Prof. Giorgio Dobrilla

Il timore che una cura con farmaci o chirurgica o una profilassi vaccinale possano avere effetti collaterali indesiderati è comprensibile, ma non considerare il rischio di non farle risulta strabiliante. I possibili  effetti indesiderati  dei farmaci non devono sorprendere. Un grande medico del passato Willam Osler (1849-1919) avvertiva che “no drug has a single effect”, ossia che nessun farmaco ha soltanto un effetto, rimarcando che gli effetti collaterali di una medicina vanno sempre messi in conto. Implicito, ma meglio ribadirlo, è anche che le reazioni avverse devono essere molto meno importanti dei benefici della cura. Gli esempi potrebbero essere infiniti ma accontentiamoci di qualcuno. 1) Gli antibiotici (a parte gli eccessi ingiustificati) sono preziosi e talora salvavita. Ma in una minoranza di soggetti essi possono provocare banale diarrea. Tuttavia, le scariche diarroiche  per qualche  giorno non sono sufficienti  a non curare con essi una polmonite bilaterale batterica  specie in un soggetto per di più defedato. 2) Il camionista Louis Washkansky, primo  trapiantato di cuore da  Christian Barnard, è vissuto solo 17 giorni a causa del rigetto, il terribile nemico dei trapiantati. Con la ciclosporina e altri immunodepressori un cardiotrapiantato riesce a vivere per molti anni e, se operato in età pediatrica, diventerà adulto e condurrà per molti decenni vita nomale. I farmaci anti-rigetto hanno effetti collaterali diversi, a seconda dell’organo trapiantato, del tipo di molecola dell’antirigetto e del suo meccanismo di azione. Si tratta, in primis del rischio di infezioni (virali, batteriche, fungine), infiammazione cutanea e gengivale e  dell’uvea (tonaca tra sclera e retina) e persino del rischio pro-tumorale. Anche in questo caso i vantaggi degli anti-rigetto superano largamente i più rari rischi di una terapia protratta con essi. 3) A marzo 2023 i morti per COVID nel mondo sono stati quasi 9 milioni ma sarebbero stati molti di più senza la campagna vaccinale. Eventuali sporadici e quasi sempre irrilevanti effetti avversi del vaccino non devono dunque rallentare gli aggiornamenti vaccinali, anche se la gravità del COVID è attualmente meno rilevante, ma non la sua diffusione. 4) Esempio in chirurgia: in soggetti con coliche ricorrenti da calcoli della colecisti e/o delle vie biliari la colecistectomia risulta risolutiva. Tuttavia, l’arrivo postprandiale della bile nell’intestino viene alterato per qualità della bile (+ diluita) e per tempistica. La bile, infatti, utile alla emulsione dei grassi ingeriti, non più concentrata dalla colecisti (che non c’è più) arriverà diluita direttamente dal fegato che la produce e per di più non post prandium ma continuativamente. Fisiologia un po’ alterata ma irrilevante con netto vantaggio dell’efficacia (scomparsa delle coliche dolorose e del rischio di pancreatite) su tali eventi collaterali

Studiosi dell’Università di Edimburgo hanno analizzato in uno studio il rischio di morte precoce in bambini e adolescenti (fino all’età puberale) che hanno respirato ara inquinata. Il dr. Chris Dribben e coll. hanno analizzato migliaia di soggetti nati in Scozia nel 1936. Erano scelti perché esposti già dai 3 anni a significativo inquinamento atmosferico, Obiettivo era verificare a lungo termine se essi mostrassero una maggiore probabilità di morire tra 63 e 86 anni rispetto a quelli esposti a minor inquinamento dell’aria (quantificato usando modelli chimici atmosferici adattandoli a ciascun bambino) a partire dal 1939. Studi precedenti avevano già indagato in proposito ma mai per più di 25 anni, mentre lo studio scozzese ha valutato eventuale correlazione inquinamento-morte precoce per oltre 75 anni. Capire i rapporti tra ambiente atmosferico e sopravvivenza  favorirebbe possibilmente un invecchiamento più sano e meno penalizzato. Data la numerosità dei partecipanti questo studio può considerarsi rappresentativo di tutta la popolazione scozzese. Il dr. Dribben, responsabile della ricerca si compiaceva di disporre in Scozia di un numero sempre maggiore di altre indagini simili su soggetti seguiti dall’adolescenza alla vecchiaia. Nell’arco temporale così lungo citato risultavano deceduti 1608 dei 2745 soggetti analizzati. Con un alto livello di inquinamento da polveri PM_25. che sono_, particelle