Prof. Giorgio Dobrilla

Cardini della terapia anticancro sono la chirurgia (sempre più selettiva e conservativa), la chemioterapia (sempre più “intelligente”) e la radioterapia (sempre più mirata). L’efficacia della terapia può variare molto da un tumore all’altro e a seconda della sede, della fase in cui esso viene scoperto e dalla presenza o meno di metastasi che complicano ulteriormente oltre che la prognosi le strategie terapeutiche. La prestigiosa rivista NEJM ha di recente riportato una prospettiva aggiuntiva di cura nei pazienti con cancro metastatizzato del retto. Il razionale è che i malati di cancro presentano spesso una mutazione del gene chiamato K-ras, variabile a seconda dell’organo colpito: ad esempio, nel cancro del pancreas un K-ras mutato è riscontrabile nel 100% dei pazienti, mentre in quello del colon-retto la mutazione è presente solo nel 30- 50%. Il gene K-ras indenne serve a programmare la sintesi di un recettore proteico (immaginiamolo come una “serratura”) presente sulla superficie delle cellule (noto agli esperti come EGFr). Questo è adatto a legarsi con il “fattore di accrescimento delle cellule staminali” (per gli esperti SCF), che va immaginato come una chiave. L’inserimento della “chiave” nella “serratura” stimola la moltiplicazione cellulare ma in modo controllato, cioè compensato da un concomitante fisiologico freno proliferativo. Quando invece il gene K-ras ha subito una mutazione, la chiave non può più entrare e si assiste allora alla proliferazione cellulare incontrollata che caratterizza il cancro. Ebbene, gli oncologi dell’Istituto del cancro di Bethesda hanno usato linfociti T citotossici capaci di riconoscere la mutazione del K-ras, di neutralizzarla e di contrastare così l’ulteriore sviluppo del cancro e delle metastasi. L’esperimento è stato fatto su una donna di 50 anni, affetta da un cancro del retto già con metastasi multiple del polmone, per verificare se l’infusione di linfociti T citotossici risulta efficace anche nei confronti delle metastasi. Da una di queste rimossa chirurgicamente i ricercatori hanno “estratto” i linfociti T citotossici, coltivandoli poi in laboratorio e scoprendo 4 tipi linfocitari particolarmente capaci di riconoscere il gene K-ras mutato della paziente. Dopo attuazione della chemioterapia standard, 100 miliardi dei linfociti coltivati sono stati infusi endovena nella paziente per 20 minuti e subito dopo è stata somministrata una sostanza (IL-2) che stimola ulteriormente i linfociti T. Nella paziente, che prima dell’infusione aveva 7 metastasi polmonari nei 9 mesi successivi si registrava prima la diminuzione e poi la scomparsa di 6 di esse, mentre la settima era asportata chirurgicamente. Una rondine non fa primavera, ma la strada è aperta e l’immunoterapia del cancro sembra prospettarsi sempre più come un progresso plausibile

