Prof. Giorgio Dobrilla

Ogni tanto i media riportano l’opinione di politici che entrano a gamba tesa su tematiche  squisitamente  scientifiche di cui non hanno la minima competenza. Ci sono “onorevoli” ancora attivi in politica che anni fa hanno negato l’esistenza dell’AIDS, o hanno appoggiato inconsistenti terapie antitumorali (Siero Di Bonifacio, multiterapia DI Bella) o cure consapevolmente truffaldine (Stamina). Alcuni sostengono apertamente la scientificità della omeopatia e della moxibustione e altri, infine, si dichiarano contrari alle vaccinazioni. Temi tutti che meritavano o meritano di essere discussi, ma da esperti e non dagli onorevoli “persentitodire”. Agli inizi di marzo i media danno la notizia che a queste ineffabili intrusioni se ne aggiunge quella del presidente degli Stati Uniti Donald Trump. Il fatto è ripreso opportunamente anche da Luca De Fiore, Presidente della sezione italiana della Cochrane Collaboration, una iniziativa internazionale not profit nata con lo scopo di incentivare/difendere la medicina basata sulle prove di efficacia, ormai nota come EBM (“evidence-based medicine”). È singolare tra l’altro che l’esigenza di verificare le prove sia maturata così tardi: su cosa si dovrebbe basare la medicina se non (quando possibile) sulle prove? Tornando a Trump, egli ha invitato i vari CDC USA (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie) a evitare l’uso nei documenti previsionali per il 2019 dei seguenti termini: evidence-based, science-based, vulnerable, entitlement (sussidio), transgender e fetus. Le reazioni hanno destato anche sul web sorpresa e sdegno. Sorpresa, perché alla opinione pubblica divieti di questo genere da parte di  Trump sembrano di primo acchito inspiegabili. Sdegno, invece, da parte di clinici ed enti di ricerca che ritengono il divieto del Presidente un’interferenza politica senza precedenti. Medici e ricercatori si aspettano pertanto che i vari CDC respingano con forza il tentativo trumpiano di condizionare il linguaggio scientifico. Il massimo del ridicolo e del pericoloso è il divieto di usare l’espressione evidence-based (basata sulle prove). Per Donald Trump invece che parlare di EBM si dovrebbe ambiguamente dire: “CDC  bases its recommendations on science in consideration with community standards and wishes” (il CDC basa le sue raccomandazioni sulla scienza in considerazione degli standard e dei desideri della comunità). Questa pressione politica tende a sminuire il ruolo e la metodologia della scienza per accontentare di più i pazienti (=elettori?) digiuni di medicina. Favorire il più possibile la “medicina centrata sul paziente” (patient-centered medicine) è naturalmente auspicabile, ma questa più proficua alleanza medico-paziente non si attua certo con modifiche terminologiche che sotto sotto riflettono una visione non certo progressista della medicina.

Gli eventi embolici facilitati dalla trombosi venosa degli arti inferiori penalizzano di più i pazienti con cancro che i soggetti non tumorali. La prevenzione anti-embolismo si basava fino a pochi anni fa sulle iniezioni sottocute di eparina (anticoagulante naturale “diretto”, ad azione immediata), sostituite poi dal coumadin anticoagulante orale “indiretto”, da assumersi in dose variabile (il coumadin inceppa la funzione della vitamina K). Studi clinici controllati per confrontare l’efficacia di queste 2 diverse strategie mostrano che la ricorrenza dell’evento tromboembolico é dell’11% nei pazienti in coumadin e del 7% per l’eparina a basso dosaggio, mentre il rischio di sanguinamento è equivalente. Nei pazienti con cancro già colpiti da fatti embolici le linee guida raccomanderebbero pertanto un trattamento a lungo termine con eparina, cura poco gradita dai pazienti dato che richiede iniezioni sottocutanee per tempi lunghi. Un terza strategia, già trattata in precedente rubrica  prevede l’assunzione di nuovi anticoagulanti orali (NAO), quali Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran, diversi dal coumadin in quanto a dose fissa e ad azione diretta (anti-trombina o anti fattore X attivato). A differenza del coumadin, i NAO evitano al paziente la seccatura di un prelievo periodico di sangue per controllare lo stato della coagulazione che deve oscillare entro certi limiti (INR tra 2 e 3). Questi anticoagulanti “nuovi” (in realtà qualcuno compie già i 10 anni!), già approvati per il trattamento del tromboembolismo acuto, risultano almeno altrettanto efficaci di eparina e coumadin anche nella prevenzione del rischio tromboembolico dei pazienti affetti da cancro. Un recente studio multicentrico su 1050 pazienti con cancro già colpiti da tromboembolismo acuto ha confrontato eparina sottocute ed Edoxaban 60 mg al giorno. Parametri di giudizio erano l’insorgenza di eventi embolici e/o emorragici nell’arco di 12 mesi. Gli emboli risultavano meno frequenti nei pazienti in Edoxaban (7,9% vs l’ 11,3% in quelli trattati con dalteparina), ma gli episodi di sanguinamento del tratto digestivo superiore erano, almeno nei soggetti con cancro gastrointestinale, più numerosi nei pazienti in Edoxaban (6,9%) che negli eparino-trattati (4.0%). Ciononostante, dopo 6 mesi il 40% dei pazienti mostrava di preferire l’Edoxaban che risulterebbe pertanto la profilassi vincente (versus il  29% che continuava con l’eparina). La preferenza dei pazienti non va ignorata, perché il gradimento favorisce l’attenzione con cui il paziente tumorale è disposto a seguire la cura del medico (buona “compliance”), aspetto di estrema importanza in terapia. Nella profilassi trombo-embolica i NAO vanno per altro evitati in pazienti tumorali con associata insufficienza renale e usati con prudenza in quelli con cancro del tratto gastrointestinale.

