Prof. Giorgio Dobrilla

L’ipercolesterolemia è un fattore di rischio cardiovascolare che gode di grande (esagerata) notorietà grazie a una persuasione occulta neanche tanto… occulta. Pochi sono consapevoli che oltre a essere essenziale per molte strutture tessutali, il colesterolo è la base per la sintesi di molti ormoni steroidei (cortisone, androgeni e estrogeni) e per la sintesi degli acidi biliari. L’eccesso di colesterolo (che di norma è prodotto per meno di 2 grammi al giorno dal nostro fegato, mentre quello introdotto in media col cibo è solo di 300 milligrammi/die) è temuto perché considerato predittivo del rischio di infarto cardiaco e di ictus cerebrale. In marzo 2017 all’American College of Cardiology, che riunisce in USA 13 mila cardiologi da tutto il mondo, è stata ribadita l’importanza non certo minore di due “spie” indipendenti di rischio cardiovascolare. Il primo, la “Proteina C-reattiva “(PCR) scoperta da Tillet e Francis negli anni 30, è una proteina prodotta dal fegato e riconosciuta come marker generico di flogosi in risposta a vari fattori rilasciati da tessuti infiammati (tra i quali la “Interleukina 6” – IL-6). Un aumento di PCR costituisce inoltre una spia di infiammazione specifica della parete vasale, anche coronarica, ed é per questo considerato un rivelatore di rischio cardio-cerebrovascolare. Secondo fattore di rischio è il GycA, sigla che sta per “Glicoproteina Acetilazione”, che ha attirato l’attenzione grazie a una pubblicazione su “Cell System” già nel 2015. Di fatto la GlycA risulta essere un biomarcatore prodotto del catabolismo di tessuti cronicamente infiammati in risposta a numerose interleuchine secrete da cellule immunocompetenti (linfociti, fagociti e cellule dendritiche specializzate al blocco di materiale antigenico). All’ACC è stata presentata un’analisi condotta in una selezione di 30 mila campioni di sangue nel corso di 25 anni, che confermerebbe come il GlycA sia una spia di infiammazione non solo generica, ma pure specificamente correlato con il rischio di infarto, di ictus e di decessi. La Proteina C-reattiva e il GlycA in 3 mila pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (per 2/3 maschi), cioè a iniezione di mezzo di contrasto nelle coronarie tramite cateterismo cardiaco, risultavano aumentati nel 65% dei coronaropatici cronici, nel 42% dei pazienti con sindrome coronarica acuta e bel 26% dei diabetici. Il modesto parallelismo tra incremento plasmatico di PCR e di GlycA suggerirebbe che il rischio cardiaco aumenta in modo indipendente. Tuttavia, se i due marker sono aumentati entrambi, il rischio risulta più consistente. Su questa base, secondo i ricercatori l’aumento di tutti e due questi marcatori dovrebbe ritenersi un test di rischio di patologia cardiovascolare più indicativo dell’ipercolesterolemia. E magari suggerire una profilassi.

Le mode orientate dal marketing non risparmiano la medicina. Un certo successo l’ha guadagnato di recente l’uso del riso rosso fermentato (RRF) in soggetti affetti da alti livelli di colesterolemia. Si è indotta in qualche modo la popolazione a credere che il riso rosso sia più sicuro, ossia più esente dagli effetti collaterali delle statine. Su queste ultime esiste in realtà una letteratura (anche attendibile) piuttosto contraddittoria. Ad esempio, nel 2013, a conclusioni conflittuali erano giunte la Cochrane Review e il British Medical Journal. La prima (“innocentista”) ipotizzava un impiego di statine persino nei soggetti a basso rischio, mentre la seconda (“colpevolista”) denunciava effetti collaterali e i difetti metodologici della Cochrane review (in primis, studi tutti sponsorizzati dai produttori di statine). Nel 2016, la rivista Lancet pubblicava i risultati di una ampia revisione degli effetti collaterali affiorati in 300 studi, dal 1990 in poi, relativi a 260 mila soggetti in cura con statine. In pazienti in cura da 5 anni tali effetti risultavano non frequenti: rabdomiolisi (degenerazione del muscolo scheletrico) 5 casi, diabete mellito 100 casi, ictus 10 casi, miopatia autoimmune (7 casi). La commercializzazione del RRF e la sua vantata maggiore sicurezza ha indotto nel febbraio 2017 l’Istituto Superiore di Sanità a fare il punto su questo aspetto. I Dr. F. Menniti Ippolito e R. Da Cas ambedue dell’ISS, segnalano intanto che il RRF contiene la “monacolina K” la cui struttrura è identica a quella di una statina (lovastatina). Gli autori si rifanno poi all’articolo pubblicato sul British Journal of Clinical Pharmacology che riguarda il profilo di rischio in cittadini italiani assumenti integratori contenenti RRF, desunto da segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse. Va ricordato che le segnalazioni spontanee sono solo uno dei modi per valutare gli effetti collaterali di una cura ed è quello che porta generalmente a cifre sottostimate. Dal 2002 a settembre 2015, su un totale di 1261 segnalazioni, gli effetti collaterali riportati da soggetti in cura con integratori a base di RRF erano 55. In dettaglio, le reazioni avverse lamentate consistevano in: dolori muscolari e aumento dell’enzima creatinfosfochinasi 19, disturbi gastrointestinali 12, danno epatico (transaminasi elevate) 10, reazioni cutanee 9, altro 4, rabdomiolisi 1. L’età media mal tolleranti il RRF (per il 70 % donne) era di 64 anni e in 13 casi la reazione avversa comportava il ricovero. Il rapporto causale era giudicato “certo” in 1 caso, “probabile” in 31 casi, “possibile” in 18, “improbabile” in 3 e “non valutabile” in 2 casi. In conclusione, il profilo di rischio del RRF è modesto ma non dissimile da quello delle statine e anche il RRF (come qualsiasi farmaco!) va assunto solo quando occorre.

