Prof. Giorgio Dobrilla

Sembrerebbe logico che chi si fa curare con l’omeopatia conosca a grandi linee il razionale su cui questa si basa e la consistenza delle vantate prove di efficacia. Solo dopo, una persona potrebbe decidere se aderirvi. In realtà, la maggioranza di chi ricorre all’omeopatia (saltuariamente e per disturbi “minori”) ignora entrambi questi aspetti. Tuttavia, chi dice che l’omeopatia “non fa niente,” sbaglia, perché un effetto placebo anche l’omeopatia ce l’ha. L’importante però è che la natura placebica sia ben chiara, che venga usata a esclusivo vantaggio del paziente, che il preparato omeopatico costi poco, e, infine che l’iniziale beneficio clinico da esso indotto non ritardi un decisivo approfondimento diagnostico e, eventualità ancor più drammatica, non porti a ignorare una cura esistente, persino antitumorale, di efficacia documentata. Non sarebbe il caso ritornare sul tema in quanto trattato estensivamente da chi scrive già nel 2008 nel libro “Le Alternative” (esaurito), se ulteriori conferme della natura placebica dell’omeopatia non fossero riproposte con forza molto recentemente.

Chi volesse documentarsi può consultare il capitolo sulle prove nel libro “Acqua Fresca” (2015), curato da S. Garattini, dell’Istituto Mario Negri (grazie al cui prestigio, la sede dell’European Medicines Agency, dopo la Brexit, sarà probabilmente spostata da Londra a Milano). Altro dettagliato documento sull’inefficacia specifica dell’omeopatia è quello da N. Cartabellotta (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze) intitolato “Omeopatia tra evidenze e contraddizioni”, pubblicato in giugno 2017 nella rivista “The Future of the Science and Ethics”, emanazione della Fondazione Veronesi. Supernews (agosto 2017) è infine che il National Health Service (NHS) inglese (equivalente al nostro SSN), per diminuire la pesante spesa sanitaria, ha sollecitato le strutture avvicinabili alle nostre ASL a vietare la prescrizione di preparati di efficacia non provata. In questo elenco del NHS in buona evidenza ci sono i preparati omeopatici che vanno non prescritti o sospesi se prescritti in precedenza.  Si potrebbe ingenuamente pensare che anche i politici nostrani, concordi a parole a diminuire la spesa pubblica a prescindere (presumibilmente) dalla collocazione politica, siano pronti ad attenersi alle raccomandazioni di cui sopra. E invece? Ecco alcune dichiarazioni di qualche anno fa  sull’omeopatia di un uomo politico in auge ma totalmente digiuno di medicina (per ora senza nome): “L’omeopatia non è un problema, è una risorsa”, “L’omeopatia in tutte le sue forme, soprattutto più moderne come la Medicina fisiologica di regolazione (?, NdA) o l’omotossicologia, è in grado di garantire soluzioni…eliminando le anacronistiche barriere culturali di questa ormai accreditata (sic! NdA) disciplina”. Unglaublich!

Sulla rivista JAMA Internal Medicine è stato pubblicato online (dic 2016) l’articolo “Donne in medicina e risultati nei pazienti: diritti eguali per risultati migliori?”. L’editoriale non avrebbe ricevuto la dovuta attenzione a causa dello scarso… indice di gradimento dei colleghi maschi. È da notare che nel mondo accademico [solo in USA?] le medichesse hanno minore possibilità di raggiungere un ruolo apicale (11,9% vs il 28,6%). Inoltre, il supporto che consente di far carriera risulta per i dottori del 67,5% più elevato di quello delle dottoresse (980 mila vs 585 mila dollari). Infine,  lo stipendio delle dottoresse è dell’8% più basso di quello dei colleghi maschi. Un’evidente “disparità di genere” che non pochi giustificano con la parentesi improduttiva delle medichesse costituita dall’assenza dovuta alle gravidanze e dalla più frequente scelta del part-time per accudire meglio i figli. Tuttavia, per quanto attiene alla produttività, l’editoriale stressa esattamente il contrario, e non solo in ambito accademico. In sintonia sembrano pure i dati ricavati dai pazienti ricoverati in regime di Medicare (811 milioni di ricoveri tra il 2011 e il 2014, 58 mila internisti di cui il 32% costituito da medichesse), dimostranti intanto che nei pazienti seguiti da dottoresse la quota di nuovi ricoveri a 30 giorni dalla dimissione e la mortalità a 30 giorni dal ricovero risultano inferiori anche se di poco (15,2 vs 15,6 e rispettivamente 11,07% vs, 11,5%). La maggiore efficacia assistenziale delle medichesse si registra in ambiti di patologia alquanto diversi, dalle aritmie cardiache alle setticemie. Gli esiti migliori osservabili nei malati seguiti da medici donne includono la soddisfazione dei pazienti di ambo i sessi derivante dalla maggiore attenzione loro dimostrata dalle dottoresse, dallo stile di comunicazione da queste adottato, dal loro atteggiamento comunque più rassicurante e dal maggior tempo che esse spendono con il malato. Risulta inoltre che le dottoresse seguono con maggiore fedeltà le linee guida suggerite dalle società scientifiche per le varie patologie. Infine – insiste l’editoriale- in un sistema basato sul “pay for performance” (ricompensa in base ai risultati), gli esiti migliori delle prestazioni sanitarie osservabili nei pazienti seguiti da medichesse dovrebbero contare di più ai fini della remunerazione. In conclusione, i compensi di dottori e dottoresse dovrebbero per lo meno essere equiparati, così come le opportunità di carriera. Chi scrive concorda con queste opinioni, e tuttavia ricorda che per qualcuno il possibile diverso “rendimento” meriterebbe invece di essere valutato in considerazione del tipo di specializzazione, a prescindere dal fatto che si tratti di medici maschi o femmine. Un discrimine, temo, che  incontrerebbe però molte difficoltà.

