Prof. Giorgio Dobrilla

Le e-sigarette, cioè le sigarette elettroniche (SE),, servono o no a chi vuol smettere di fumare? Le valutazioni devono naturalmente prescindere dalle dichiarazioni di chi produce le SE e/o le vende. Ciò premesso, la questione è di fatto piuttosto complicata. Un autorevole rivista internazionale, prospettando il caso clinico di un fumatore ventinovenne iperteso e obeso (con in anamnesi remota crisi epilettiche), pone ai propri lettori medici il dilemma: raccomandare o non raccomandare al paziente  l’uso delle SE per smettere di fumare? Ma la risposta è sollecitata solo dopo che essi hanno riflettuto sui “pro” e “contro” sottolineati da due esperti di parere opposto. In ultrasintesi le relative posizioni.

A FAVORE (Ch. Bullen, Auckland University). Se le terapie per far smettere di fumare (bupropione, varenecicline, cerotti alla nicotina) sono fallite, al paziente che vuole smettere le SE vanno raccomandate.  I cardini di questa raccomandazione sono: 1) un ampio studio su 657 fumatori ha dimostrato che queste sigarette sono efficaci quanto i cerotti alla nicotina; 2) Una Cochrane review (revisione molto seria) ha evidenziato che le e-sigarette alla nicotina fanno smettere di fumare contrariamente alle SE placebo (cioè senza nicotina); 3) In uno studio su 6000 fumatori intenzionati a smettere, l’astinenza nei fumatori di SE risultava del 60% maggiore di quella dei soggetti non trattati o autocuratisi con farmaci da banco. L’uso delle sigarette elettroniche, insomma, sarebbe più vantaggioso rispetto al continuare a fumare. Il tipo di SE conta: le SE alla nicotina di terza generazione fanno smettere di  fumare  più di quelle più datate.

CONTRO (S.A. Glantz, California University) . Soggetti che hanno cessato di fumare prima dei 30 anni hanno una  sopravvivenza identica a quella di coloro che non hanno mai fumato: questa è una constatazione decisiva. Le SE non sono state ancora approvate dalla FDA per smettere di fumare e fino a maggio 2016 nessuna industria che le produce ha avanzato istanza di commercializzazione alla FDA. Un ente di prevenzione in USA ha concluso nel 2015 che le prove di efficacia anti-fumo delle SE sono conflittuali, mentre al contrario una meta-analisi di 20 studi conferma che i fumatori di queste sigarette sono meno propensi a smettere di coloro che non le fumano. Il controllo di qualità delle SE è poi altamente variabile e i livelli di nicotina sono spesso inaccurati. Infine, gli effetti a lungo termine sono sconosciuti. Chi vuol smettere di fumare  grazie alle SE deve pertanto essere avvertito dal medico che la sua probabilità di riuscirci è assai  ridotta.

Monsieur de La Palice concluderebbe sicuramente che la terapia più efficace di qualsiasi altro trattamento é la volontà sincera di smettere è. E ci guadagna anche il portafoglio oltre che la salute.