Davide Vannoni, digiuno di medicina e di biologia (sic!), è stato l’ideatore del “metodo Stamina”. Dopo anni di contenzioso è stato finalmente condannato nel 2015 (con i collaboratori) per abuso di professione medica, associazione per delinquere, truffa, diffamazione, sostituzione di persona, commercio di farmaci diversi dal dichiarato. Avendo patteggiato, egli non è stato neppure tenuto a risarcire i malati danneggiati anche economicamente dalla “sua” terapia. Non potendo più praticarla in Italia (salvo ri-condanna) il Vannoni ha pensato di trasferire nel 2016 la sua attività in Georgia. Questa brutta storia non toglie validità all’idea di sfruttare le cellule staminali totipotenti (capaci di evolvere potenzialmente in qualsiasi tessuto) per guarire malattie degenerative gravi, genetiche o no. L’indirizzo di per sé è infatti razionale e ricco di prospettive. George Dalley, oncoematologo pediatra di Boston, rifà il punto della situazione a marzo del 2017, rimarcando fatti e concetti che, nella loro essenzialità, sono accessibili anche ai non addetti ai lavori. Intanto egli rivela che il Century Cure Act del 2016 prevede un iter facilitato per Terapia Rigenerativa Avanzata, meno rigoroso di quello che si pretende per qualsiasi altro farmaco. Questa “facility” che ha incontrato sia il favore di chi vende cellule staminali, sia il comprensibile interesse di pazienti affetti da patologia intrattabile (neuro-cerebropatie, diabete, Alzheimer) ha però dei rischi. Il Dr. Dalley chiarisce infatti che ad oggi il trattamento con cellule staminali rimane ancora sperimentale e non provato nell’uomo, salvo eccezioni rappresentate in primis da malattie ematologiche (leucemie, mielomi). Inoltre, i rischi che si corrono usando cellule staminali “autologhe” (ottenute dallo stesso ricevente che non solleciterebbero una reazione immunitaria) o “eterologhe” (ricavate da un soggetto diverso con pericolo di rigetto) sono differenti. Pure per le autologhe, tuttavia, le segnalazioni aleatorie di casi singoli prevalgono di gran lunga sugli studi clinici finalizzati a documentarne l’efficacia. Le cure con staminali che rispondessero ai requisiti della “evidence based medicine”, ossia della medicina basata sulle prove, sono naturalmente auspicabili e promettenti. Al contrario, secondo Dalley, va tuttora bandito l’uso delle staminali sollecitato dalla comprensibile speranza di pazienti e familiari o da medici (e peggio da non-medici!) ignoranti della complessa potenzialità e dei rischi delle staminali, o peggio ancora da “ciarlatani spacciatori di intrugli miracolosi“. Gravi le possibili conseguenze come, ad esempio, cecità o peggioramento della vista, registrate, in 3 anziane affette da degenerazione maculare e trattate con staminali. Il principio del “primum non nocere” resta in medicina un confine invalicabile.

