Prof. Giorgio Dobrilla

Ho avuto molti riscontri, anche da parte di persone sconosciute, pieni di condivisione (anche in face book) relativi al mio articolo sulla donna morta per melanoma (ALTO ADIGE, 3/5/2016). La paziente era deceduta perché trattata dal suo curante secondo i canoni della Nuova Medicina Germanica di Ryke Hamer (medico radiato, condannato e più volte incarcerato) invece che con cure in grado di guarire definitivamente il tumore se diagnosticato precocemente. Si poteva supporre che, almeno a ridosso di questo evento così drammatico, i media sarebbero stati più cauti nel dare notizie riguardanti la terapia di Hamer, ma anche questa volta, come tante altre, così non è stato. Purtroppo, TV e giornali mostrano spesso di ignorare che le fessure create dalla irrazionalità sono il più efficace passe-partout per il diffondersi di pseudo-medicine rischiose a scapito della salute collettiva. Non può pertanto essere ignorata la notizia (pubblicata il 16 maggio 2016 dal giornale a distribuzione gratuita LEGGO) riguardante l’attrice ed ex-conduttrice televisiva Eleonora Brigliadori. Nell’articolo la Brigliadori dichiara, come in altre occasioni, di essere anche lei una convinta sostenitrice delle Nuova Medicina Germanica di Hamer, per cui pure secondo lei (ma con quali competenze?) il cancro va combattuto  risolvendo i conflitti interni favoriti da stress e paure che sarebbero la vera causa del cancro. Alla rivista “Elle” l’attrice afferma di essere guarita lei stessa dal cancro del fegato (di cui è morta pure la madre e la nonna), rifiutando anzi sparando contro la chemioterapia, e accusando pesantemente il professore Veronesi che “…mente sapendo di mentire, l’ho visto affidarsi all’omeopatia [ma che c’entra con la medicina di Hamer?], mentre ai suoi pazienti prescrive sempre la chemio”. Per la Brigliadori la chemioterapia va bandita anche perché imposta da qualche lobby (?), ciò che ricorda il sospetto sugli ebrei  accusati da Hamer di usare il suo metodo ma di nasconderlo ai non ebrei per danneggiarli. Ma il clou nel pensiero dell’attrice-oncologa è quando essa rivela -riporta  sempre LEGGO- che i molti bambini sudamericani colpiti dal virus Zika “..hanno un origine precisa, e cioè nella reincarnazione. I bambini che si ammalano di quel virus sono le reincarnazioni dei conquistadores spagnoli che devono scontare certe pene.” Sic!

La seconda notizia all’insegna della cattiva informazione mediatica riguarda il  programma di RAI 2 del 12 maggio dedicata ai vaccini. Su questi ho più volte ribadito su questo giornale che tutto il mondo scientifico ha dimostrato da anni l’innocuità dei benemeiti vaccini e gli enormi benefici mondiali. Ebbene, nella trasmissione  Red Ronnie conduttore, giornalista e esperto di musica afferma persino (e di nuovo con quali competenze?) che “è demenziale vaccinare i bambini”, chiedendo pure “quanti sono morti per i loro effetti collaterali?” All’unico esperto in trasmissione, il virologo Roberto Burioni, professore di Microbiologia e Virologia dell’Università Vita e Salute del San Raffaele, viene concesso pochissimo tempo per controbattere le false e pericolose illazioni. Il prof. Burioni, il giorno seguente, ha denunciato il fatto chiedendosi in un lungo intervento sul suo blog ”come il ministro della salute Beatrice Lorenzin [che pur sostiene responsabilmente le vaccinazioni] possa permettere o non protesti con veemenza che con i soldi pubblici si diffondano notizie false che porteranno i genitori a fare scelte che metteranno a rischio la salute dei cittadini”. Questo discorso dovrebbe evidentemente avere valenza anche in tutte le regioni, la nostra inclusa. La vigilanza della RAI dovrà finalmente occuparsi di questa intollerabile disinformazione antiscientifica che si avvale di gente dello spettacolo ignorando sostanzialmente ciò che dicono gli scienziati, producendo magari (illusione romantica) una normativa che valga non caso per caso ma per sempre. Anche il recente caso Stamina non ha insegnato nulla e infatti la stessa Lorenzin ha dovuto intervenire con il supporto decisivo della magistratura. Mi si consenta in chiusa  di insistere con una illuminante riflessione di Kant, ricordata altre volte, dove egli  sancisce che superando le colonne d’Ercole della ragione si finisce solo nella inconsistenza. Ma “illuminante” per chi? Per chi le idee ce le ha già chiare?

