientifiche messe loro a disposizione. Questo, però, non è sempre vero e il problema è giustamente oggetto di attenzione da molti anni, ma progressi concreti in questa direzione non se ne vedono. La questione è stata opportunamente ripresa sul sito “dottprof.com” da Luca De Fiore, a capo di Pensiero Scientifico Editore, il quale sottolinea come per risolverla sia “necessario passare da un ottica di disseminazione delle informazioni sui risultati della ricerca a un modello non lineare ma bidirezionale”. La frase in termini più espliciti significa che le informazioni fornite da chi fa ricerca biomedica dovrebbero pervenire con periodica regolarità a coloro che gestiscono la sanità pubblica (i cosiddetti “decision makers”) e che sono pertanto deputati alla programmazione dei servizi sanitari e, in generale, alle norme regolatorie in campo sanitario. Da parte loro proprio questi ultimi dovrebbero facilitare un automatico flusso dei dati scaturiti dalla ricerca per poter essere aggiornati e pertinenti nelle scelte che faranno. Questa “bidirezionalità”,  facile da auspicare, é difficile da attuare. Intanto, dei due interlocutori, “decision makers” e ricercatori, i primi cambiano spesso e non di rado sono in disaccordo con le  linee programmatiche dei predecessori. I ricercatori dal canto loro tendono a usare un linguaggio troppo tecnico e corrono così non di rado il rischio di fornire informazioni tardive e di comprensione non immediata. “In altre parole -per De Fiore- non sono disponibili quando servono e giungono quando è troppo tardi per servirsene”. Un recente articolo pubblicato a questo proposito nel supplemento N°1 2018 del Journal of Public Health, firmato da C.C. Poot et al, analizza la portata dei vari passaggi in tema di comunicazione tra i due interlocutori. Le fasi  possono sintetizzarsi in “cosa”, “come”, “a chi” e “perché”. Tutti questi momenti hanno il loro valore, ma gli autori trovano che l’elemento più cruciale e gestito per di più nel modo peggiore è il “come”, vale a dire il linguaggio che viene usato. Il contenuto dell’informazione deve essere anzitutto comprensibile ai gestori politici, poi l’informazione deve essere succinta e suggerire ai “decision makers” azioni realizzabili concretamente anche  in situazioni che spesso sono diverse da quelle vigenti nella sperimentazione dei ricercatori. Secondo gli autori dell’articolo l’importanza del linguaggio usato per “disseminare” proficuamente i risultati di una ricerca è purtroppo sottostimata, quando invece richiederebbe una competenza che non si improvvisa e che dovrebbe essere coltivata e pesata con attenzione se si vuole pervenire in buona fede ad una interazione ottimale tra politica sanitaria e ricerca.

Nelle persone anche non obese e senza abuso alcolico si riscontra non di rado all’ecografia una fegato grasso o “steatosi epatica” (SE). In passato una SE nei non obesi, si correlava erroneamente con l’abuso alcolico, e poteva venire dimostrata solo da una biopsia epatica, mentre oggi con l’ecografia la SE può essere diagnosticata anche senza biopsia. Nella SE il grasso si accumula nelle cellule epatiche, ma non determina significativo danno funzionale del fegato che è caratterizzato da una grande riserva funzionale per cui basta una minima parte di epatociti sani per impedire lo sviluppo di una insufficienza epatica (lo stesso vale anche per il pancreas che deve essere asportato o danneggiato per il 90% prima che si manifestino deficit funzionali, ossia maldigestione). Mancano nella SE zone di necrosi (cellule morte) e presenza di cellule infiammatorie. A parte il tentativo di ridurre l’introito calorico (dieta e movimento) la semplice SE non necessita quindi di terapia farmacologica (che tra l’altro oggettivamente non c’è). Ben diversa la gravita della “steatoepatite non alcolica” dove oltre all’accumulo di grasso esiste una vera infiammazione che può causare un danno epatico anatomo-funzionale. Questo può portare progressivamente alla cirrosi e quindi al cancro epatico (che solitamente si sviluppa in un fegato già cirrotico). Si sono cercati fattori di rischio e di progressione, sia genetici che ambientali, perché l’attenzione ai pazienti con steatoepatite non alcolica deve essere molto diversa da quella riservata ai pazienti con semplice fegato grasso. Elemento cruciale è ritenuta la precoce identificazione della fibrosi e del suo grado. Nei soggetti con fibrosi avanzata la possibilità di decesso aumenta infatti in modo significativo. La fibrosi, tuttavia, non è diagnosticabile clinicamente senza esami strumentali ed è sospettabile solo se ci sono alterazioni funzionali desunte dagli esami di laboratorio (transaminasi in primis) o da eventuali conseguenze (varici esofagee). La conferma richiede dunque una biopsia epatica e/o una speciale ecografia detta “fibroscan” che quantifica il grado di elasticità del parenchima epatico, a sua volta inversamente proporzionale al grado di fibrosi. In conclusione, la SE senza epatite e anche la steatoepatite non alcolica senza fibrosi godono di una prognosi buona/eccellente, ed è sufficiente un monitoraggio annuale e la cura consisterà in calo di peso (negli obesi), abolizione di bevande zuccherate e 3 tazze di caffè al giorno (che mostrano di avere un effetto antifibrosi). In pazienti steatosici con fibrosi più marcata le cure si adattano all’entità del danno e il monitoraggio deve essere stretto. In molti studi clinici si stanno sperimentando una decina di farmaci, ma nessuno di essi  al momento è approvato dalla FDA per la cura della steatoepatite non alcolica.

