Prof. Giorgio Dobrilla

Il tema dell’intramoenia sollevato dal Direttore Generale della ASL di Bolzano, intervistato puntualmente da Valeria Frangipane martedì, non è nuovo, ma solo uno dei nodi vecchi che in sanità vengono al pettine. Quello dell’ “intramoenia” (dal latino letteralmente “tra le mura”), ossia dell’attività privata all’interno degli ospedali  è un tema scottante affrontato già nel 2008 tra gli altri anche dal professor Silvio Garattini, Direttore dell’Istituto di Farmacologia Mario Negri di Milano, sulla rivista NEGRINEWS 148. Per Garattini l’intramoenia serve a far nascere di fatto un servizio sanitario a 2 marce: veloce se uno può pagare e lento per gli altri. Il sospetto era già 9 anni fa, e lo è evidentemente ancora, che il dilatarsi delle liste di attesa (assai peggiorato negli anni) avvantaggi l’intramoenia a scapito dei pazienti e delle loro tasche. Se le liste fossero corte, la richiesta per l’intramoenia subirebbe infatti un calo decisivo. L’unico vantaggio è che l’intramoenia consente al paziente che può permetterselo, di essere visitato sempre dallo stesso dottore, aspetto di non poco conto data l’importanza di una buona relazione medico-paziente. Da un rapporto dell’Agenzia per i Servizi Sanitari regionali, Garattini riportava che la spesa sostenuta nel 2003 per l’intramoenia era stata di 893.829 mila euro, pari a 19 miliardi di vecchie lire. E si trattava comunque di cifre sottostimate in quanto mancanti di “dati provenienti dagli IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico), dai Policlinici e dalle Università”. Eliminare l’intramoenia -insisteva il Direttore del “Negri”, uno dei protagonisti tra l’altro in aprile 2017 al recente Festival sull’Economia di Trento proprio sulle disuguaglianze nella salute – sarebbe per i nuovi governi (ma quanti sono stati dal 2008 a oggi? NdA) un atto di grande coraggio a favore del Sistema Sanitario Nazionale e dei cittadini i quali, nel contesto del SSN, dovrebbero ottenere lo stesso tipo trattamento. Nel 2007, quindi un anno prima del NEGRINEWS 148, l’ADUC (Associazione per i Diritti degli Utenti e Consumatori) avanzava questioni analoghe, riferendo che per evitare vistose diseguaglianze in sanità, veniva rimandata alla Camera la discussione/soluzione dell’intramoenia e delle inaccettabili attese. Tuttavia, per ADUC c’erano già “tutti gli elementi per credere che entro la data prevista (il 2008, NdA) non si sarebbero fatte cose diverse dalle attuali”.

A giugno 2017, dopo quasi un decennio, il lettore leggendo il pezzo della Frangipane può  constatare che la questione dell’intramoenia e delle lunghe liste d’attesa (problemi poliedrici di fatto assai complessi e difficili) non sia stata ancora concretamente affrontata con maggiore decisione e sia invece persino peggiorata. Questo articolo non si propone di spartire colpe generiche, sempre odiose, ma a tener vivo il problema, affinché siano almeno resi pubblici dalle istituzioni, se ci sono, dei progetti risolutivi per impedire che il SSN naufraghi ulteriormente e che  la sanità viaggi sempre più a due velocità. Una migliore normativa e una doverosa trasparenza al riguardo sembrano necessarie. Forse l’intervento del Dr. Shael si propone di andare in questa direzione.