Sarà a causa della mia esperienza clinica vissuta intensamente per cinquant’anni, confesso che io non ho mai guardato la serie televisiva Grey’s Anatomy. Questo non perché ho dei preconcetti sulle trasmissioni che riguardano la medicina o la chirurgia e, anzi, le vedrei con favore purché realizzate da competenti per informare e non per “stupire” o per aumentare soltanto l’auditel. Su Grey’s Anatomy, pertanto, non potrei dare alcun giudizio personale  né mai avrei pensato di scriverci su se non fosse uscito nel 2018 un articolo sulla rivista USA ”Trauma Surgery & Acute Care Open” che rivolge molte critiche a questa trasmissione televisiva. Di fatto, gli avvenimenti filmati creerebbero una distorsione della realtà per quanto attiene a tutta una serie di elementi e in particolare: il trauma spesso inabituale di chi arriva al pronto soccorso, la insolita velocità di guarigione dei pazienti (scarse le sequele complicative), la più frequente mortalità, la “carineria” di tutti (medici, medichesse e infermieri), tra l’altro sempre molto avvenenti oltre che professionalmente superbravi. Il tutto condito con scene di attriti vari tra i membri dello staff o con vicende amorose più o meno piccanti, non impossibili anche nella realtà ma mai -è proprio il caso di dirlo- così “cinematografiche”, tra una flebo e una registrazione del battito cardiaco. In altre parole, ciò che si riscontra nel filmato televisivo dà una rappresentazione falsata e irrealistica di pazienti, di personale sanitario e pure degli esiti terapeutici. Per quantificare la discrepanza tra realtà e finzione televisiva gli autori dell’articolo hanno confrontato le storie dei pazienti  protagonisti in 269 episodi di Grey’s Anatomy con quelle di 4812 pazienti traumatizzati reali ricavati da una banca dati nazionale. Sorprenderà i fans della trasmissione, ma il tasso di mortalità risulta 3 volte maggiore in Grey’s Anatomy  (22%) che nella vita reale (7%). Altra discrepanza vistosa: il 71% dei pazienti in TV passa direttamente dal pronto occorso in sala operatoria, contro solo il 25% dei pazienti “veri”. Nella fiction, inoltre, i pazienti trasferiti in una struttura di assistenza a lungo termine sono solo il 6% contro il 22% dei pazienti veri  ripescati negli archivi. Sarebbero infine troppo bravi i chirurghi di Grey’s Anatomy, dato che il 50% dei pazienti gravi sono dimessi già dopo una settimana, più del doppio di quelli veri (20%). È comprensibile che i produttori puntino principalmente sui momenti di forte suggestione emotiva, ma ciò comporta una percezione distorta della realtà e a false aspettative dei telespettatori. La distorsione maggiore di Grey’s Anatomy, per chi scrive, è però quella di sorvolare sul fatto che in USA vengono curati bene e prontamente solo i possessori di robusta carta di credito. Ma forse non è compito del regista.

