Prof. Giorgio Dobrilla

Milioni di persone in tutto il mondo hanno bisogno di trasfusioni e migliorano o si salvano grazie ad esse, un privilegio di cui anche in questo caso beneficiano molto più ampiamente le popolazioni dei paesi più ricchi. Per il Medio Oriente in fiamme le trasfusioni sono evidentemente l’ultimo dei problemi di chi ci vive. Nel ricco Occidente l’impiego delle trasfusioni come mezzo di cura si è sempre più perfezionato a partire dal ‘900 specie al fine di evitare reazioni del soggetto trasfuso e di migliorarle tecniche di conservazione nelle banche del sangue sia di sangue intero che di specifici costituenti, in primis “pappe” eritrocitarie, fatte cioè da soli globuli rossi. Tuttavia, dibattuta è ancora la questione se è meglio il sangue “giovane” rispetto al sangue “vecchio”. Istintivamente si pensa che sia meglio il sangue fresco in accordo con opinionisti…d’altri tempi. Ovidio racconta nelle “Metamorfosi” del vecchio Pelea rinvigorito dal sangue “giovane e fresco” (sic!) datogli da Medea, e Plinio il Vecchio descrive i netti benefici in chi beveva il sangue fresco dei gladiatori morenti. Un recente studio controllato di H.H. Heddle e collaboratori riguarda la mortalità di circa 20 mila pazienti (selezionati dagli iniziali 31 mila) ricoverati in 6 ospedali degli Stati Uniti trasfusi con sangue di gruppo “0” o “A” tra il 2012 e il 2015. Il gruppo A di tali pazienti (6936 soggetti) era trasfuso con sangue conservato a breve termine (in media per 13 giorni), mentre il gruppo B (13922 soggetti) riceveva sangue conservato a lungo termine (in media per 23 giorni). Un decesso (parametro “forte”) si è registrato nel 9,1% del primo gruppo e nell’8,7% del secondo. Queste cifre percentuali si accordano con analoghi dati di letteratura riguardanti soggetti trasfusi considerati ad alto rischio come quelli sottoposti ad intervento cardiochirurgico, i ricoverati in reparti di terapia intensiva o con grave anemia secondaria a tumore maligno. Complessivamente, i risultati nella popolazione ospedaliera normale o nei pazienti ad alto rischio non differiscono molto tra loro e non suggeriscono significativi vantaggi clinici quali, ma non solo, una ridotta mortalità nei soggetti trasfusi con sangue “giovane” rispetto a quelli trasfusi con globuli rossi conservati da più lungo tempo. Insomma, sembra non esserci alcuna correlazione significativa tra l’età dei globuli rossi e la mortalità dei pazienti trasfusi, e ciò in accordo con precedenti meta-analisi di studi in neonati, bambini e pazienti nelle unità di terapia intensiva. Un concomitante editoriale di commento a questo studio, sulla stessa rivista, è concorde nello sdrammatizzare l’età degli eritrociti conservati, purché entro e non oltre i suddetti limiti. Il titolo è piuttosto divertente: “Globuli rossi: invecchiare con grazia nelle Banche del sangue”.