Un recente articolo della rivista NEJM titola “Out of sight out of mind” (equivalente al nostro “occhio non vede cuore non duole”) per affrontare la questione della maggior prevalenza di disturbi neuro-comportamentali (DNC) in età pediatrica nelle aree rurali degli USA. Bambini dai 2 agli 8 anni contano intanto una più alta percentuale di genitori essi stessi affetti da DNC. Il 25% vive in condizioni di povertà che di per sé influenza lo sviluppo del cervello grazie a effetti sia biologici che sociali. Nelle famiglie rurali povere si registra infatti un maggiore consumo di alcolici e di droghe, causa a loro volta di un più ridotto peso alla nascita e di uno sviluppo disturbato. Nelle zone rurali gli interventi per la prevenzione/cura dei DNC sono inoltre insufficienti. Ad es. i bambini “disturbati” richiederebbero visite periodiche e medici non generici ma pediatri specializzati, non disponibili nei piccoli centri. I vari provvedimenti in USA degli ultimi 50 anni per colmare questo gap tra campagna e città sono falliti. È pure sfumata la speranza di ottenere aiuti specifici e assistenza appropriata grazie alla telemedicina che  di fatto é poco efficace e gravata dallo scarseggiare nelle aree rurali della banda larga. Secondo l’articolo del NEJM, almeno per i disordini mentali non gravi una soluzione sarebbe il potenziamento del rapporto tra il locale medico di famiglia e lo specialista cittadino con il concorso addizionale della scuola e di associazioni locali affidabili. Tuttavia, la coordinazione di questi possibili protagonisti risulta assai problematica e ciò non sorprende se si riflette quanto sia insufficiente e lacunosa persino in città la collaborazione tra medico di famiglia e specialista ospedaliero: figuriamoci le difficoltà di coordinamento in aree rurali così sconfinate come quelle degli Stati Uniti. Non mancano inoltre comprensibili ostacoli finanziari e carenze regolatorie. Altra osservazione nell’articolo è che la popolazione a basso reddito [ma non solo nelle campagne!] tende eventualmente a ricorrere a servizi/specialisti mediocri in quanto costano meno. D’altra parte -rileva il NEJM- i responsabili politici della sanità e i manager in genere (di ogni Paese) vivono nelle città e “non si accorgono” di un problema che in definitiva riguarda principalmente chi vive in zone rurali. Questo in sostanza vuol dire “Out of sight out of mind”: che al solito i problemi degli altri, specie se lontani, interessano i politici che non li hanno (salvo che sotto elezioni). Qualche malizioso ha rilevato che in effetti non si incontrano mai politici in autobus strapieni o in treni stipati e in ritardo, o alti funzionari in fila in un supermercato o per assistere a una prima cinematografica, o vescovi a piedi tra la gente. Rilievi che paiono fuori tema, ma che invece…c’entrano. Eccome!

Sono contraddittorie le posizioni riguardanti l’opportunità e i rischi di un trattamento nei soggetti con ipercolesterolemia. Nozione data spesso per scontata é che il colesterolo “cattivo”, che cioè insudicia di più le arterie, é quello veicolato con le LDL (lipoproteine a bassa densità). Altrimenti il colesterolo, essendo un grasso, risulterebbe insolubile nel sangue. Circa tale aterogenicità dell’LDL, ormai accettata largamente dalla popolazione, almeno tre studi fanno sorgere ragionevoli dubbi. Un primo del 2013, su rivista autorevole, suggerirebbe che negli ultrasessantenni in valore elevato di LDL non aumenta ma riduce di quasi il 50% il rischio di morte in ambedue i sessi. Nel 2015 un’altra rivista conferma identico effetto protettivo negli ultraottantenni nei quali, per ogni 40mg% in più di LDL, il rischio di morte per tutte le cause (cardiovascolari  incluse) si ridurrebbe di quasi il 20%. Un terzo articolo nel 2016,  frutto di uno studio internazionale condotto da ricercatori e da studenti su ben 70 mila soggetti, riconferma pure che dopo i 60 anni la mortalità per tutte le cause, cardiovascolari incluse, non si correla in modo significativo con i livelli ematici dell’LDL. Notizie  shock, queste, o almeno un certo sconcerto non solo per cittadini ma anche per i medici coscienziosi che devono decidere se curare o meno pazienti con valori alti di LDL. Ma non basta. Nel 2017 risultati nettamente contrapposti vengono presentati dal dr. John Chapman, dell’ Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière di Parigi, a conclusione di un consensus europeo che per altro è in sintonia con l’ampio studio “IMPROVE.IT” del 2015, secondo il quali esiste una correlazione (log)lineare dose-dipendente tra i valori assoluti di LDL e il rischio cardiovascolare che persisterebbe diminuito anche per valori di LDL inferiori ai 70mg%. Viene poi criticato il fatto che spesso si sottostimi il danno specifico dell’LDL, ciò che farebbe trascurare il rischio significativamente ridotto di eventi cardiovascolari indotto dalla cura combinata con statine + ezetimibe, la quale con doppio meccanismo riduce la concentrazione dell’LDL circolante. La letteratura é controversa e c’è chi sospetta che i risultati pro-efficacia dei farmaci anticolesterolo e anti-LDL siano molto più graditi alle aziende, e quindi più pubblicizzati, di quelli critici (e questo è assodato). Il vero messaggio però di questi rapporti di segno opposto é che gli studi controllati vanno fatti e letti da veri esperti indipendenti, che la popolazione studiata deve essere molto omogenea per substrato genetico, per co-morbidità cardiaca e per età, che i pazienti allarmati da un asterisco non premano per assumere comunque medicine. In ogni caso, un cardiologo coscienzioso che conosca bene il paziente può non di rado essere meglio delle linee guida.