Si parla spesso in medicina di “sovradiagnosi”, in quanto questa ha importanti ricadute concrete su decisioni terapeutiche, qualità di vita dei pazienti e costi dell’assistenza sanitaria. Il suo significato é tuttavia equivocato da molti. Molte volte sovradiagnosi è ritenuta sinonimo di risultati “falsi positivi”, cioè diagnosi errata di malattia inesistente a causa di un test “falso” positivo in soggetti sani. Sovradiagnosi si ha invece quando a un individuo viene diagnosticata una malattia che esiste ma che ha notevole probabilità di non provocare in futuro né sintomi, né il decesso, ma che viene trattata peggiorandola la qualità di vita del soggetto. In altre parole, alla maggiore sopravvivenza dovuta alle diagnosi precoci, fa oggi riscontro a causa delle sovradiagnosi un aumento numerico di soggetti che vivono da malati. “In effetti – dice. Gilbert Welch, prof. di Medicina della Comunità e della Famiglia della Darmouth Medical School di Hanover (USA)-“viviamo più a lungo, ma aumenta la probabilità che ci venga detto che siamo invece malati.” Che lo stato di salute migliori grazie a diagnosi e a trattamenti tempestivi è spesso vero, benché l’allungamento della vita e la migliore salute siano ascrivibili pure a abitudini salutistiche oggi più seguite di un tempo (dieta morigerata, attività fisica, non fumare). Insomma, screening e diagnosi precoci rendono le cure più pronte, ma aumentano il pericolo di curare pazienti che mai si sarebbero ammalati. Il dilemma non è da poco e le strategie di prevenzione (screening a tappeto in asintomatici) si scontrano con il rischio di sovradiagnosi e di conseguenti possibili danni psicosomatici causati da approfondimenti e trattamenti non necessari e fonte di ansia. L’esempio più emblematico, rimarcato dallo stesso Richard Albin scopritore del PSA, oltre al rischio di veri falsi positivi, è la sovradiagnosi in pazienti con l’incremento di questo antigene: in effetti non pochi cancri prostatici tendono a non progredire. La scelta tra rischio di conseguenze esistenziali della sovradiagnosi e vantaggi delle diagnosi precoci, è però difficile. L’incorrere in diagnosi anticipate a prescindere dalla gravità della malattia può favorire la scoperta di alterazioni clinicamente irrilevanti, almeno per quello specifico soggetto. Per il Prof. Welch, ad esempio, allungare la vita non é una priorità né l’esito più interessante, mentre molto più importante sarebbe ”il benessere, il non essere medicalizzato senza necessità e il non dover avere effetti collaterali a causa di un trattamento non necessario.” Non tutti però sono della stessa idea e altri ritengono che la linea di condotta non possa essere univoca, ma basata unicamente sul profilo anche psicologico del paziente e sull’attenta valutazione del potenziale evolutivo della malattia sovradiagnosticata.

In chi soffre di meteorismo problemi di fondo, più che l’eccesso di gas intestinale, sono i tempi e le modalità del suo passaggio dallo stomaco al retto, regolato com’é da riflessi “automatici”, dal substrato psicosomatico e solo in parte dall’alimentazione. Pur con la difficoltà di condurre studi in tale ambito, certe evidenze non mancano. Non c’è dubbio intanto che molti soggetti sopportano senza soffrirne un’eccessiva quantità di gas (superiore al contenuto medio, di circa 200-250 cc), come pure una sua distribuzione abnorme nell’intestino. Altri invece (ad es. i soggetti con colon irritabile), in condizioni analoghe possono lamentare un gonfiore di pancia tormentoso specie in ore serali. Tale differente suscettibilità è dimostrabile insufflando gas nell’intestino e poi verificando oggettivamente la distensione addominale e i sintomi da essa evocati. La diversa sopportazione del gas in normali e meteorici, oltre che da alcuni ormoni prodotti dall’intestino, dipende da meccanismi riflessi che coinvolgono il sistema neurovegetativo. Il primo è che i grassi (specie i fritti) rallentano il progredire del gas nel lume gastrointestinale. Il secondo riflesso è scatenato dalla distensione di segmenti anche limitati dell’intestino, ciò che di norma stimola la peristalsi e il progredire del contenuto gassoso e non. Questi due effetti contrapposti sono bene bilanciati nel normale, ma non così in coloro che soffrono di pancia gonfia nei quali è effettivamente presente una ancorché modesta ritenzione di gas (più o meno distrettuale anche se l’addome sembra gonfio in toto). Riassumendo, nei pazienti meteorici il gonfiore è dovuto in parte all’abnorme sensibilità ai grassi, che notoriamente rallentano il transito gastro-intestinale e a una ridotta peristalsi dovuta alla insufficiente reazione in risposta alla distensione delle anse intestinali (anche singole). La distensione del retto, in particolare, attuata con palloncino gonfiabile o provocata fisiologicamente dal materiale fecale, non produce per via riflessa quell’effetto di spinta del materiale intraluminale che invece è osservabile nei soggetti normali. È dunque l’alterazione dei meccanismi contrapposti appena ricordati a determinare nei soggetti meteorici una ritenzione del gas con conseguente pancia gonfia sia reale che abnormemente percepita. Circa la dieta, è ovvio che gli alimenti che notoriamente “gonfiano“ anche le persone normali (fritti, legumi, rape, radici amare, frutta, fibre) risulteranno particolarmente mal sopportati dai soggetti meteorici. Scarso peso, invece, ha l’aerofagia e lo dimostra il fatto che l’aria deglutita ha la stessa composizione dell’aria atmosferica, completamente diversa da quella emessa dal retto. I farmaci non mancano, ma la numerosità è inversamente proporzionale alla loro efficacia.