A circa 20 anni dalla sua scoperta si riconosce ormai alla “calprotectina” (C) fecale un ruolo importante nella diagnostica delle infiammazioni del colon. La C è una proteina presente in vari umori dell’organismo (saliva, siero, urine, liquido cefalo-rachidiano) ma in quantità ben maggiore si trova nei granulociti neutrofili. Questi rappresentano la quota maggioritaria dei globuli bianchi del sangue deputati, come i monociti (altro sottogruppo), a fagocitare ed eliminare agenti patogeni o materiale potenzialmente aggressivo. I granuli dei neutrofili sono infatti ricchi di enzimi atti a degradare tali “aggressori”. I granulociti sono richiamati nel sito di infiammazione grazie a segnali molecolari (interleuchine, leucotrieni) che ricevono per via ematica dalle cellule che rivestono i microvasi del tessuto infiammato e dagli stessi monociti. La battaglia contro ogni infiammazione nel nostro organismo è incessante e si calcola che oltre 100 miliardi di cellule staminali nel midollo osseo si differenzino ogni giorno in granulociti neutrofili per poi immettersi nella corrente sanguigna. Ne viene che una concentrazione anormale dei neutrofili, la cui vita per altro dura meno di tre giorni, è sicuro segno di infiammazione. Esempio eclatante è l’ascesso, raccolta circoscritta di neutrofili e essudato nota comunemente come “pus”. Nelle feci la concentrazione di C è anche nei sani 6-7 volte più alta che non nel plasma e resta stabile per circa una settimana. Questo spiega perché nelle coliti infiammatorie, specie in quelle croniche come colite ulcerosa o morbo d Crohn, il dosaggio della C sia estremamente utile per differenziare queste coliti dal colon irritabile, una malattia non organica che almeno inizialmente può dare sintomi piuttosto simili. Anche nel colon irritabile può registrarsi un aumento della C fecale, ma esso è molto meno vistoso di quello registrabile nelle vere coliti infiammatorie in fase di attività. L’aumento della C nelle feci si spiega con il fatto che i granulociti attratti nelle zone intestinali infiammate, al termine del loro ciclo vitale, attraversano la mucosa del colon per migrare nel lume e mescolarsi alle feci. Per eseguire il test (che costa circa 30 euro) basta prelevare in apposito contenitore una piccola quantità di materiale fecale. Ai pazienti che mi chiedono cosa fare in caso di diarrea confermo che l’esame può esser attuato lo stesso facendo filtrare il materiale fecale liquido su carta assorbente e raccogliendo poi il residuo umido rimasto sulla carta. I valori vengono dati in milligrammi per Kg (in assenza di infiammazione: meno di 50 mg/Kg). I dati possono esser falsati dalla presenza di infiammazioni bronchiali, se ciò comporta la deglutizione di muco, o anche dall’uso cronico di antiinfiammatori potenzialmente tossici sulla mucosa intestinale.

Il lettore MH mi chiede notizie sulla Colangite Sclerosante Primitiva (CSP). Si tratta di un’infiammazione progressiva delle vie biliari da causa ignota. È una malattia rara che predilige il sesso femminile (60%) e che é in aumento non solo per il migliorato potenziale diagnostico. La CSP, a lungo asintomatica, viene spesso scoperta per caso grazie a test epatici alterati, in primis all’aumento della fosfatasi alcalina. La Colangio-Risonanza Magnetica e la Colangio-pancreatografia in corso di duodenoscopia (ERCP), evidenziano restringimenti nel 90% dei casi di tutto l’albero biliare e nel 5% solo delle vie biliari intra-epatiche. La prognosi è impegnativa, con sopravvivenza post-diagnosi di 20 anni, ma solo di 13 anni nei già trapiantati di fegato a causa dello sviluppo nel 15% di cirrosi e cancro. La CSP si associa non di rado alla colite ulcerosa e, benché meno anche al morbo di Crohn: in tal caso il rischio di cancro del colon è 4 volte più elevato di quello dei pazienti con sola colite ulcerosa e di 10 volte rispetto a quello dei soggetti senza colite. Il rischio tumorale riguarda pure la colecisti, risultando infatti 400 volte più elevato di quello della popolazione generale. Segni di peggioramento sono la comparsa improvvisa di ittero, con impennata della fosfatasi alcalina e della bilirubinemia, febbre, perdita di peso, prurito (da ritenzione dei sali biliari). L’antigene CA19/9, un “marcatore” di cancro in ambito gastrointestinale (specie di quello pancreatico e del colon e meno di quello delle vie biliari) è spesso elevato, ma risulta di scarsa sensibilità (normale quando il cancro c’è) e specificità (elevato quando il cancro non c’è). Fumo, caffè e pesce sembrano essere fattori protettivi, mentre l’aver vissuto in fattorie con allevamento di animali (esclusi quelli domestici) risulta favorire la CSP. Recente l’ipotesi che alla base della malattia ci sia l’arrivo nelle vie biliari, per via ematica attraverso la vena porta, di molecole citotossiche prodotte dalla flora batterica intestinale. Queste sarebbero capaci di indurre un invecchiamento precoce delle cellule che tappezzano le vie biliariciò che scatenerebbe l’aggressione da parte di autoanticorpi. La CSP rientra dunque tra le malattie autoimmunitarie. Sconcerto: le Società scientifiche negli USA “non” raccomandano l’uso dell’acido ursodesossicolico (URSO), che anzi peggiorerebbe i rischi, mentre quelle europee raccomandano l‘URSO a lungo termine. In ogni modo, circa il 40% dei malati di CSP in fase avanzata (con cirrosi o cancro) andrà comunque incontro al trapianto del fegato che consentirà una sopravvivenza dell’85% a 1 anno e del 72% a 5 anni. La recidiva nei trapiantati, infine, è meno frequente se viene tolta la colecisti. Qualche progresso c’è, ma monsieur de La Palice direbbe che… è meglio non ammalare di CSP.