La sicurezza dei farmaci acquistati in farmacia dovrebbe essere controllata esaurientemente, ma qualche dubbio ce lo solleva Dante quando dice nel XVI Canto del Purgatorio che ”Le leggi son, ma chi pon mano ad esse?”. Il dubbio nasce anche da un’ampia esperienza personale professionale, parte in ospedale parte extra-ospedaliera, che riguarda la segnalazione spontanea del cittadino di “reazioni avverse” (ADR in gergo medico). In effetti, poche volte i pazienti ritornano da chi li ha in cura per segnalare una ADR che essi sospettano sia causata dal preparato loro prescritto. Da una mia inchiesta (che autocriticamente riconosco troppo limitata) risulterebbe pure che i pazienti vittime di una ADR si rivolgono di rado pure al farmacista e se poi lo fanno, più che per segnalare il sospetto, é per chiedere altri farmaci per curare la reazione. E mi risulta anche piuttosto raro che il farmacista compili il modulo previsto per segnalare l’ADR alle autorità sanitarie competenti. Insomma, questa cosiddetta sorveglianza post-marketing dei farmaci (così ben normata in teoria) mostra in pratica buchi da tutte le parti. D’altronde, gli studi clinici controllati fatti prima della commercializzazione dei farmaci poi proposti dalle aziende, sono preziosi per stabilire l’efficacia di un medicinale, ma risultano poco adatti a valutarne la sicurezza: essi includono infatti troppo pochi pazienti e i tempi di osservazione sono troppo brevi per giudicare le ADR specie se rare. In ogni modo, anche quando il paziente si rivolge al medico e/o al farmacista per segnalare il sospetto di una ADR, l’esito della consultazione si rivela spesso insufficiente perché, specie nelle città, il rapporto tra paziente, medico e farmacista è tutt’altro che al top. Come fonte spontanea di informazione e di eventuale denuncia di ADR restano i foglietti illustrativi, i cosiddetti “bugiardini”, difficili da leggere e interpretare per un’ampia parte di popolazione. Insomma la segnalazione spontanea di una sospetta reazione avversa sarebbe un’importante fonte di informazione per la farmacovigilanza e infatti la normativa europea richiede a tutti, cittadini e operatori sanitari, di segnalare i casi sospetti, gravi o no, già noti o no. Diverse sono in realtà le modalità di segnalazione online (http://www.vigifarmaco.it) o compilando una scheda elettronica o cartacea da inviare via mail o per fax  al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza o al titolare dell’AIC (Autorizzazione alla immissione in commercio). E c’è pure un documento dell’AIFA (scaricabile dal web) in cui si risponde ai molti quesiti e si spiega ogni dettaglio per una corretta segnalazione di ADR. La domanda è, in sintonia con Dante: ma queste norme (di attuazione non agevole specie per il comune cittadino) quanto vengono applicate  nella pratica?

Il Direttore mi chiama in causa sul problema vaccini sollevato domenica dal collega Quaini, ma in sostanza ha già risposto lui con molto equlibrio e buon senso. Io non ci volevo entrare di proposito per la stanchezza infinita che mi ha preso nel sentire e risentire prese di posizioni su temi complicati e difficili da parte di incompetenti. Rispondo con la massima sintesi possibile, sottolineando che i problemi sono principalmente due: vaccinarsi o no e obbligare o no i cittadini a farlo.