La farmacologa G. Coruzzi mi conferma che in base ai dati della OMS e dei prontuari nazionali  risulta che i principi attivi singoli sono circa 600 ,che in associazione diventano un migliaio. I composti essenziali superano di poco i 400, a fronte di più di 13 mila preparati commercializzati. Tra i farmaci di efficacia “specifica” non provata vi sono molti di quelli non richiedenti ricetta che superano i 6 mila e gli omeopatici che sono più di 120 mila, cui vanno aggiunti migliaia di “integratori”. Di recente l’EMA (European Medicinal Agency) ha deciso di sospendere 300 farmaci “generici” perché i dati sulla equivalenza forniti dall’Azienda appaiono inaffidabili. È bene ricordare che i farmaci generici o equivalenti (da non confondere con i biosimilari!) sono prodotti che devono avere la stessa efficacia/sicurezza di quelli “originator” autorizzati in passato, di cui però è scaduto il brevetto. Ebbene, per 300  farmaci generici prodotti da una azienda indiana gli studi di equivalenza sono stati giudicati così inattendibili da far sospendere l’immissione in commercio. La sospensione è stata decisa dopo una revisione del Comitato dell’EMA che si occupa dei farmaci per uso umano, al termine di controlli iniziati il 15 dicembre 2016 presso l’azienda indiana Micro Therapeutic Research Labs. Da tale revisione sono emerse “preoccupazioni circa travisamento dei dati e carenze nella documentazione e nella gestione delle informazioni”. In conclusione ”i dati provenienti da alcuni di questi studi sono ‘unreliable‘, ovvero inaffidabili, e non possono essere accettati come base per autorizzarne l’immissione in commercio”. A seguito dell’indagine, la Commissione europea emetterà una decisione giuridicamente vincolante per tutti gli Stati dell’UE, a meno che nuovi dati di bio-equivalenza non vengano forniti. Ogni verifica delle istituzioni preposte al controllo della salute, quali la FDA (Food and Drug Administration) negli Sati Uniti e l’EMA in Europa va visto ovviamente con favore, a vantaggio sia dei cittadini che dei costi sociosanitari, specie in momenti assai critici per la sanità pubblica. Chi scrive, tuttavia, si chiede perché la attenzione sui farmaci indiani sospesi per la non provata equivalenza non si rivolga anche ai preparati omeopatici, quanto meno imponendo che l’etichetta di questi riporti l’avvertenza, obbligatoria ad esempio negli Sati Uniti, che si tratta di prodotti privi di efficacia specifica. Copiare gli USA (almeno per questo aspetto soltanto!) sarebbe cosa buona e lodevole. Infine, -si chiede la farmacologa- che senso ha la continua immissione in commercio di farmaci “me too”, ossia di medicinali fotocopia che non hanno alcun valore aggiunto rispetto a quelli già esistenti della stessa classe quanto a maggior efficacia o a minor tossicità? È da chiedersi chi se ne avvantaggia. Non certo i cittadini.