Il comune sentire è che in un Paese che si rispetti la salute dovrebbe essere tutelata nello stesso modo e negli stessi tempi, indipendentemente dalle latitudini. E invece l’Italia è un incredibile esempio di dis-omogeneità. Come se lo Stato dicesse: “Voi cittadini siete tutti uguali di fronte ai doveri, e cioè quando si tratta di pagare le tasse, di votare, o (per fortuna…decenni fa) di andare al fronte, ma non pensate che questo vi dia il diritto di una assistenza sanitaria adeguata e omogenea. Insomma, fatte salve naturalmente le differenze inevitabili correlate con la distanza tra ospedale e abitazione dell’assistito, non ci dovrebbero essere differenze significative qualitative e quantitative tra Milano e Palermo, o tra Bolzano e Cosenza. Così purtroppo non è, e ad acuire un’evidente diseguaglianza geografica pesa pure il fatto che per una buona sanità servono tanti soldi. Purtroppo, pare che l’Italia spenda molto meno denaro pubblico rispetto ad altri Stati della UE. Se sono vere le cifre fornite da ADNKronos Salute, ricavate dal Rapporto Sanità e Cura dell’Università di Tor Vergata (14 dicembre 2016), il nostro Paese è infatti il fanalino di coda con una spesa inferiore del 32% rispetto ai Paesi dell’Europa occidentale. In rapporto al PIL, il nostro 9,4% va poi confrontato con il 19,4% europeo. Una certa crescita in realtà c’è, ma nell’ultimo decennio risulta in media solo del 1% all’anno contro il 3,8% registrato nel resto dell’Europa occidentale. Questa insufficienza di fondi per la sanità probabilmente accentua ulteriormente le differenze regionali italiane. Clamoroso il confronto tra Bolzano, la provincia in cui per la sanità si spende di più, e la Calabria, con un divario procapite per la spesa pubblica che nel 2015 ha raggiunto il 40%. Quanto alla spesa privata, la crescita in Italia (2,1% all’anno) darebbe solo di poco inferiore a quella media europea (2,3%), ma pari a più del doppio di quella pubblica. Per ADNKronos Salute ciò significherebbe che il Servizio Sanitario spende sempre meno e che gli italiani per curarsi ricorrono sempre più spesso alle risorse personali. Anche in questo caso le differenze regionali in Italia sono eclatanti: spesa privata procapite su quella totale è del 30,5% in Valle d’Aosta e del 16% in Sardegna, quasi la metà. Solo per la prevenzione l’Italia spenderebbe una quota maggiore rispetto agli altri Paesi europei. Queste cifre fredde, inoltre, rispecchiano poco la “qualità” dell’assistenza erogata. Si spiega così la notevole percentuale di pazienti meridionali che salgono al Nord, pur potendo disporre vicino a casa di prestazioni analoghe almeno sulla carta. Non è una fotografia moralmente entusiasmante, e mi auguro che ciò risulti inaccettabile anche per coloro che lecitamente credono nell’opportunità di un federalismo spinto.

Il Natale può essere vissuto in ottica religiosa, laica, mercantile e medica, tutte molto diverse tra loro.

