Prof. Giorgio Dobrilla

Il dott. Vittorio Carreri, Responsabile fino al 2003 del Servizio di Igiene della Regione Lombardia e consulente dell’Assessorato alla sanità fino al 2005, ha ricevuto nel 2003 la Medaglia d’oro al Merito della Salute Pubblica per come ha saputo affrontare il dramma della diossina a Seveso nel 1976. 40 anni fa la ditta ICMESA causava la dispersione ambientale di una nube di diossina, agente di estrema tossicità, estesa fino alla Bassa Brianza. “Time” collocava la tragedia di Seveso all’8°posto tra i peggiori disastri ambientali della storia, in quanto causa di alterazioni ormonali neonatali maggiori di 6 volte in donne contaminate, maggior incidenza di difetti fisici e mentali in età dello sviluppo, distorsione nelle nascite (più femmine che maschi) e aumento di patologia tumorale (misfatto per cui la Givuadan-La Roche alla fine ha dovuto pagare pesantemente!). La bonifica delle aree, ottenuta da Carreri nonostante enormi difficoltà organizzative, problemi di soldi e interferenze politiche, gli ha valso la Medaglia d’Oro. Citare Vittorio Carreri serve a ricordare la già dimenticata tragedia di Seveso. L’impegno civile dell’igienista persiste, confermato da una delle ultime lettere da lui spedite alla SITI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica), di cui per anni è stato presidente e con cui collabora ancora, facendo il “cane da guardia” dei comportamenti e delle iniziative di questa società. Nella lettera egli affronta il grave problema dello smaltimento dei rifiuti urbani che riguarda non solo la neo-Sindaca di Roma, ma trasversalmente tutti i Sindaci della penisola. Il problema rifiuti, in particolare, oltre che esempio di degrado e pregressa mala-amministrazione rappresenta un potenziale rischio di malattie. Di questo i Sindaci, magari incolpevoli, sulla base valutazioni altrui ne trattano spesso decidendo su termovalorizzatori, impianti di compostaggio, opportunità di trasferire discariche in altre regioni o all’estero. E Carreri si chiede: “Come mai a gestire segnatamente i pericoli sulla sicurezza ambientale e i danni per la salute derivanti dai rifiuti urbani sono chiamati i Sindaci e non “anche” il Ministero della salute, l’Istituto Superiore di Sanità, le ASL territoriali, gli Istituti di Igiene delle Università e la stessa SITI che hanno competenze appropriate?” Un esempio sconcertante è Mantova, sua città natale, che ha assegnato le valutazioni della sicurezza ambientale a un solo medico del lavoro. Su questa inerzia istituzionale Carreri ha puntato il dito, auspicando che a breve almeno la “sua” SITI si faccia sentire in merito a situazioni critiche come quelle di Roma, per le quali né la Raggi né altri sindaci, senza l’aiuto di istituzioni specifiche, sono in grado di stimare il rischio sanitario e di proporre soluzioni efficaci.

Sull’utilità dei vaccini “melius abundare quam deficere” specie di questi tempi, dato che un politico irresponsabile ha tentato giorni orsono di proiettare in sede parlamentare (sic!) un documentario contro il vaccino MPR (contro morbillo, parotite e rosolia). Un medico aveva infatti accusato 15 anni l’MPR di causare l’autismo nei bimbi vaccinati venendo poi smentito, radiato e condannato per tale truffa. Di influenza ammalano in Italia dai 4 ai 6 milioni di persone/anno e 6-7 mila muoiono per complicazioni correlate con tale virosi. Due sono i vaccini attenuati, uno trivalente e uno quadrivalente, simili il più possibile al ceppo virale del momento (variabile di continuo). Per questo gli enti preposti alla sanità raccomandano la vaccinazione ogni anno. Il periodo migliore per vaccinarsi va da metà ottobre a fine dicembre, salvo variazioni suggerite da un imprevisto andamento epidemiologico della virosi. La protezione inizia dopo circa 2 settimane e persiste per 6-8 mesi. Il vaccino antinfluenzale é particolarmente prezioso in soggetti già affetti da patologie importanti o defedati o in precarie situazioni esistenziali, nei quali l’influenza comporta complicanze più serie. Vanno vaccinati anche i sani a maggior rischio di contagio e, a loro volta, di contagiare. Il vaccino antiinfluenzale è pertanto fortemente consigliato (e gratuito!) in: 1. Soggetti con più di 65 anni; 2 Adulti con meno di 65 anni, se affetti da malattie serie, quali ad es. affezioni polmonari e cardiovascolari 3. Donne al secondo-terzo mese di gravidanza; 4. Lungodegenti in ospedale o in case di cura, a prescindere dall’età; 5. Soggetti fortemente allergici (specie all’uovo!) o a vaccinazioni precedenti; 6. Personale sanitario (medici, infermieri, inservienti). Il vaccino non va invece fatto in bambini con meno di 6 mesi, perché mancano dati sulla sicurezza in questa fascia di età. Eventuali riserve possono farsi solo sui costi,che per altro non sono eccessivi (12 euro il trivalente e 18 il quadrivalente). Onde limitare il più possibile la diffusione del virus influenzale l’AIFA raccomanda in ogni modo, oltre la vaccinazione dei gruppi selezionati di cui sopra, di non trascurare norme igieniche basilari, quali lavarsi accuratamente le mani, coprire bocca/ naso durante lo starnuto o i colpi di tosse, usare fazzoletti puliti o i fazzolettini monouso, evitare nella fase epidemica più acuta luoghi pubblici affollati, quali cinema, teatri, evitando pure lo sport in ambienti chiusi (palestre molto frequentate, tennis sotto i “palloni”). Gli effetti collaterali post-vaccinazione sono infrequenti e clinicamente irrilevanti: fugaci sintomi simil-influenzali (malessere, febbre, dolori muscolari),reazioni locali nel sito dell’iniezione (rossore, dolore), allergie generalizzate. Poca cosa rispetto ai vantaggi.