Transessuale (spesso usato come sinonimo di transgender) è la persona il cui sesso biologico non coincide con quello psicologico. Questa dicotomia è fonte per il trans di sofferenza, malessere e disagi vari. Una quota di tali soggetti si sottopone a cure ormonali e chirurgiche per scostarsi dal sesso presente alla nascita ed avvicinarsi a quello più coerente con la  propria psicologia (prescindiamo dai trans la cui scelta avviene nell’ottica di un meretricio sui generis). Occorsa alla mia osservazione è stata una giovane mia assistente di 25 anni, così “normale” come look e comportamento che, fino al momento del suo spontaneo “coming out” con me, io la consideravo un assistente maschio. La collega si era sottoposta a mastectomia, istero-annessiectomia, terapia protratta ad alto dosaggio con testosterone e alla “falloplastica” (applicazione di un neo-pene realizzato con tessuti prelevati da altre zone del proprio corpo). Un percorso grossomodo inverso lo farà il trans maschio. Necessario sottolineare come pochi si interessino alle profonde modificazioni anatomo-biologiche e psicologiche subite dai trans e alle peculiari patologie cui questi soggetti potrebbero andare incontro (in primis necrosi dei tessuti trapiantati, infezioni sovrapposte, sequele endocrino-metaboliche, contagiosità?). Prevale inevitabilmente la curiosità morbosa riguardante quasi esclusivamente la funzione dei neogenitali acquisiti. Quest’anno l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) si è proposto di “individuare gli specifici bisogni sanitari dei transgender, indirizzarli verso percorsi di assistenza adeguati, e cercare di definire meglio le dimensioni di questa fascia di popolazione” la cui frequenza in effetti é probabilmente sottostimata. In Italia, secondo la dottoressa M. Pierdominici, ricercatrice del Centro di riferimento di Medicina di genere dell’ISS, i trans sono circa 400 mila. L’esigua numerosità, la scarsa attenzione sociosanitaria nei loro confronti e la loro ritrosia a consultare un dottore contribuiscono all’ignoranza specifica dei medici di base  o ospedalieri nei confronti delle speciali esigenze sanitarie che i trans potrebbero avere. L’inchiesta dell’ISS sembra dunque quanto mai opportuna. Le semplici infezioni urogenitali, ad es., possono avere caratteristiche peculiari affrontabili con difficoltà dal medico che non ha mai visitato un transessuale. In caso di problemi medici in questi soggetti, derivati dai  trattamenti ricevuti o anche insorti indipendentemente, i trans si rivolgono pertanto abitualmente al team chirurgico che ha attuato la trasformazione sessuale, il quale non è necessariamente qualificato a trattare patologie “internistiche”, per esempio metaboliche o ormonali, favorite dalla trasformazione di genere. Con il cambio di sesso una serie di problemi, invece che cessare, risultano appena all’inizio.

È noto che il batterio Helicobacter pylori (HP) aumenta il rischio, per altro in una minoranza di persone,  di gastrite cronica e di ulcera (specie duodenale). In misura molto minore l’HP, specie i ceppi che producono la tossina chiamata CagA dotata di potenziale mutageno, determina un aumento del rischio di cancro gastrico (e per questo il batterio è considerato fattore cancerogeno di tipo1). Per tale motivo, specie in soggetti giovani anche se asintomatici, l’eradicazione del batterio va sicuramente tentata con buona probabilità di successo. Recenti ricerche confermano inoltre che l’eradicazione dell’HP diminuisce non solo il rischio primario di cancro dello stomaco, ma anche quello di cancro gastrico “metacrono”, cioè di un cancro non concomitante con il tumore diagnosticato (in caso di concomitanza si definirebbe “sincrono”), ma che si sviluppa mesi dopo la resezione del tumore primitivo. Il dato nuovo riguarda un peculiare tipo di cancro iniziale confinato alla mucosa e sottomucosa dello stomaco (“Early gastric cancer”, EGC) e nasce da uno studio controllato in doppio cieco contro placebo, condotto su 470 pazienti di età tra 18 e 75 anni, già sottoposti a resezione endoscopica per EGC. I malati, tutti HP-positivi, erano divisi in due gruppi: il primo riceveva un trattamento eradicante costituito da due antibiotici (amoxicillina 1 grammo e claritromicina 0,5 grammi, 2 volte al giorno) per una settimana e da un antisecretivo (“inibitore di pompa”) per più di un mese, mentre Il gruppo di confronto riceveva soltanto un placebo. Gli esiti per valutare l’efficacia dell’eradicazione erano l’incidenza di un cancro metacrono dopo 12 mesi e il miglioramento dell’atrofia ghiandolare del corpo gastrico dopo 3 anni. Durante il monitoraggio i ricercatori registravano un’incidenza di cancro metacrono nel 7,2% nel gruppo eradicato contro una percentuale quasi doppia (13,4%) nei pazienti in placebo. L’atrofia ghiandolare nella piccola curva dello stomaco risultava significativamente migliorata nel 48,4% dei pazienti HP-eradicati e solo nel 15% dei pazienti trattati con il placebo. Effetti collaterali banali, quali lieve diarrea, erano più frequenti nel gruppo sottoposto a cura HP-eradicante, verosimilmente dovuti agli antibiotici. Si dovrebbe pertanto concludere per un netto vantaggio della eradicazione dell’HP in soggetti già sottoposti a resezione endoscopica per early cancer, espresso da un rischio significativamente diminuito di sviluppare dopo mesi un cancro metacrono,  e ciò grazie anche alla migliorata atrofia ghiandolare che di per sé è un fattore precanceroso. Tuttavia, la correlazione tra migliorata atrofia ghiandolare e incidenza di cancro metacrono non è stata indagata specificamente. Doverosa riserva, infine, è che lo studio è monocentrico, ciò che richiede una conferma anche da altri gruppi di ricerca