1. Per i cristiani osservanti e coerenti (non proprio la maggioranza…) è un momento di grande commozione, una rievocazione dal forte significato simbolico: l’unione della famiglia, l’essenzialità ambientale, una tenerezza così coinvolgente e da far dimenticare il mistero di una natività che si propone sia umana che ultra-umana: la verginità che rimane intatta, ma solo se il concepito si chiama Gesù ed è figlio di Dio.
2. Per coloro che professano altre fedi, o per chi non ne ha alcuna, il Natale non ha significati particolari e diventa sostanzialmente un occasione di allegria pagana, di regali da fare e da ricevere. A sdrammatizzarne il messaggio cristiano concorre pure il fatto che il presepio non è l’unica testimonianza di una giornata speciale e deve sempre più convivere con personaggi improbabili quali Babbo Natale, Babbo Gelo, Santa Klaus.
3. Per i commercianti Natale è solo un’opportunità redditizia, dato che per molti regalare e regalarsi è più gratificante e meno faticoso che pensare. Ma vendere e comprare nulla ha che fare con il significato della festività. Il logos della categoria non è Jesus ma “pecunia non olet”, l’adagio latino che sottolinea come il denaro non abbia mai cattivo odore.

4. Un ottica medica con cui guardare al Natale può sembrare una forzatura, a meno che il medico non si proponga di affrontare scientificamente lo scoglio della ”immacolata concezione”. Questa “straordinarietà”, in effetti, a un dottore crea qualche difficoltà…interpretativa. Eppure un ottica medica con cui riflettere seriamente in particolare (ma non solo) sotto Natale c’è. Chi per sua scelta si è infatti impegnato a curare professionalmente dei malati e a salvare possibilmente delle vite, è costretto a constatare che il suo nemico ultimo, la morte, sta assumendo nel mondo una dimensione impressionante e non a causa di malattie, ma per incessanti guerre, attentati e violenze non meno brutali. Ed è proprio di fronte a questo scenario che il medico scopre che il suo contributo a salvare poche persone viene vanificato completamente. Egli si rende conto sgomento che fare bene il medico in un mondo che esplode (e non solo metaforicamente) è come cercare di svuotare con un cucchiaino da tè un paese completamente allagato, mentre l’alluvione non cessa e altra pioggia precipita in aree che già stanno sott’acqua. Così, mentre da noi si festeggia riccamente il Natale con luminarie e vetrine allettanti che esaltano lo shopping, ci si dimentica facilmente che migliaia di persone muoiono contemporaneamente di fame o vengono uccise, che migliaia di donne sono violentate, e che migliaia di bambini non diventeranno mai adulti e, se gli va bene, saranno solo orfani o “diversamente abili”. I progressi indubbi della medicina ci mettono a disposizione sempre nuovi trattamenti che consentiranno in molti casi di strappare sempre più alla morte centinaia di pazienti nel mondo. Ma basta soffermarsi sui lunghi mesi di calvario della gente di Aleppo (ed è solo un esempio!) per far capire che i vantaggi delle nuove cure , in una visione globale, sono complessivamente del tutto irrisori. Di fronte alla simbolica e straziante foto del bambino sopravvissuto di Aleppo che guarda davanti a sé nel vuoto, irrigidito, emozionalmente morto e di certo senza feste di Natale nel suo futuro, un medico più degli altri dovrebbe auspicare con forza una strada operativa comune, tutti assieme e nell’interesse di tutti e a prescindere da ideologie e collocazioni politiche, una via d’uscita che serva a sradicare alla radice una tragedia di dimensioni bibliche. E fanno onore alla professione quei medici che in varie organizzazioni non governative “festeggiano“ il Natale senza chiasso e senza luminarie, in zone di guerra impietose e a rischio della propria vita. Sempre poca cosa se si pensa che 5 miliardi di persone, anche a prescindere dalle guerre, non hanno accesso a cure anche minime, in special modo chirurgiche. Che è un altro modo di morire presto se non subito, come in guerra. Prima, durante o dopo Natale.