Le tonsille, come le adenoidi e i linfonodi in generale, sono costituite da linfociti simili a quelli circolanti nel sangue. I linfociti sono cellule “immunocompetenti”, cioè impegnate nelle difese immunitarie contro ciò che é “straniero” (un batterio, una tossina, un allergene). La reazione immunitaria, sempre importante, è particolarmente preziosa nei primi anni di vita. Per tale motivo, un quesito che ricorre ogni tanto è se l’asportazione precoce delle tonsille, anche quando necessaria per tonsilliti troppo frequenti e/o refrattarie alla terapia antibiotica, non possa avere conseguenze nell’età adulta. Le risposte, in verità, sono state sempre caratterizzate da opinioni personali più che fornite in base a valutazioni oggettive. La correlazione tra tonsillectomia e patologia si pone in particolare per malattie dell’adulto di oscura patogenesi, per le quali si ritiene vigente un meccanismo autoimmunitario. È il caso delle “malattie infiammatorie croniche intestinali” (MICI) costituite da colite ulcerosa (CU) e morbo di Crohn (MC), per le quali ogni fattore causale è stato via via escluso (quota psicosomatica, infezioni, malattia tubercolare atipica, alterata flora batterica). Quella di un meccanismo auto-aggressivo è di fatto l’unica ipotesi che regge. Colite ulcerosa e Crohn sono malattie distinte clinicamente, anatomopatologicamente, e contrassegnate da rischi complicativi alquanto diversi, benché non manchino casi “intermedi” che sfuggono ad una più precisa diagnosi differenziale. Un team di ricercatori guidati dal Dr. Sun ha pubblicato mesi fa su Journal Gastroenterology Hepatology una meta-analisi di ben 23 studi osservazionali (17 riguardanti pazienti con MC e 22 malati di CU) per un totale di 19.569 pazienti, indagine volta a dirimere l’eventuale rapporto tra tonsillectomia e MICI. Per realizzare la meta-analisi i ricercatori hanno dovuto affrontare una grande eterogeneità degli studi esaminati, fattore che unito ai limiti generali di tutti gli studi osservazionali retrospettivi, impone una doverosa prudenza interpretativa. Ciò è riconosciuto dagli stessi autori, ma i dati raccolti sembrano comunque sufficienti a suggerire che la tonsillectomia aumenta “sensibilmente” il rischio di sviluppare negli anni un MC. Nessun rapporto emerge invece tra tonsillectomia e CU, ma neppure risulta che la tonsillectomia abbia un effetto protettivo su questa malattia, come osservazioni precedenti avevano fatto supporre (diversamente dall’appendicectomia che risulta invece protettiva). Le MICI continuano dunque ad essere “misteriosamente diverse”, come del resto accade anche per ciò che riguarda i rapporti tra queste malattie ed il fumo di sigaretta, nocivo per il morbo di Crohn e protettivo per la colite ulcerosa. Improponibile, naturalmente, una prevenzione della CU a base di Marlboro!