Come non accontentare  la garbata richiesta di una bella ragazza, figlia di amici del cuore? Mi pregava solo di tranquillizzarla circa la comparsa da qualche tempo di un colorito violaceo ad alcune dita delle mani e dei piedi, interpretato dal curante come “acrocianosi” (ACR), per il quale però non le veniva fornito alcun dettaglio. ACR è il termine usato per indicare l’esistenza di un colorito bluastro piuttosto persistente ma reversibile delle estremità (in primis le dita delle mani e dei piedi). L’ACR, solitamente simmetrica, non è dolorosa e non si accompagna ad alterazioni cutanee delle falangi, né ad alterazioni ungueali. In chi soffre di ACR non è infrequente una aumentata sudorazione del palmo delle mani o della pianta dei piedi. Il meccanismo alla base dell’acrocianosi è bene identificato e chiama in causa lo spasmo dei capillari periferici, con conseguente rallentamento della circolazione in quell’area, ciò che comporta desaturazione dell’ossigeno emoglobinico e da qui la cianosi. Tra i fattori causali il maggior credito ce l’ha l’esposizione delle estremità al freddo (temperatura rigida, mani in acqua gelata, lavori in cella fredda), specie in soggetti magri e di sesso  femminile (donne  con meno di 30 anni). Questi ultimi dettagli, insieme alla constatazione che l’acrocianosi spesso si risolve definitivamente dopo la menopausa, fanno supporre che almeno in certi casi lo spasmo dei piccoli vasi correli con anomalie neuro-ormonali. L’acrocianosi primaria, non associata cioè ad altra patologia organica (evento molto più raro), è dunque una malattia benigna che tende spontaneamente a regredire, purché l’esposizione al freddo non sia troppo frequente e prolungata. L’assenza di dolore distingue comunque l’acrocianosi asintomatica dal “congelamento” che invece causa dolore: la spiegazione teleologica è che il dolore avviserebbe del pericolo e della necessità di intervenire (quando ciò è possibile). L’ACR va distinta pure dai “geloni”, bolle cutanee dolorose che possono durare piuttosto a lungo, causate non dallo spasmo ma da una rottura dei piccoli vasi delle estremità esposte al freddo e all’umidità. Diverso ancora é il morbo di Raynaud che come l’acrocianosi colpisce le estremità (mani, piedi, naso, orecchie) e che è  legato ad uno spasmo eccessivo (minuti-ore) delle arterie che irrorano le estremità. Le dita nel morbo di Raynaud sono pallide (malattia del “dito morto”) diventando accese solo dopo il risolversi dello spasmo, che è seguito da dolore, formicolii e potenziali ulcere. La diagnosi di ACR è basata sull’anamnesi e sulle caratteristiche fisiche. Di solito non sono necessari approfondimenti né terapie farmacologiche. Proteggere le estremità dal freddo è la prevenzione/terapia più efficace. Insomma,  la figlia dei miei amici può permettersi di vivere gioiosamente la sua vita.

Guadagnano raramente spazio nei media le malattie “auto infiammatorie” non dovute cioè a un fattore infiammatorio esterno, ma a un’aberrante reazione infiammatoria endogena, causata da una mutazione di geni che inducono la sintesi di proteine coinvolte nei processi infiammatori insorti nell’organismo. Se ne parla poco, perché sono rare, poco capite, diagnosticate con difficoltà e in ritardo e la loro cronicità favorisce nel tempo l’affiorare di complicanze. Questo gruppo di malattie, alquanto eterogeneo sotto il profilo clinico, comprende principalmente le “febbri periodiche” (FP). Di recente a un affezionato lettore (GFL), affetto da diabete e da steatosi epatica, è stata ipotizzata una possibile febbre periodica in base al frequente recidivare di pleuropolmonite con febbre sensibile ad antibiotici e cortisonici, ma caratterizzata da recidiva pronta alla sospensione della terapia. GFL mi ha chiesto più volte di trattare con qualche dettaglio questa patologia che gli crea molta apprensione. Intanto la FP ha andamento oscillante ed è prevalente (ma non esclusiva) dell’infanzia. Negli intervalli intercritici la malattia è asintomatica e sono pure normali i test abituali di infiammazione (aumento dei globuli bianchi, VES-velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva), sempre aumentati invece nelle fasi acute. Purtroppo, nell’arco di 6 mesi le recidive son frequenti, solitamente a distanza di un 7-10 giorni una dall’altra, ed è quanto il lettore mi dice essere accaduto anche nel suo caso. La febbre periodica comprende a sua volta alcune varianti, in primo luogo la “Febbre Mediterranea Familiare” (le altre sono, la “sindrome da deficit dell’enzima mevalonato-chinasi”, le “sindromi TRAPS e PFPA, acronimi troppo difficili da “tradurre” per i non medici). La Febbre Mediterranea è cosiddetta in quanto colpisce popolazioni mediterranee e principalmente armeni, turchi, ebrei e arabi. Il gene mutato che ne è responsabile (MEFV) codifica di norma, cioé induce la cellula a sintetizzarla, per una proteina che risulta coinvolta nella regolazione della risposta immunitaria. I sintomi più frequenti, oltre alla febbre, sono a carico dell’apparato gastrointestinale (vomito e diarrea), dolore toracico, artralgie, rash che ricorda l’erisipela e stanchezza profonda. Sintomi presenti anche nel paziente GFL, ma tutto sommato poco specifici, e lo stesso dicasi per i test di flogosi, ciò che spiega la problematicità della diagnosi. Solo con la caratterizzazione molecolare del gene chiamato MEFV la diagnosi può  risultare meno aleatoria. Una complicanza temuta è l’amiloidosi renale, con prognosi migliorata con la colchicina che risulta di una certa efficacia sia per la febbre che per la prevenzione dell’amiloidosi. Necessaria in ogni modo la guida di un pool di specialisti che includa anche un esperto di genetica.