Prof. Giorgio Dobrilla

Che il paziente si informi sulla sua salute è un bene, anzi è auspicabile, ma il problema che subito si pone è “Come farlo?”. La risposta immediata e logica è “Chiedendo anzitutto al proprio medico”. Ma per motivi vari (e non solo per colpa del curante) la comunicazione medico-paziente è spesso carente o scadente. In ogni modo, la cosa peggiore per un paziente che voglia capire è quella di essere influenzato dal parere di persone digiune di medicina, o dal più generico ancora “per sentito dire”. Pullulano infatti frasi stupefacenti per la loro inconsistenza come “Dicono che…”, “Sarà un virus che gira (?)”, “Se lo vendono, quell’energizzante (?), servirà pur a qualcosa!”. E poi c’è la rete: pare che nel 2016 11 milioni di italiani abbiano consultato il web per informarsi su malattie sospette, o su farmaci specifici, o su “centri d’eccellenza” (?). E naturalmente anche i social network concorrono a diffondere informazioni di dubbia attendibilità. La storia indecente dell’autismo, da qualcuno ancora attribuibile al vaccino trivalente, è un esempio drammatico di disinformazione pericolosa. Poi magari, ma non sempre, arrivano le rettifiche, quando i soggetti sono già stati ingannati. Diceva Marc Twain che “le bugie hanno già viaggiato per mezzo mondo quando la verità si sta ancora mettendo le scarpe”. Di come informarsi meglio s’è occupato recentemente su NEGRI NEWS 174 il dr. E. Santoro, che indica 10 regole necessarie per stabilire l’attendibilità di ciò che viene riportato da stampa, TV e Web. In ultrasintesi vediamo ciò ch suggerisce lo specialista del Mario Negri: 1) L’autore della notizia deve essere identificato: inaccettabili le fonti anonime; 2) Verificare in rete anche le competenze dell’Autore e della struttura dove lavora; 3) Non credere a una sola notizia, senza confrontarla con altre fonti; 4) Diffidare delle opinioni personali non corredate da riferimenti bibliografici attendibili; 5) Sfruttare eventuali collegamenti (“link”), che consentano di verificare le fonti originali; 6) Escludere che ci siano conflitti di interesse (notizie redditizie per i proprietari del sito); 7) Verificare la data di pubblicazione: spesso viene propinata “aria fritta”, ripescata contando sulla scarsa memoria del lettore medio; 8) Verificare se sul tema trattato si sono confrontati diversi punti di vista o se non sia stato enfatizzato uno soltanto; 9) Controllare che esista un indirizzo di posta elettronica o un numero di telefono o di fax per poter contattare l’autore della notizia o il responsabile del sito, e sincerarsi poi che qualcuno risponda; 10) Se sono previsti commenti alla notizia da parte dei lettori, accertarsi che siano riportati i punti di vista di tutti e non solo di alcuni. “Uomo avvisato mezzo salvato”, recita un vecchio proverbio nostrano di scarso successo.

Il prof. Tony Steele è un traduttore (italiano-inglese) al cui aiuto ho fatto ricorso per le versioni inglesi di alcuni miei scritti. Nel tempo, è nata tra di noi un’amicizia solida al di là del rapporto professionale. Ordinando la posta arrivatami negli ultimi mesi ho trovato una sua lettera, rimasta imbucata sotto una pila di cartacce, in cui egli si diceva d’accordissimo con quanto avevo scritto su Alto Adige e cioè che la tragedia dei lager non doveva essere ricordata in qualche commemorazione annuale, ma doveva essere oggetto di insegnamento nelle scuole e di attenzione nei media. La memoria e le parole sono purtroppo spazzate via facilmente dall’oblio e della annoiata indifferenza di molti. Tony Steele mi citava nella sua lettera pure particolari della propria storia personale che mi sento in dovere di riproporre talis et qualis al lettore: “A 17 anni ho passato un mese a Leoben nella Stiria austriaca. La famiglia presso la quale alloggiavo – e tutta la popolazione locale – sosteneva biecamante che l’Olocausto fosse una pura invenzione degli alleati. Insomma, tutto falso, inventato, non una parola di verità. Peggio ancora, nel 1961 dove stavo insegnando in una scuola superiore di Landshut nella Baviera. Avevo appena compiuto 20 anni quando fui invitato ad un ricevimento pubblico con altri 100 partecipanti, tra i quali il fratello di Franz Joseph Strauss, cosiddetto Re della Baviera. Lui era seduto proprio di fronte a me. Abbiamo avuto un litigio furibondo, io e lui, durato più di due ore, perché Strauss, sostenuto da quasi tutti gli ospiti presenti, insisteva spudoratamente che il campo di sterminio di Dachau (lager poco distante da Landshut e da Monaco) non esisteva [neretto originale nella lettera di Steele]. Il litigio andava molto al di là di ogni considerazione “politica” e le bugie consapevoli di quell’uomo mi facevano infuriare. Quello che non sapevo in quel momento era che, nella scuola dove stavo  insegnando, il Vice Direttore negli anni ’30 era Gebhardt Himmler, padre di Heinrich. In seguito, sono stato “stranamente” trasferito a Deggendorf sul Danubio, al confine con l’Austria. A Londra, al British Council che mi aveva mandato a Landshut, avevano ricevuto un rapporto sulla mia infuriata ed erano curiosi di saperne di più. Per me, allora, le dichiarazioni menzognere di Strauss erano molto più di una generica contrapposizione “politica”, erano indice di una meschinità profondamente disumana, difficile da comprendere e da commentare. Non dubito che a Leoben come a Landshut molti la pensano ancora oggi allo stesso modo di Herr Strauss. All the best, Giorgio”.