Una vecchia filastrocca popolare triestina recita: “La storia de Sior Intento, che la dura tanto tempo e mai no la se distriga, te vol che te la conto o te vol che te la diga?” Alla risposta “Dimmela!”, la filastrocca ricominciava da capo: La storia di Sior Intento, che la dura tanto tempo….” A dire, in modo faceto, che certe storie non finiscono mai. Questo incessante ripetersi non può non ricordare anche la storia dell’omeopatia e il ricorrente interesse dei media (quasi sempre molto approssimato) su questa terapia alternativa ideata come si sa da Samuel Hahnemann agli inizi dell’800. Più volte la comunità scientifica se n’è occupata giungendo verdetti omogenei fino ai nostri giorni che sanciscono due cose: primo, la nessuna plausibilità scientifica dei presupposti teorici (meccanismo d’azione) dell’omeopatia e, secondo, la assenza di documentazione d’efficacia specifica di essa sostenuta da regole metodologiche fissate a priori in tutto il mondo (e richieste per ogni tipo di trattamento medico, convenzionale o no). Insisto sull’attributo di “specifica” perché in realtà la omeopatia ha un efficacia placebica che di per sé e entro certi ambiti, non è da buttar via (in ciò dissento da coloro che dicono che non fa nulla). Di recente mi sono soffermato in particolare sull’ultima revisione indipendente promossa dal Governo australiano nel 2014 (“Evidence on the effectiveness of homoeopathy for treating health conditions”), scaricabile nel 2015 dal web, riguardante 225 tra 1800 studi pubblicati in tutto il mondo e relativi a 70 condizioni morbose. Anche da questa la non superiorità della omeopatia sul placebo emerge chiaramente. Ma già nel 2010 (per limitarci all’ultimo decennio) le stesse conclusioni erano raggiunte da un Comitato Tecnico attivato dal Parlamento britannico, cui faceva eco nello stesso anno, e in assoluta sintonia, una posizione ufficiale dei giovani membri della British Medical Association che definivano senza mezzi termini l’omeopatia come “stregoneria”. Fine della storia? Manco per idea. Gli interessi sono tanti e la disinformazione prevale sulla informazione. Per questo non fa meraviglia che in novembre di quest’anno, l’agenzia governativa degli Stati Uniti “Federal Trade Commission”, che si occupa della tutela dei consumatorie della concorrenza negli Stai Uniti, abbia pubblicato le linee guida (“Enforcement Policy Statement on Marketing Claims for OTC Homeopathic Drugs”) per le aziende che producono preparati omeopatici. Tali linee sono centrate intorno all’obbligo per le ditte produttrici a esplicitare chiaramente se esistono ricerche dimostranti l’efficacia specifica del prodotto che vendono (richieste che in molti Paesi incluso il nostro sono avanzate da tempo ma fino ad ora mai soddisfatte). I produttori in USA dovranno altresì rivedere le etichette sulle confezioni commerciali dove eventualmente si enfatizzino i benefici clinici ottenibili con ogni specifico preparato. Sono previste multe e sanzioni per i produttori che violino questa regola continuando ad affermare che il loro preparato serve a curare una certa malattia. Il mancato rispetto di queste norme sarà considerato pubblicità ingannevole a meno che non si scriva esplicitamente, appunto, che mancano prove scientifiche e che quelle omeopatiche sono solo teorie nate più di 2 secoli fa. Mentre Il FTC conclude anch’esso come i medici inglesi che l’omeopatia è un inganno (sham) e mentre le linee guida annunciate ri-sollevano scalpore sui media (ma le scappatoie non sono impossibili), in Italia l’Ordine dei Medici di Genova promuove in dicembre un Corso di Aggiornamento intitolato “Stato della ricerca sperimentale in medicina omeopatica: contributi della sperimentazione clinica e di laboratorio e della ricerca in fisica quantistica”, che si propone di fornire (sic!) “informazioni precise, serie ed aggiornate su quale sia in Italia, in Europa e nel mondo l’attuale situazione istituzionale, politica, accademica della Medicina Omeopatica”. Intento che potrebbe anche essere condivisibile. Peccato che i relatori del Corso siano tutti convinti assertori dell’omeopatia, tetragoni ad ogni verdetto della comunità scientifica. Tra essi un sedicente “fisico quantistico dell’acqua” che vende su Internet improbabili dispositivi “quantistici” in grado, tra l’altro, di togliere l’umidità dai muri e di impedire le incrostazioni di calcare dalle tubature. Come non ricordare la storia de Sior Intento che la dura tanto tempo?