Sembra un destino dell’uomo quello di riconoscere i problemi solo “dopo” e non “prima”. Attualissima è oggi la questione della resistenza agli antibiotici legata in primis all’abuso dei questi medicinali. L’allarme non è nuovo tant’è che in rubrica ne ho trattato quasi ogni anno già a partire dal 2006-2007. Dieci anni fa scrivevo: “La ignoranza delle fondamentali differenze che esistono tra batteri e virus e la frequente somiglianza dei sintomi che i due agenti infettivi possono produrre (polmoniti, meningiti, enteriti) induce i pazienti, che spesso vogliono guarire <in fretta più che meglio>, a farsi prescrivere dal curante degli antibiotici anche in caso di malattie da virus che sono insensibili a questi agenti”. Il dramma della resistenza dei batteri agli antibiotici viene solo ora alla ribalta (per quanto?) grazie alla vicenda in Pennsylvania di  una donna infetta da un ceppo di Escherichia coli (batterio molto comune) risultato refrattario a tutti gli antibatterici, compreso l’antibiotico di massima efficacia specifica, la “colistina”. Questo caso ha riacceso improvvisamente le preoccupazioni in tutto il mondo. La gravità del fenomeno, sostanzialmente ignorata dai politici per anni, viene finalmente percepita dalle massime istituzioni: giorni fa ne ha parlato a lungo in TV il  Premier inglese Cameron (anche se indaffarato a  rimarcare i  rischi che il Regno Unito correrebbe uscendo dalla Unione Europea) e se n’è parlato in Giappone al recente G7, a riprova della rilevanza mondiale di tale emergenza. E anche stampa internazionale, nazionale e lo stesso nostro Alto Adige hanno dedicato alla questione un doveroso ampio spazio. È grave però che questo più che giustificato allarme esploda come se l’emergenza fosse nata  ieri. L’abuso di antibiotici, specie in malattie da virus, è invece un fenomeno ben noto da decenni ma non percepito dalla popolazione poco informata ad hoc e spesso non contrastato a sufficienza dal medico prescrittore, spinto dal timore di essere accusato di non aver dato farmaci necessari. Sin dall’uso della penicillina (scoperta  da Fleming nel 1929)  e diffusa con altri antibiotici a partire dal post-bellico si è però capito che l’efficacia degli agenti antibatterici non è quasi mai del 100%, in quanto alcuni ceppi batterici riescono a resistere all’antibiotico impiegato e pure a trasmettere geneticamente questa resistenza alle generazioni successive. Per di più, il batterio resistente trasmette questa sua capacità non solo alla propria discendenza ma anche ad altri batteri contigui trasferendo loro un pezzettino di DNA (detto Mcr-1). Questo è quanto è successo anche alla Escherichia coli che ha infettato la donna cinquantenne della Pennsylvania e salvata per il rotto della cuffia. Grazie a questo caso, i politici si accorgono finalmente che  l’uso sconsiderato di antibiotici anche quando non occorre, come avviene nelle infezioni da virus del tutto inattaccabili dagli antibatterici, è un abuso molto pericoloso e gravido di conseguenze mondiali. Eppure era già  disponibile da anni l’esempio drammatico della tubercolosi: l’essere mal trattata specie nelle aree povere del mondo ha comportato una selezione di micobatteri cosi resistenti da non rispondere più ad alcun farmaco antitubercolare. Il soggetto tbc totalmente refrattario ma potenzialmente contagioso viene pertanto considerato oggi pericoloso al pari di un terrorista e isolato e custodito come tale. I reggitori del mondo “scoprono” inoltre che al progressivo aumento di una micidiale resistenza dei batteri corrisponde un vistoso calo della ricerca industriale finalizzata a produrre nuovi antibiotici. L’industria farmaceutica nicchia infatti nell’investire molto denaro per trovare farmaci che, anche quando efficaci, sarebbero consumati (e quindi venduti) per pochi giorni, con scarse ricadute commerciali. Almeno i Paesi del  G7 dovrebbero pertanto comprendere che la ricerca per la produzione di antibiotici nuovi non può essere lasciata solo all’iniziativa privata. E non c’è molto tempo. Dai dati ricavati dal web si apprende che nel 2050 le morti ascrivibili alla resistenza dei batteri riguarderanno all’incirca 400 mila persone. Il rischio lo corrono già oggi soprattutto i soggetti defedati, denutriti, viventi in condizioni igieniche precarie o quelli ricoverati in reparti di rianimazione. Ma la globalizzazione fa prevedere che le condizioni igieniche anche dei Paesi privilegiati non miglioreranno certo, basta pensare allo standard di vita dei migranti, da quando viaggiano sui barconi a quando sono gestiti nei miserabili centri di accoglienza. Da qui, ancora una volta, emerge con forza la necessità di potenziare l’informazione medica corretta della popolazione e di attuare la profilassi vaccinale in ogni modo e per ogni patologia possibile. Il che significa anche sanzionare chi la vaccinazione la ostacola, questione scomoda questa, trattata spesso solo di striscio per ragioni politiche, e mai affrontata con energia. Ai lettori, e soprattutto a chi conta, consiglierei  il libro “Vaccini, complotti e pseudoscienza” edito mesi fa da C1V, Roma, nella Collana Scientia et Causa.