Gli ultrasessantenni possono soffrire di polimialgia reumatica (PR), una malattia infiammatoria la cui prevalenza in Italia si aggira intorno a 600 casi ogni 100.000 abitanti, mentre la incidenza (nuovi casi/anno) è di circa 13 per 100 mila, con lieve preminenza del sesso femminile (cifre alquanto più elevate si registrano nel Nord-Europa e in USA). La patogenesi della PR non è ben chiarita e prevede il probabile concorso di un substrato genetico, di un’abnorme reattività immunitaria e di fattori ormonali e ambientali. I sintomi non sono patognomonici per cui la diagnosi non è immediata e va comunque esclusa una serie di malattie affini ma diverse, quali in primis l’artrite reumatoide e la fibromialgia. Il paziente lamenta un esordio solitamente improvviso, magari al risveglio dopo una notte “normale”, costituito da dolori intensi, quasi sempre bilaterali, inizialmente localizzati specie alle articolazioni scapolo-omerale e coxo-femorale e al rachide cervicale. La associata rigidità muscolo-articolare al mattino si accompagna a stanchezza e, in un terzo dei pazienti, ad altri  sintomi sistemici come inappetenza, calo di peso e incostante febbricola. In una percentuale di circa il 15-20% alla PR si associa la cosiddetta arterite di Horton (AH), una vasculite a cellule giganti, ovviamente dimostrabili solo biopticamente, che colpisce prevalentemente (ma non solo!) le arterie temporali e per le quali pure si ipotizza una natura immun-allergica. I pazienti affetti dalla AH lamentano cefalea e dolore quando toccano l’arteria temporale (che si presenta evidente e tortuosa), e talora il cuoio capelluto. Temibili complicazioni dell’AH non trattata sono la cecità, l’aneurisma aortico e l’ictus. A favore della diagnosi di ambedue le malattie gioca l’aumento nel 75-80% dei casi dei classici indici di infiammazione quali in primis la VES (velocità di eritrosedimentazione) e la PCR (proteina C-reattiva), che hanno valore sia diagnostico che prognostico: più alti sono i valori, maggiore è la severità della malattia e minore la suscettibilità alla terapia steroidea. Nonostante il nome “polimialgia”, gli enzimi espressione di sofferenza muscolare non sono aumentati e normali risultano pure il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-citrullina, gli anticorpi antinucleo e anti DNA. Pure l’elettromiografia si mostra normale. Fortunatamente, la terapia cortisonica (10-15 mg di prednisone o equivalenti, a calare) risulta decisiva sia nella PR che nella AH, un’efficacia spesso rapida (giorni, settimane) ma talora richiedente anche mesi. La pronta risoluzione dei disturbi registrabile con i cortisonici è un ulteriore criterio ex adjuvantibus a sostegno della diagnosi. Attenti però agli effetti collaterali del cortisone a lungo termine (diabete) e a controllare periodicamente l’aorta addominale (rischio di aneurisma).