sottili di diametro inferiore o eguale a 2,5 micrometri-µm (1 µm = milionesimo di metro), il rischio di morire in soggetti di età tra 65 e 86 anni risultava aumentare del 5%. Nei bambini esposti incrementava  in età adulta  avanzata il rischio di morte per cancro, e specie nelle donne. Ad aumentare era soprattutto cancro del polmone, che di fatto mostra di rappresentare la maggior causa di morte cancro-correlata. Nessun aumento invece di decessi per patologia cardiovascolare e cardiopolmonare (ad eccezione del cancro). Negli uomini, i risultati suggerivano invece che la precoce esposizione all’aria inquinata nello stesso arco temporale accrescerebbe il rischio di morire a causa di malattie neurodegenerative. Inoltre, I bambini esposti a un inquinamento elevato tenderebbero ad avere un basso score nei test di abilità cognitiva diversamente dai bambini non esposti, i quali avrebbero maggiore istruzione e un più elevato stato sociale, fattori che giocano pur essi un ruolo positivo per vivere più a lungo. Secondo il Dr. Gergő Baranyi della School of GeoSciences dell’ Università of Edinburgo, “È impressionante constatare che i bambini che crescono in aree inquinate possono sviluppare conseguenze che persistono per tutta la vita, con impatto negativo sulla longevità, nonostante gli sforzi  compiuti per ridurre l’inquinamento. Studio un po’ contorto ma dati interessanti che sollecitano attenzione e massimo rispetto all’ambiente.

Il direttore di Pensiero Scientifico Editore Luca De Fiore già 10 anni fa riportava notizie alquanto sconcertanti sui rapporti “strani” intercorrenti talora tra certi medici. La situazione oggi non è molto cambiata. Il Sole 24ore Sanità di allora riferiva di una inchiesta riguardante i Primari Oncologi Ospedalieri dalla quale risultava che parte di essi, se si ammalasse, non si farebbe più curare da colleghi oncologi ritenuti super-esperti del ramo. In ambito cardiologico, l’epidemiologo Perucci riferiva in base a risultati oggettivi che non pochi colleghi infartuati trattati da luminari in prestigiose unità coronariche si rivolgerebbero all’occorrenza a centri meno famosi ma più efficienti. La traballante fiducia dei medici generici negli specialisti considerati più “esperti” lo si ricava pure da varie pubblicazioni. Nel volume “Wrong”, D. Freedman (Statistico, Università di California) scriveva ironico che “gli esperti sono di grande aiuto tranne che quando sbagliano”. G. Kawasaki (psicologo, ex-dirigente della Apple Computer) peggiorava ulteriormente il profilo dei grandi nomi affermando che “i problemi con gli esperti non nascono quando sbagliano ma quando barano”. In realtà, non mancano esperti responsabili e non saccenti, capaci di riconoscere e correggere i propri eventuali errori, e per questi il sarcasmo di Kawasaki è certo fuori luogo. In ogni caso, l’”Ipse dixit” non deve essere una garanzia sufficiente. Il  dottore che si rivolge al collega di riconosciuto prestigio può tuttavia avvalersi di regolette utili a capire la statura professionale di chi sta consultando. Ad esempio – scriveva De Fiore –  una certa cautela sarebbe giustificata quando il luminare propone una cura troppo innovativa, o se il trattamento è “troppo bello per essere vero”, o se egli assicura che la  cura si basa su fonti “prestigiose” che di fatto non precisa. Altro motivo di prudenza è quando dalla terapia fortemente raccomandata qualcuno potrebbe trarre evidenti vantaggi personali. Ben Goldacre, medico, divulgatore scientifico e blogger britannico, insiste al riguardo che “The plural of anecdote is not data”, vale a dire che eventuali riferimenti aneddotici edificanti rimarcati da un luminare non sono di per sé attestati oggettivi della sua competenza. Qualche dubbio, inoltre, quando le terapie sono descritte dal super-esperto come di facile realizzazione o se prevedono un cambiamento troppo drastico di abitudini radicate. Imposizioni lapidarie del tipo “collega, lei non dovrebbe fumare da subito” o “deve smettere di essere così nervoso” sono del tutto improbabili se il luminare è ricco di buon senso oltre che di esperienza. Infine, elemento di diffidenza sarebbe anche quando il luminare suggerisce al collega un trattamento che si attua al meglio solo in una clinica privata “non” convenzionata, dove esercita egli stesso, glissando sui costi.