La lettera del 5/12/ 2016, alle ore 5 del mattino [neretto di chi scrive], conferma che l’olocausto anche 60 anni dopo l’orrore rimane una ferita difficile da cicatrizzare per tutti gli uomini di buona volontà.

A partire dalla legge 49/99 che aboliva (era ora!) il mansionario puramente tecnico degli infermieri, ad essi spettano di fatto non poche decisioni. Queste possono essere autonome (senza sentire il parere del medico) o collaborative (solo dopo l’avallo del medico). Esiste una terza modalità che prende il nome di “quasi-decisione” (Q-D). Q-D è quando l’infermiere inquadra la situazione clinica e ipotizza delle strategie di intervento, ma che però prima di agire consulta il medico per l’autorizzazione. Tale collaborazione più avanzata (già vigente in altri Paesi tra cui Stati Uniti e Canada) è automatico riconoscimento del ruolo più nobile dei paramedici (termine che può non piacere ma per nulla spregiativo), non più considerati irrispettosamente “bassa manovalanza”. Una sacrosanta rivalutazione del loro ruolo sembra necessaria considerando che da anni la loro preparazione anche teorica è più consistente e viene attestata da un diploma universitario. Naturalmente, il concetto di Q-D richiede di essere standardizzato, in modo che il confine tra totale autonomia decisionale e necessità di autorizzazione operativa non sia variabile e impreciso. Uno studio riportato in novembre da Recenti Progressi in Medicina ha riguardato gli esiti di un’intervista a infermieri esperti in vari ambiti clinici in merito alle Q-D da essi prese nell’ultimo mese, indipendentemente da cure da loro effettuate in accordo a protocolli terapeutici pre-esistenti già validati. È interessante riportare la conclusione dello studio (pur limitato dalla numerosità modesta degli intervistati) e cioè che la Q-D è un evento che si verifica in pratica quasi quotidianamente nella vita professionale di un infermiere. Il problema della “quasi decisione” potrebbe porsi specie nelle ore notturne, quando il medico è reperibile/contattabile solo per quesiti ritenuti dall’infermiere di particolare rilevanza (altrimenti c’è il rischio fondato che il medico non…gradisca il coinvolgimento!). Anche da qui si evince l’importanza della competenza dell’infermiere e del riconoscimento di tale competenza da parte del medico. Indubbiamente gli infermieri maggiormente esperti e colti sono più capaci di capire cosa sta succedendo ad un paziente, ma ciò non basta se non c’è un gioco di squadra, caratterizzato da fiducia reciproca tra medico (tempi addietro non di rado altezzoso e supponente) e collaboratore paramedico (tempi addietro meno preparato e troppo succube). Inutile ribadire che la autonomia dell’infermiere necessita comunque di essere meglio definita e standardizzata a tutto vantaggio dei malati che con gli infermieri hanno un contatto più frequente e che ad essi in primo luogo si rivolgono per informazioni, assistenza e aiuto anche psicologico. Il successo di una degenza è largamente dovuto alle preziose premure degli infermieri.