I casi di malasanità delinquenziale (e non di possibili errori medici) non sono mancati in questi anni e ne abbiamo trattato puntualmente in rubrica. E non abbiamo mancato in quelle occasioni di esprimere la nostra vicinanza alla maggioranza dei colleghi che invece si comportano professionalmente in modo corretto e che dai casi di malasanità vengono indirettamente danneggiati. I misfatti del recente passato avrebbero potuto far ipotizzare in futuro una maggiore attenzione a non delinquere e invece, come è accaduto in politica per il dopo “mani pulite” e il dopo terremoto dell’Aquila, anche i misfatti medici sono continuati imperterriti. Emblematico il fatto riportato da giornali e TV nell’ultima decade di marzo 2017 (ma già del tutto passato in dimenticatoio) riguardante il Primario del Centro Traumatologico dell’Ospedale Gaetano Pini di Milano che, per doveroso rispetto momentaneo, chiameremo con le iniziali N.C. L’ ortopedico vien accusato di corruzione, turbativa d’asta e soprattutto per avere attuato interventi non necessari, pericolosi e seguiti da gravi conseguenze. Tali interventi sarebbero stati effettuati applicando protesi speciali ”computerizzate”, fatte acquistare all’Amministrazione su pressione di società multinazionali, ”in assoluto dispregio della salute dei pazienti”. In cambio, le suddette Società si sarebbero dimostrate riconoscenti in vario modo con viaggi, soldi, convegni, pranzi e cene, comparsate in TV. Almeno il 50% di 241 interevnti tra il 2012 e il 2015 sarebbero stati attuati ”per motivi estranei a valutazioni di indole medica”. In marzo il Primario viene messo ai domiciliari dal GIP T. De Pasquale, su richiesta dei PM M.L. Mannella e E. Fusco. Viene pure interdetto dai pubblici uffici L.O., funzionario della ASL, e vengono chiamati a rispondere anche dipendenti di due grosse multinazionali (Johnson & Johnson e B. Brown). Il fatto più sconvolgente, riportato da Milano Today del 23 marzo, è che N.C “stando alle indagini avrebbe rotto un femore a una donna di sessantotto anni per <allenarsi> nella tecnica chirurgica denominata <Bikini>…in previsione di un intervento che l’ortopedico avrebbe effettuato una settimana dopo”. Questo “allenamento” sarebbe stato rivelato dallo stesso Primario nel corso di una intercettazione telefonica del 22 marzo 2016. Ho usato correttamente il condizionale perché se venissero dimostrate queste accuse la condanna (e senza più verbi al condizionale!) sarebbe senza appello: sanzioni pesanti e radiazione dall’Ordine dei medici a difesa della dignità dell’intera categoria. Tuttavia, la colpevolezza andrebbe accertata in tempi brevissimi per impedire che un Primario risultato poi innocente, abbia la vita distrutta professionalmente (e non solo). La locuzione “In dubio pro reo” non basterebbe a far giustizia. E siamo a luglio 2017.

La rara presenza di sangue nello sperma (“emospermia”-ES) è un argomento poco gettonato: il paziente non ne parla volentieri e nei media quando qualcosa ha a che fare con il sesso prevale il falso pudore (ma la commercializzazione del corpo femminile è quotidiana!). La ES è può pure sfuggire a seconda del tipo di sesso praticato, ma quando viene osservata, e specie se si ripete, genera notevole ansia. Il disturbo, che conta su una letteratura seria piuttosto scarsa, ha una prevalenza incerta, un’etiologia eterogenea e spesso non identificata. Inoltre, i dati ricavati da casistiche urologiche non sono rappresentativi dell’ES presente nella popolazione che si rivolge (eventualmente) al medico di famiglia. In generale, l’ES nei giovani quasi mai sottintende una patologia tumorale (cancro vescicale, prostatico, testicolare), e ciò  va detto soprattutto a un mio paziente quarantenne che mi ha consultato ufficialmente per un presunto reflusso gastro-esofageo, ma in realtà era sull’ES osservata un paio di volte che voleva chiedermi lumi. Cause più comuni possono essere patologie prostatiche benigne (prostatite, ipertrofia, anomalie vascolari) o alterazioni delle vescicole seminali o del funicolo spermatico o del canale eiaculatorio, infezioni varie urogenitali anche trasmesse dalla partner (clamidia, gonorrea, trichomonas, herpes genitalis), coagulopatie o eccesso di anticoagulanti. Per qualcuno l’ES può ascriversi anche ad un’attività sessuale intensa e prolungata. Tuttavia, una causa sicura dell’ES spesso non viene identificata e fortunatamente il disturbo si risolve spontaneamente. Ciononostante, quando la causa dell’ES non viene definita, il disturbo diventa inevitabilmente  motivo di angoscia, specie nei soggetti con più di 50 anni nei quali il rischio neoplastico è notoriamente più consistente. La raccolta attenta della storia clinica è importante, ma spesso risulterà non conclusiva così come l’esame obiettivo, in primis l’esplorazione rettale, a meno che esso non riveli alterazioni prostatiche evidenti o masse scrotali. L’esame delle urine e l’urocoltura risulteranno utili solo se positive per batteri e miceti (ma allora si assoceranno dei sintomi). L’esame dello sperma può servire solo in rare situazioni, per esempio se il paziente viaggia spesso in paesi dove è endemica la schistosomiasi. Senza una causa riconosciuta, e in caso di ES ripetuta, nell’anziano le biopsie prostatiche (meglio se guidate con ecografia o RM) saranno inevitabili, associate a esami ematochimici, in primo luogo il PSA. Quando la causa non viene individuata, e quindi curata ad hoc, per il paziente giovane la migliore cura antiansia sarà la rassicurarazione, mentre agli ultracinquantenni affetti da ES, specie se reiterata, sarà opportuno suggerire un ragionevole periodico monitoraggio specialistico.