Pure a un medico non addentro alle norme di legge verrebbe spontaneo di pensare che le leggi dovrebbero pre-esistere onde prevenire misfatti e delitti, e non nascere o ravvivarsi a posteriori solo dopo un illecito per punire violenze fisiche già commesse che inorridiscono la comunità intera. L’optimum ideale sarebbe che la Politica si preoccupasse di due obbiettivi complementari: creare norme ben definite atte a prevenire i reati (specie i più efferati come gli stupri) e, in secondo luogo, garantire la certezza della pena per chi delinque. Le disposizioni di legge dovrebbero essere esenti da “scappatoie” così facili per chi dispone di avvocati costosi, etichettati felicemente da Alessandro Manzoni come “azzeccagarbugli”. Senza la prevenzione dei delitti a sfondo sessuale che sarebbe la “strategia” vincente, la sola “tattica” dell’inasprimento delle pene sembra estemporanea, illusoria e demagogica. In ambito medico, sarebbe come realizzare una tempestiva efficace terapia intensiva contro la malaria senza prima o contemporaneamente aver messo in atto misure preventive e dato consigli idonei a popolazioni locali dove notoriamente la malaria da Plasmodium falciparum è endemica e letale e pure ai viaggiatori intenzionati a visitare quelle aree. Allo stesso modo le leggi più severe possono essere utili a patto che servano sia alla prevenzione dei delitti che alla punizione “congrua e definitiva” di chi li compie. Uno Stato di diritto dovrebbe inoltre cercare nel contempo di rieducare i condannati che stanno in carcere o, se minori, in Istituti penali (Centri di Giustizia Minorile -CGM) che fino all’età di 25 anni dovrebbero servire proprio a  questo scopo. In realtà, nelle carceri e nei CGM  i detenuti per lo più imparano purtroppo non la retta via, ma a perfezionarsi nel delinquere. Il quid agendum specie sui minori è riesploso ultimamente dopo un’orrenda serie di stupri di giovanissime da parte di giovanissimi. Sotto il profilo strettamente medico e psicologico gli stupri sono una realtà mostruosa già mentre la violenza si compie, ma con conseguenze psicosomatiche che possono durare una vita (quando non si concludono con l’uccisone della vittima), con inevitabili ricadute pure sui famigliari più stretti!. Per questo non pochi (e non mancano dei politici) ritengono che si dovrebbero inasprire le pene anche per i delinquenti minorenni, ritenendo che essi non sarebbero più quelli di decenni addietro. Per chi auspica “pene da adulti”, i ragazzi di oggi saprebbero benissimo quello che fanno e   dispongono pure di cellulari che, ricchi di siti porno o di crimini da essi stessi compiuti, rendono più “invitante” la violenza di cui poi vantarsi condividendola via mail con altri. Secondo l’articolo 97 del codice (se non sbaglio), al momento il minore fino a 14 anni non è mai comunque imputabile e, secondo l’art. 98, lo diventerà  solo se quando ha commesso il fatto egli era di età compresa tra 14 e 18 anni e aveva capacità di intendere e di volere. Che fare allora? Senza una educazione “sessuale e civica” (!)i n famiglia e nelle scuole,  adattata a seconda dell’età, il problema sembra insolubile dato che le pre-condizioni favorenti le violenze giovanili sono in aumento: povertà crescente, ambienti degradati, mancanza di lavoro, abbandono scolastico (specie al Sud), droga: fattori tutti cui si aggiunge la inumana gestione dei migranti che favorisce in questi deviazioni delinquenziali di vario tipo. Soltanto la maggior punizione e reclusione dei giovanissimi è dunque destinata ad essere insufficiente. Rimesso in libertà, infatti, il minore ritornerà nell’ambiente da cui proviene, con ancor più rabbia  e ostilità nei confronti del mondo sfavillante che gli sta intorno e che sembra escludere solo lui e la gente come lui. Scriveva Dante nel XVI Canto del Purgatorio: “Le leggi son, ma chi pon mano ad esse?”,  da cui emerge la persistente inapplicabilità di certe norme che forse è peggio della loro assenza.  Da medico, a proposito delle violenze sessuali compiute da ragazzi, rileverei infine come si glissi (falso pudore?) sul fatto che proprio nei giovani il testosterone (ormone della libido) è in crescente salita e che quindi la sessualità  specie per  quelli che vivono in ambiente degradato può esplodere e trasformarsi in violenza fisica e sessuale del singolo o di gruppo. In conclusione, non arginata con forza tramite provvedimenti sociali ed educativi (che in genere latitano), singole soluzioni punitive sembrano sterili. L’orrore per gli stupri dovrebbe inoltre essere rimarcato con maggiore insistenza dai media e non ridursi soltanto a cronaca pruriginosa (come avviene in non pochi rotocalchi).