L’Ordine dei Medici giorni fa ha organizzato un convegno dedicato alla “Slow Medicine” (“Medicina non frettolosa”). Gli intenti di questa medicina nata nel 2011 per iniziativa di medici e non medici, sono oggettivamente encomiabili. C’è da chiedersi, tuttavia, se si tratta di una “scoperta” recente o se invece non si cerchi di recuperare i requisiti che la buona medicina ha da sempre richiesto e che sono andati via via sfumando. Insomma, una specie di ritorno al giuramento di Ippocrate che nessuno studente di medicina, contrariamente a quanto ingenuamente si ritiene, è tenuto a sottoscrivere al momento della laurea. I canoni della medicina “slow” sono dunque antichi, ma troppe volte non applicati a svantaggio dei pazienti. Solo il recupero di certi valori consentirebbe alla medicina di integrarsi con gli enormi progressi tecnici che da soli possono risolvere la malattia di un paziente, ma non rispondere alla sua complessità umana ed esistenziale. Senza ” la presa in carico completa della persona – scrive Giorgio Bert (Istituto di Counselling, Torino) – può ben esserci la regressione dei sintomi e qualche volta della patologia, ma non c’è benessere, non c’è salute”. Queste parole ci riportano al significato profondo della definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1948) troppo spesso dimenticato: “Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.” Il medico slow che aderisce a questa ”medicina sobria, rispettosa e giusta” dovrebbe avere le seguenti 10 caratteristiche: 1. Ascoltare il paziente con attenzione; 2. Prenderlo sul serio; 3. Lasciarlo parlare o, anzi, invitarlo a raccontare; 4. informarsi se ha difficoltà a seguire la cura; 5. Visitarlo di nuovo, anche a breve, se i disturbi non passano; 6. prendere le decisioni coinvolgendo il paziente; 7 incoraggiarlo a porre delle domande per capire meglio; 8. non “avere la maniglia sulla porta” o alzarsi in piedi prima di aver concluso la visita; 9. non usare o rispondere al cellulare durante la visita; 10. Tener conto dell’ambiente familiare in cui il malato vive. Sarebbe auspicabile insomma -e non solo secondo Bert- che “la conoscenza scientifica, ovviamente necessaria (e di continuo aggiornata) fosse sempre abbinata alla conoscenza di uomini e donne in quanto persone oltre che pazienti.” Chi può non condividere questa filosofia? Il problema, però, è duplice e chiama in campo sia la personalità e l’etica del medico, sia la possibilità reale che viene istituzionalmente data ai dottori che vorrebbero esercitare “slow”, invece che “fast”. I limiti di certi medici (e di certi pazienti?), gli organici insufficienti e la sollecitazione subita ad attuare visite ed esami in tempi sempre più ridotti non favoriscono certo la pratica slow