1. Sulla opportunità, anzi necessita, delle vaccinazioni ne fa fede la storia (scomparsa di virus letali o altamente invalidanti grazie alla vaccinazione), i presupposti osservazionali e sperimentali, l’accettazione senza se e senza ma della comunita scientifica internazionale.
2. Non esistono farmaci esenti da “effetti collaterali” (cioè a latere dell’effetto princiale) e ciò vale pure per i vaccini (il grande medico Osler sanciva: “Nessun farmaco ha un solo effetto”). Ma qualsiasi farmaco va accettato se i benefici clinici sono la regola e risultano infinitamente superiori alle rare o rarissime reazioni avverse. Invece che avere “opinioni personali”, i non addetti ai lavori dubbiosi su ruolo e rischi delle vaccinazioni si leggano ad esempio il “Rapporto sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini in Italia 2014-2015 (scaricabile gratis) pubblicato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e il libro “Vaccini complotti e pseudoscienza. Tra fobia, disinformazione e consapevolezza”, C’era Una Volta Editrice, Roma 2016.
3. La disgustosa storia dell’Autismo da attribuirsi al vaccino MPR è emblematico esempio di come si continui a ingannare la gente dopo che: A) il medico inglese A. Wakefield responsabile di questa menzogna è stato radiato e condannato, anche per aver fatto esperimenti mai autorizzati sui bambini; B) i coautori dell’articolo hanno riconosciuto 10 anni dopo di aver scritto cose non vere; C) si è dimostrato che avvocati disonesti enfatizzavano questo inesistente rapporto vaccino MPR-autismo per suggerire una class action dei genitori molto promettente da un punto di vista remunerativo.

Che se ne stia ancora discutendo dopo 19 anni è veramente vergognoso. Quanti anti-wax conoscono questa tragica storia? Quanti anti-wax sanno che ancora nel 1959 i decessi per il solo vaiolo erano 2 milioni all’anno? Quanti anti-wax si chiedono come mai non si vedono più in giro soggetti disabili per paralisi infantile? Quanti anti-wax hanno mai visto lo strazio di bambini che muoiono per croup post-difterico?

4. Problema diverso è l’obbligatorietà. Io sono amico e stimo alcuni esperti di prevenzione che sono contrari all’obbligatorietà tout court delle vaccinazioni. Altri esperti (una maggioranza ) ne sono sostenitori. Questi confronti tra scienzati di diversa opinione sono accettabili e anzi auspicabili nell’interesse della popolazione. Ma ha ragione il Prof. Burioni (con Piero Angela anche domenica 11/6 a “½ ora con Maria Annunziata” su RAI 3, ore 14.30) quando afferma che un dibattito ha senso solo tra competenti mentre è improponibile, anzi evitabile, tra virologi e persone che nulla sanno di medicina, di prevenzione, di sanità pubblica. E’ grave persino che lo si debba sottolineare. Secondo i contrari all’obbligo (ma non certo alle vaccinazioni!) sarebbe preferibile che le persone si informassero e si convincessero a vaccinare e a vaccinarsi invece che esserne costrette. Questo però è un Paese che non legge, non si informa né sa informarsi ed è al contrario molto facilitato a disinformarsi. Quindi i confronti con alte percentuali di vaccinati in Paesi e in alcune Regioni italiane dove non esisteva l’obbligo non fa testo. Anche i limiti di velocità o i semafori (che in qualche modo limitano la libertà individuale a vantaggio della collettività) non sarebbero necessari se tutti fossero informati dei rischi, si mostrassero accorti e dessero la precedenza a chi ce l’ha. Auspicabile e doveroso é invece che sia data massima attenzione ai bambini che per loro specifiche ragioni personali, cliniche e no, è bene escludere dalla vaccinazione. Anche in questo caso, comunque, la decisione andrebbe presa da esperti senza preconcetti e non da incompetenti mossi da emozioni, ignoranza e preconcetti irrazionali. Mi si lasci chiudere con Stephen Hawking quando dice: “Il più grande nemico del sapere non è l’ignoranza ma l’illusione di sapere”. Grande riflessione del più acuto cervello vivente.