Come ogni anno, all’arrivo della stagione fredda siamo avvertiti dalle autorità e da molti medici sulla opportunità della vaccinazione anti-influenzale che risulta preziosa soprattutto per le categorie di persone notoriamente più a rischio.. Quest’anno ci viene segnalata dal Ministero l’opportunità si associare al vaccino anti-influenzale pure quello anti-COVID più recente. Anche coloro che in larga  maggioranza sono favorevoli e si sono sottoposti in precedenza al vaccino anti-SARS-CoV-2 e relativi richiami, sono un po’perplessi a rifare il nuovo vaccino atto a contrastare pure la nuova sottovariante XBB.1.5 e soprattutto, ad iniettare contemporaneamente (in braccia diverse) il vaccino anti-influenzale. Nessun motivo razionale scientifico di questa preoccupazione ma solo il timore istintivo che i due vaccini attuati in contemporanea creino una certa “confusione” nella risposta immunitaria che si eviterebbe invece distanziando i tempi di inoculazione. Di fatto, per la campagna vaccinale autunno/inverno 2023-2024 la recentissima Circolare del Ministero della Salute  firmata dal Direttore della Prevenzione del Ministero Francesco Vaia, raccomanda proprio la co-somministrazione dei due vaccini. Francesco Vaia non è un improvvisato vaccinologo, ma il Direttore generale dell’Istituto Spallanzani di Roma. L’intervallo di almeno 4 mesi  tra due vaccinazioni diverse è infatti doveroso solo in casi particolarissimi, ad esempio quando l’altro vaccino fosse contro il vaiolo delle scimmie (monkeypox-Mpox), rara virosi endemica nell’Africa centro occidentale trasmessa all’uomo dalle scimmie e pure da uomo contagiato a uomo, specie tra maschi omosessuali. A partire dal 2022, il Mpox (di cui si dispone di un vaccino specifico) compare in Europa anche se di rado persino in aree urbane. Salvo questa eccezione, l’intervallo temporale tra due vaccini non è necessario. Ciò non toglie – ribadisce opportunamente la norma ministeriale – che la co-vaccinazione contemporanea anti-influenzale e anti-COVID deve rispettare comunque i principi di una qualsiasi vaccinazione, in primis la segnalazione tempestiva di eventuali reazioni avverse all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Oltre che negli over 60, la co-somminstrazione dei due vaccini è raccomandata dal Ministero nei seguenti soggetti: lungodegenti, donne gravide o nel post partum (anche se allattano), persone con marcata compromissione del sistema immunitario e relativi familiari o badanti, operatori sanitari, anziani di 80 anni o più. Per fugare i timori di qualcuno che ci possa essere una reazione immunitaria  “confusa” in caso di co-vaccinazione  con i due vaccini, direi che basterebbe immaginare una porta che dà in un appartamento (il corpo), dotata di due serrature: una chiave (il vaccino) apre l’accesso solo alla cucina e l’altra alla camera da letto, vani separati per nulla confondibili.