Negli USA le regole federali in tema di marijuana sono proibizioniste tout court, ma in non pochi degli Stati nordamericani le norme sono più permissive. In questi ultimi si rispettano molto meno i criteri per un suo uso terapeutico (come anti-nausea e anti-dolore nei pazienti in chemioterapia o affetti da severa spasticità muscolare) raccomandati nel 2016 dalla Federation of State Medical Boards (FSMB). Secondo la FSMB il medico che ritiene di prescrivere marijuana dovrebbe avere: 1) una documentazione del suo rapporto con il paziente (che non può essere né un familiare né lui stesso); 2) valutato se il paziente ha sofferto di malattie mentali o ha fatto uso di droghe; 3) spiegato rischi e benefici della marijuana, l’inesistenza di una standardizzazione, il divieto di guidare l’auto durante la terapia; 4) preparato un progetto di cura scritto e con espliciti dettagli circa l’uso; 5) dichiarato che la scelta non viola le norme federali; 6) monitorato i registri esistenti circa efficacia e sicurezza della marijuana; 7) avviato per un pre-parere i sospetti di pregressa tossico-dipendenza o di malattia mentale allo psichiatra o allo specialista del dolore o all’esperto di dipendenze; 8) archiviata una cartella con anamnesi, esame obiettivo, data iniziale e durata della cura, dosaggio della marijuana, copia del consenso informato firmato dal malato; 9) provato l’assenza di conflitto di interessi (ad es. l’assenza di rapporti con centri di coltivazione della cannabis; 10) dichiarato di non farne uso personale durante l’esercizio professionale. Tali norme restrittive esprimono evidentemente la preoccupazione del FSMB di proteggere i cittadini americani (ma dalla disinvolta compravendita di armi no?) controllando l’integrità morale/professionale dei medici che eventualmente prescrivono marijuana a scopo terapeutico. Sembra comunque ben lontana la legalizzazione della cannabis ad uso ricreativo, accettato per ora pur con limitazioni solo in una manciata di Paesi. In Italia, anche se con precise strettoie, l’uso terapeutico della marijuana è ragionevolmente consentito da anni, mentre un suo uso ricreativo anche attualmente è oggetto di contrasti e dibattiti, spesso viziati da posizioni preconcette. Una sorpresa poco nota ai non addetti è che la marijuana non è solo quella comprata dal pusher per “andare in orbita”, ma anche quella assai diversa per formula chimica ma di effetto identico che il nostro stesso corpo produce spontaneamente (“endocannabinoidi”) a fini antidolorifici. Lo testimonia l’esistenza di sette aree cerebrali dotate di recettori specifici per la marijuana. Questi non sono certo una presenza né casuale né prevista per la cannabis ricreativa: Dio o selezione naturale non perdono certo tempo a creare strutture biologiche inutili senza un preciso significato funzionale!

Il testosterone è prodotto nell’uomo dalle cellule testicolari di Leydig (ma in minima parte anche dalla corteccia surrenale). Oltre che dello sviluppo degli organi sessuali primari e secondari, libido inclusa, il testosterone è responsabile di numerosi effetti vantaggiosi sullo sviluppo dell’organismo. Per tale motivo è stata da tempo ipotizzata l’utilità di una cura con questo ormone dei maschi con più di 65 anni, nei quali il livello ematico è la metà di quello rilevabile a 40 anni (età dalla quale inizia un calo del 2% all’anno). Nel 2003 l’Institute of Medicine USA lamentava tuttavia la carenza di studi controllati ad hoc, auspicandone la realizzazione, ma solo nel 2016 è stato riportato dal NEJM uno studio in doppio cieco contro placebo su 790 soggetti con più di 65 anni e bassi valori ematici di testosterone. Lo studio durato un anno ha verificato l’efficacia dell’ormone su parametri “principali” riguardanti il deficit sessuale, la prestanza fisica, e la vitalità complessiva (e parametri secondari quali la funzione cognitiva, l’anemia, la densità ossea e l’efficienza cardiovascolare). Lo studio ha evidenziato un beneficio clinico vago e deludente specie se rapportato alle polivalenti azioni potenziali del testosterone, per cui un trattamento a lungo termine con questo ormone nei soggetti con più di 65 anni asintomatici non sembra giustificato. Per quanto attiene specificamente alla sessualità i benefìci terapeutici (libido e potenza) si dimostrano ancor più modesti del previsto, con tendenza a scemare velocemente. Circa l’insufficienza erettile, in particolare, il testosterone è risultato meno efficace degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardanafil, analafil). Lievi e fugaci in media sono pure i vantaggi della cura testosteronica per quanto concerne le attività fisiche in genere e l’effetto antidepressivo. Inoltre, tali benefìci risultano dello stesso grado negli anziani testosterone-trattati e in quelli curati con semplice placebo. Ciò non toglie naturalmente che singoli anziani possano trarre dal testosterone effetti clinici positivi più consistenti, ma purtroppo è impossibile identificarli a priori e, in ogni modo, l’efficacia in questi non risulta correlata con il livello ematico raggiunto con la somministrazione dell’ormone. Poco conclusivo è lo studio pubblicato dal NEJM anche relativamente agli effetti collaterali di una cura testosteronica prolungata nell’anziano, specie per quanto attiene a prostata, apparato cardiovascolare e effetto pro-tumorale. Uleriore limite è la selezione dei pazienti”: 90% bianchi, in maggioranza obesi e ipertesi, 30% diabetici e 20% affetti da apnea “da sonno”. Questo pone inevitabilmente il quesito se le conclusioni raggiunte possano comunque applicarsi a soggetti diversi per età, etnia e profilo clinico.