I farmaci vanno assunti quando occorre, alla minima dose efficace e nel minor numero possibile. La questione riguarda in primis coloro, di solito anziani, nei quali le magagne sono spesso più di una, ciò che favorisce l’assunzione di un medicinale per ogni disturbo. Giorni fa ho visitato un ultrasettantacinquenne cui erano stati prescritti 14 farmaci per un totale di 20 assunzioni giornaliere. Già con l’aiuto di un coniuge, o l’assistenza di una badante, l’ingestione regolare di tanti medicamenti risultava alquanto problematica. Un primo banale, ineluttabile (e non di rado il meno importante!), dilemma nei politrattati è: “Prima o dopo i pasti? È facile infatti immaginare la confusione per una persona che vive sola e/o la cui lucidità non sia al meglio. Ben più importante del “prima o dopo i pasti”, ma troppo poco all’attenzione, è invece la possibile interazione tra i farmaci, specie quando sono numerosi e assunti cronicamente. “Interazione” vuol dire che l’effetto di un farmaco può contrastare, annullare o esaltare l’effetto di un altro e tale influenza reciproca può avere delle conseguenze cliniche. Il pericolo dell’interazione non è generalmente percepito dal politrattato e i pazienti si lamentano più del numero delle medicine che di tale rischio, sul quale invece dovrebbero essere informati. Solo nel “bugiardino” il pericolo dell’interazione e degli effetti collaterali viene asetticamente segnalato (in corpo piccolo!). La Società Italiana di Farmacologia in marzo 2017 ha citato un esempio in un documento riguardante il “Sanguinamento gastrointestinale dovuto a interazione poco nota. Una donna di 73 anni si era rivolta al curante per la comparsa di feci picee (melena), sempre espressione di una emorragia del tratto digestivo alto. La paziente risultava anemica da carenza di ferro che veniva attribuita a micro-ulcerette superficiali dello stomaco, provocate a loro volta dall’assunzione orale per 15 gg di un comune anti-infiammatorio. Non era però la sola assunzione di questo farmaco ad aver provocato l’emorragia, ma la interazione con il concomitante uso di uno degli “SSRI” (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), agente non di rado prescritto agli anziani, per curarne la depressione o abbassarne la soglia del dolore o per migliorarne genericamente l’umore. Rischio associativo per altro non nuovo dato che già una meta-analisi del 2015 aveva dimostrato che l’uso di SSRI aumenta del 55% il rischio di sanguinamento intestinale, rischio che se in contemporanea si assumono anche farmaci antiaggreganti le piastrine aumenta di ben 9 volte. La relazione tra antiinfiammatorio, SSRI e emorragia risulta in effetti altamente plausibile anche in accordo con una scala di probabilità (di Naranjo), formulata già nel ’81 e finalizzata proprio a stabilire un rapporto di causalità.

Non proprio sotto silenzio, ma certamente evidenziata e ricordata dai media meno di quanto non si meriterebbe è la ricerca pubblicata un anno fa (maggio 2016) su un numero di JAMA da ricercatori del National Cancer Institute. Essi hanno analizzato quasi 1 milione e mezzo di persone di età compresa tra 19 e 98 anni, residenti sia negli USA che in Europa. I soggetti studiati sono stati seguiti per una media di 11 anni ed erano “arruolati” con l’impegno di annotare la quantità di movimento fisico effettuato nel tempo libero. Il tipo di attività riguardava prevalentemente il camminare, il correre e il nuoto. In accordo con le linee guida previste dall’Organizzazione Mondiale della Sanità riguardanti l’attività fisica emanate per il periodo 2016-2020 erano considerate come riferimento un’ attività di circa 150 minuti a settimana o 50 minuti tre volte alla settimana. Nel periodo scrutinato, 187 mila soggetti sono risultati affetti da tumore, ma il numero di quelli che avevano fatto l’attività fisica concordata era complessivamente più basso del 7%, una differenza apparentemente non clamorosa. Tuttavia, se si scende in dettaglio, il calo del rischio tumorale nelle persone fisicamente più attive è molto più evidente, confermando rilevazioni precedenti già note. Il rischio di cancro del seno, ad esempio, mostra di ridursi del 10%, quello del colon del 16% e quello dell’endometrio (mucosa di rivestimento dell’utero) del 21%. Riduzioni anche più rilevanti di rischio tumorale si registrano per il carcinoma dell’ esofago (42%), del passaggio esofago-stomaco (cardias, 22%), del fegato (27%), del rene (23%) e della leucemia mieloide (20%). La riduzione del rischio è meno significativa per quanto riguarda il mieloma (17%), il tumore della testa e del collo (15%), del retto (13%) e della vescica (13%). Anche il rischio di cancro polmonare è risultato diminuito, ma solo se i soggetti erano o erano stati fumatori. Stranamente, dall’inchiesta solo il rischio di cancro prostatico mostrava di aumentare del 5%. In medicina i fenomeni sono spesso multifattoriali, dovuti cioè a cause multiple, ma si può comunque escludere che le associazioni di cui sopra dipendano dalla riduzione della “massa grassa” e si debbano invece ascrivere a meccanismi che prescindono dal calo ponderale (diversa increzione di ormoni? Modifiche metaboliche?). Quale che sia la spiegazione, e a conferma di dati precedenti già indicativi in tal senso, può ritenersi che l’attività fisica moderata abbatte il rischio tumorale in percentuali non trascurabili, specie per il cancro di alcuni organi (esofago, fegato, rene). Difficile capire come tali dati non vengano ricordati periodicamente dai media, mentre notizie fuorvianti sulla salute (vedi l’autismo attribuito vergognosamente al vaccino MPR) riaffiorano ancora spesso in giornali e TV.