Un recente editoriale  della rivista NEJM rileva che oggi gli errori diagnostici sono più che in passato causa di malattie e decessi evitabili e che ciononostante l’attenzione a questo problema risulta minore di quella riservata a efficacia e effetti collaterali delle cure. Pure il costo sociosanitario degli errori diagnostici é oggi molto maggiore e ridurlo avrebbe ricadute positive sia sui pazienti che sulla spesa sanitaria. Trattare ad esempio un cancro del colon in fase avanzata per ritardo diagnostico costa almeno 3 volte di più. Altro esempio: prima dell’attivazione delle unità coronariche, dove diagnosi e terapia  (medica e “disostruttiva”) sono tempestive, la mortalità dei ricoverati per infarto che era del 30% è scesa oggi al 5% ed è pure molto migliorata la qualità di vita del post-infartuato. E dunque un ritardo/errore diagnostico ha oggi per il NEJM “implicazioni molto più gravi sulla salute immediata e a lungo termine del paziente”. Lo stesso vale per l’embolia polmonare e l’ictus. Inoltre, le conseguenze di una diagnosi errata o ritardata può riguardare non solo il paziente non diagnosticato. Il ritardato riconoscimento di un’infezione batterica o virale può infatti danneggiare pesantemente pure le persone, parenti o no, che vengono a contatto con i malati. In altre parole, La mancata diagnosi di una patologia contagiosa, quali un epatite B o C, un infezione da HIV o  una tubercolosi, può avere conseguenze più gravi rispetto alla errata diagnosi di una malattia non contagiosa. La non-diagnosi di una malattia infettiva microbica o virale  è fatto  grave specie in un mondo globalizzato dove i viaggiatori (regolari o irregolari) scavalcano i confini e, non di rado, anche i controlli. Pure l’affiorare di una crescente resistenza di molti patogeni, con concomitante sviluppo di agenti sempre più virulenti, sottolinea l’importanza di una diagnosi precisa. Dato emblematico: tra il 2000 e il 2007 la resistenza all’antibiotico meticillina è cresciuta di 7 volte e, ancora, solo per il 2% gli Stafilococcus aureus erano nel 1970 resistenti allo stesso antibiotico contro l’attuale 60%. Per l’editoriale la battaglia contro l’errore diagnostico e le sue ricadute dovrebbe pertanto richiedere maggiore attenzione e un approccio articolato. Sarebbero anzitutto necessari corsi per poter fruire di esperti formati specificamente a indagare sulle cause degli errori diagnostici con metodi innovativi più adeguati. Uno studio prospetta che una maggiore attenzione ad hoc ridurrebbe di 10 volte il numero di diagnosi sbagliate nei ricoverati (dal 20,9% al 2,1 %). Naturalmente – e ben lo rimarca la National Academy of Medicine degli Stati Uniti che già si muovono in tal senso – ci vogliono consapevolezza istituzionale del problema e fondi pubblici e privati. Questioni tutt’altro che semplici.

Una lettrice chiede lumi a me che non sono un oncologo (“lo so che Lei non lo è, ma di Lei mi fido”) su come va trattato un CDIS, ossia un “carcinoma duttale in situ” del seno (nodulino circoscritto nato in un dotto mammario) di cui lei è affetta. Le rispondo con l’aiuto di due autorevoli posizioni alquanto divergenti appena pubblicate sul New England Journal of Medicine, aventi come riferimento una cinquantenne in post-menopausa come la lettrice e come lei angosciata dal timore di una eventuale  mastectomia o, in caso di non intervento, da quello di non ritrovarsi dopo anni un cancro conclamato.

1. VIGILE ATTESA (Dr. L. Esserman). È sufficiente vigilare la situazione senza atti chirurgici, perché la mortalità in donne con CDIS si è dimostrata non diversa da quella di quelle non affette da CDIS. Terapia ormonale e riduzione del  sovrappeso, secondo la Esserman, sono direttive efficaci da sole a ridurre del 50% il rischio degenerativo. Un controllo ogni tre mesi con RM è ritenuto sufficiente a vigilare sulla eventuale progressione del nodulo che avrà luogo comunque dolo in una esigua minoranza dei casi. Infine, sembrano in arrivo test molecolari atti a prevedere in largo anticipo il potenziale cancerogeno di uno specifico CDIS. Insomma, evitare una chirurgia frettolosa, conservare intatto il seno, stare a vedere con prudente attenzione e solo successivamente, se occorre, intervenire.