“Stimanza” è il termine usato dalla gente calabra per indicare il dono che, specie sotto le feste, viene fatto in segno di rispetto e gratitudine alle persone influenti del paese (il medico, in primo luogo, l’avvocato e il prete). La stimanza è per lo più costituita da cibi e prelibatezze tipiche della zona, dai fichi alle soppressate, dal caciocavallo alle cuzzupe. L. De Fiore, editore di un’importante Editrice, ricorda nella rivista “Ricerca e Pratica” che la stimanza dei paesani nei confronti del dottore era un omaggio che aiutava i pazienti “a far entrare nelle case del medico i vissuti e le sofferenze di persone altrimenti ignorate.” Parlare di stimanza è in realtà servito a De Fiore per accennare al problema degli omaggi “alla buona” fatti ai medici dai pazienti per ottenere un trattamento speciale, un’attesa meno lunga per una visita, una visita a domicilio. Ben più discutibili sono invece gli omaggi di ingente valore fatti al medico non da pazienti riconoscenti o in cerca di un percorso agevolato, ma dalle aziende produttrici di medicinali. Questi omaggi aziendali, decenni fa assai più consistenti specie ma non solo per gli opinion leader (viaggi, oggetti di valore, orologi, TV, riunioni conviviali) erano infatti finalizzati a forzare la prescrizione dei preparati della ditta omaggiante e a sfavorire quella di farmaci competitor o generici. Da anni si parla della necessità di una normativa trasparente (non ancora definita) la quale preveda che il medico, prima di poterlo accettare, debba considerare il valore dell’omaggio che sta per ricevere. Una matita, un notes, o oggetti simili non sollevano certo questioni etiche, ma se il costo corrisponde a centinaia di euro il dono dovrebbe essere restituito. Negli USA, ad es., il valore dell’omaggio “spicciolo” non deve superare i 20 dollari (ma gli escamotage non mancano). Gli omaggi, dunque, non sono tutti uguali e L. De Fiore rileva come almeno a partire dalla pubblicazione del “Saggio sul dono” di Marcel Mauss (1924) “l’atto di scambiarsi dei doni è alla base delle relazioni umane specie se caratterizzato da reciprocità”: nello specifico, il medico grazie al SSN regala la salute, il paziente lo ricompensa con un atto materiale di riconoscenza. Questo tipo di dono riconoscente può favorire un buon rapporto medico-paziente e nel contrastarne l’uso, per De Fiore, si rischia di “trasformare uno dei pochi atti di umanità possibili… in qualcosa da sanzionare.” Per l’Editore, dunque, l’omaggio dei pazienti finalizzato a esprimere riconoscenza e non a corrompere non è biasimevole, cosa ben diversa dalla “sponsorizzazione” di un’azienda che portasse dei medici a vedere qualche partita del Real Madrid, o ad assistere a una corrida, eventi travestiti da congressi. Ciò realmente è successo in passato e per fortuna oggi sarebbe impossibile.

Diversamente dai quadrupedi, l’uomo cammina su due gambe, per cui il peso del corpo grava soprattutto sulla colonna vertebrale, su ginocchia e sui piedi. Oggi, poi, grazie all’aumento della vita media cresce il numero degli anziani e l’usura osteoarticolare è più frequente benché talora correggibile con interventi più o meno invasivi. Tuttavia, il mal di schiena non è sempre dovuto al sovraccarico più prolungato del rachide e penalizza pure l’età di mezzo, anche se non sempre si riesce a trovare una causa precisa (spondiloartrosi, discopatia, ernia discale, altro). In questo caso gli inglesi parlano di lower back pain e noi di mal di schiena o lombalgia. La lombalgia senza causa apparente è una sfida per il medico che si vede costretto a ricorrere alla cieca a antidolorifici-antiinfiammatori. Tra questi frequentemente prescritta è la tachipirina (o efferalgan o paracetamolo o acetaminofene), analgesico ritenuto meno gravato da effetti lesivi a carico soprattutto del tratto gastrointestinale. Nonostante l’ampio uso che se ne fa, la cura con paracetamolo viene prescritta senza prove della sua efficacia. Nel 2016 la Cochrane Collaboration ha pubblicato una revisione di tutta la letteratura per definire la reale consistenza dell’effetto anti-mal di schiena del paracetamolo. La Cochrane è una associazione indipendente “not for profit” che si avvale di migliaia di collaboratori in 100 Paesi e si propone di esaminare sistematicamente tutti i dati pubblicati su un determinato tema (solitamente una terapia). La grossa rassegna firmata da Saragiotto et al (“Paracetamol for low back pain”, Cochrane Review 2016) di 4449 cartelle cliniche è stata alla fine condotta su 3 studi clinici controllati rigorosi in doppio cieco contro placebo (per definizione farmacologicamente inattivo), per un totale di 1825 pazienti. Due studi riguardavano pazienti con mal di schiena acuto, insorto improvvisamente, mentre nel terzo erano arruolati pazienti con lombalgia cronica, vale a dire persistente da almeno 6 settimane, anch’essi senza causa accertabile. La dose di paracetamolo orale variava da 1 a 4 grammi nelle 24 ore e fino a 4 settimane di cura. I parametri di giudizio prescelti erano molto comprensivi: dolore, grado di invalidità, qualità di vita, effetti indesiderati, bontà del sonno e, infine, eventuale uso da parte dei soggetti arruolati di altri farmaci se l’azione antidolorifica del paracetamolo fosse risultata insufficiente. Per la qualità delle prove esaminate ci si basava su un metodo accettato dalla comunità scientifica noto come GRADE (ideato a stabilire non solo l’efficacia ma anche il grado di raccomandabilità di una terapia). Conclusioni scarne: nella lombaggine sia acuta che cronica il paracetamolo non mostra di avere un’efficacia superiore a quella del placebo. Teniamolo a mente.