Trovo opportuno un aggiornamento sul virus Zika, perché dal  5 al 21 agosto il Brasile, ospiterà la 31esima Olimpiade e Rio sarà meta di tantissime persone. Come si sa l’isolamento del virus è avvenuto nell’immediato post-bellico in una scimmia ugandese senza per altro preoccupanti conseguenze. Responsabile della trasmissibilità di Zika è la zanzara “Aedes aegypti”. La malattia è solitamente lieve con  sintomi simil-influenzali che si risolvono entro una settimana, benché esiste un rischio aumentato, anche se remoto, del morbo di  Guillain-Barré (grave radicoloneurite). Tuttavia, nella gravida aumentano gli aborti ed il rischio di microcefalia del feto (entro gennaio 2016, 4000 sono stati i casi di microcefalia in Brasile, con un’incidenza maggiore di 20 volte rispetto al 2010-2014). Apparentemente scomparso per quasi 20 anni, Zika riaffiora nei media a partire dal 2000, quando focolai epidemici vengono descritti  nelle isole del Pacifico, in Micronesia e in Polinesia francese. Appena nel 2015 un’epidemia di Zika si registra in Brasile e da allora questa virosi si diffonde in tutto il Sud America. Che Zika sia arrivato in Brasile con gli atleti della FIFA World Cup 2014 é soltanto una ipotesi. In Brasile, comunque, Zika trova un habitat felice per la densità di popolazione molto superiore a quella delle isole del Pacifico e perché la foresta pluviale amazzonica rende assai difficile la battaglia contro le zanzare. La poco efficiente lotta contro l’ Aedes aegypti è confermata dal fatto che in Brasile i casi di Dengue, altra virosi trasmessa da questa zanzara, sono aumentati nel 2015 di più del 200% rispetto al 2014. Il facile diffondersi di Zika, rende ragione della proposta di un centinaio di ricercatori esperti di università prestigiose (Oxford, Harvard, Yale) di spostare l’olimpiade ad altra data, essendo previsto l’arrivo a Rio di almeno mezzo milione di persone, oltre ai circa 20 mila tra atleti, para-atleti e relativi accompagnatori. Tale proposta è stata però bocciata dal’OMS e dal CIO che sdrammatizzano motivatamente il pericolo. Intanto, per questi enti, il rischio più serio lo corre solo la donna incinta (che dovrebbe disertare l’olimpiade?), mentre altri contagiati soffrirebbero al massimo di  fugaci sintomi simil-influenzali. Inoltre, nel periodo dell’Olimpiade la diffusione delle zanzare vettrici sarà al minimo. Infine, argomento decisivo contro un allarmismo considerato eccessivo, è che il numero di visitatori a Rio sarà assai meno dell’1% di tutti viaggiatori in Sudamerica, ciò che finora non ha determinato disastri epidemici né in Brasile né altrove. Buon senso convincente ma, immaginando il sex appeal delle brasiliane e le fantasie erotiche di molti turisti, non sarà male ricordare che il virus Zika si trasmette non solo con la puntura di una zanzara ma anche per via sessuale.

“Deiscenza” è un termine medico che indica la riapertura spontanea parziale o in toto di una ferita chirurgica precedentemente suturata. Anche a prescindere dai rarissimi casi in cui la deiscenza è attribuibile a una sutura inadeguata frutto di errore del chirurgo, questa complicazione non si può comunque escludere al 100% e può colpire ogni settore. La letteratura ci dice tuttavia che alcune sedi e procedure sono più a rischio di altre. Nel volume ”Le terapie della deiscenza dell’incisione chirurgica”, il chirurgo plastico dell’Università di Torino Marco Fraccalvieri segnala come fra le deiscenze più frequentemente riscontrabili vi siano quelle dopo interventi sul ginocchio e sul tratto distale della gamba, le deiscenze in sede sternale dopo operazioni cardiochirurgiche e quelle dopo interventi sulla colonna vertebrale. E non mancano naturalmente deiscenze della ferita conseguenti a incisioni chirurgiche in ambito addominale o dopo mastectomia e successiva ricostruzione della mammella. L’incidenza della deiscenza varia alquanto a seconda della sede e della  procedura chirurgica: ad esempio, si registra nel 2% degli interventi di chirurgia addominale e oscilla tra lo 0,3 e il 5% nei pazienti cardiochirurgici sottoposti a sternotomia. I costi per il Servizio Sanitario Nazionale causati dalla deiscenza ammontano da un minimo di 151 a un massimo di 453 milioni di euro, ciò che pure suggerisce di non sottostimare questo possibile evento complicativo. È dunque opportuno considerare i fattori di rischio, in primo luogo l’obesità, come si evince dalla correlazione positiva tra l’Indice di Massa Corporea (che quantifica il sovrappeso) e il numero dei casi di deiscenza. Altro fattore é il fumo di sigaretta che sembra raddoppiare il rischio e lo stesso dicasi per l’età superiore ai 65 anni. Anche l’infezione della ferita può ritenersi un fattore di rischio, magari favorita da un preesistente diabete mellito. La deiscenza di una ferita chirurgica comporta il prolungamento del ricovero o nuovi ricoveri e nuovi interventi, ciò che spiega i costi di cui sopra. Fortunatamente, la migliore consapevolezza della complicanza e i progressi terapeutici più recenti hanno ridotto sensibilmente il numero dei re-interventi che un tempo riguardavano il 90% dei pazienti con ferita riaperta. Decisiva è stata la cosiddetta “Terapia a pressione negativa” (NPWT, nell’acronimo inglese) da non confondere con la terapia iperbarica. Questa favorisce la guarigione grazie ad una pressione sub-atmosferica esercitata intorno alla ferita impiegando una medicazione sigillata collegata con una pompa per il vuoto. Con la NPWT il numero di re-interventi si è ridotto del 50% e inoltre, se iniziata subito dopo l’intervento, tale terapia si dimostra efficace anche nella prevenzione della deiscenza.

I diritti degli omosessuali sono temi molto attuali e lo dimostra la giornata contro l’omofobia promossa dall’UE il 17 maggio di ogni anno. Affrontare la questione è complicato dal fatto che le opinioni sono viziate da convinzioni sia religiose che politiche. Ma cosa si osserva in natura, cioè nel mondo animale ? Se si cerca in rete “Omosessualità negli animali” compare in pochi secondi una sfilza di 190 mila voci utili a chi, come chi scrive, sia digiuno di tale realtà. I gay e coloro che non li discriminano e auspicano per essi pari diritti, cercano conferme dal mondo animale per dimostrare che non c’è nulla di “contro natura” nelle loro scelte, mentre gli anti-gay auspicano esattamente il contrario. Di fatto, per la maggioranza degli scienziati l’omosessualità negli animali esiste, a prescindere dal fatto che questa debba o no “giustificare” la scelta gay nell’homo sapiens. Sono più di 1500 le specie in cui i ricercatori hanno individuato comportamenti omosessuali che vanno dal corteggiamento ai giochi erotici, alla momentanea stimolazione genitale o all’amplesso vero e proprio. Nel 1999, in tempi lontani dunque dai nostri scontri parlamentari, Max Harrold pubblicava l’articolo “Biological Exuberance: Animal Homosexuality and Natural Diversity”. L’Autore documenta in esso come l’omosessualità sia praticata più o meno continuativamente da una minoranza di scoiattoli, pinguini, trichechi, delfini, balene, leoni, elefanti, antilopi, giraffe, zebre, bisonti, bufali, cavalli, scimpanzé, orangutan, babbuini, macachi, procioni, tacchini, cani, gatti, lupi, volpi, lepri, cavie e altri ancora. Tra i volatili troviamo gabbiani, oche, anatre, cigni, piccioni e, tra gli insetti, la libellula. La maggior quota di omosessualità animale si osserva comunque in pinguini, mammiferi marini, scimmie antropomorfe e ovini. Tra gli arieti, in particolare, una ricerca del 2004  rivela che l’8% di questi dimostra preferenze sessuali verso membri dello stesso sesso pur avendo a disposizione più pecore. Queste tendenze, che evidentemente devono ritenersi “naturali”, si completano tra l’altro con l’accudimento dei piccoli nati da precedenti accoppiamenti eterosessuali. Capita anche che due femmine si uniscano per allevare meglio i figli di una di esse e che  talora la coppia omosessuale si formi solo dopo che la madre biologica rimane vedova, a probabile tutela della prole. Insomma, in natura le varianti di comportamento sessuali sono più di una, anche se l’eterosessualità è oggettivamente prevalente, più finalizzata probabilmente alla conservazione della specie. Tornando a gay e lesbiche, certo è che una normativa ci vuole, se non altro per evitare che un giudice sia lui a dover a valutare discrezionalmente le eterogenee questioni legali  e sociali con le quali una coppia gay deve confrontarsi.