2. ASPORTAZIONE DEL NODULO (Dr. M. Morrow). La vigile attesa non è una scelta appropriata. Una meta-analisi su migliaia di pazienti mostra che note di carcinoma invasivo sfuggono nel 20% delle biopsie del nodulo, ciò che comporta un ritardo della sua asportazione in non poche pazienti. Del resto, la nodulectomia è un  intervento attuabile anche in regime di day hospital e caratterizzato da un rischio complicativo minimo. La paziente deve essere inoltre debitamente informata sulla non necessità di una mastectomia. In un follow up di 12 anni relativo a 5.194 pazienti con CDIS inferiore ai 2,5 cm, una recidiva locale era registrabile solo nel 14% delle donne. Associando la radioterapia all’asportazione di un CDIS di analoghe dimensioni, la frequenza della recidiva locale si riduce inoltre più di 10 volte, elemento positivo di per sé, benché non sia chiaramente definito il guadagno concreto in termini di sopravvivenza. Anche i fautori della nodulectomia precoce riconoscono tuttavia che studi clinici con confronti diretti prospettici tra vigile attesa e nodulectomia, con o senza radioterapia, al momento non esistono.

In conclusione, pur informate delle opinioni diverse degli esperti, le donne con timori e problemi analoghi,  è bene che possano contare su un ambiente oncologico serio per arrivare a una decisione condivisa caso per caso. L’oncologia di Bolzano, per chi scrive, è un riferimento di eccellenza.

“Repetita iuvant” oltre che una convinzione antica è la certificazione di un errore che persevera. Premessa necessaria per ritornare sulla “Nuova Medicina Germanica” del medico Ryke Hamer, ripresa dai media ai primi d’aprile. Hamer era finito in cronaca già nel 1978 perché suo figlio era stato ucciso a fucilate da Vittorio Emanuele di Savoia (assolto poi con indubbia…magnanimità) nel corso di una lite all’isola di Cavallo, in Corsica. Pochi mesi dopo Hamer ammala di un cancro al testicolo ma si salva, grazie alla pronta orchiectomia. Gli balena così l’idea che il suo tumore sia attribuibile allo shock provato per il decesso di suo figlio e sviluppa la teoria che il cancro sia conseguenza di uno stress psicologico e che dunque col pensiero va combattuto e non con le cure oncologiche convenzionali. In altre parole, risolvendo il conflitto psichico di qualsiasi natura si potrà guarire il tumore che da tale conflitto è nato. Singolare ipotesi per uno sopravvissuto al cancro grazie ad un intervento chirurgico convenzionale e non certo al ripristino di un equilibrio psico-energetico minato dallo shock del figlio ammazzato. Ma la “intuizione” non si ferma qui: Hamer “rivela che gli ebrei sanno bene che la sua Nuova Medicina è vera, ma che complottano per non divulgare questa verità ai non ebrei, a tutto vantaggio della sopravvivenza del solo popolo eletto. La teoria di Hamer non è supportata da alcuna prova e non è condivisa da nessuna istituzione scientifica. Anzi, già nel 1986 un tribunale tedesco ha tolto ad Hamer la licenza di poter praticar la professione medica, divieto riconfermato nel 2003. Per aver continuato ad esercitare abusivamente la medicina in cliniche compiacenti, Hamer è stato condannato e incarcerato più volte sia in Francia che in Germania. Ma un po’ per colpa dei media (più avidi di scoop che aumentano vendite e ascolti che di preziosa informazione) e un po’ per colpa dei cittadini (spesso più attenti a programmi di imbonimento che a quelli di educazione sanitaria) Hamer continua in contumacia a curare  il cancro con il “suo” metodo e così fanno alcuni ineffabili seguaci in vari paesi. E arriviamo in Italia, dove in aprile 2016, scoppia il caso di una paziente di 53 anni, morta nel 2014 per melanoma, tumore maligno cutaneo guaribile se diagnosticato per tempo e curato, trattato invece dalla sua dottoressa con il metodo Hamer, cioè solo con consigli psicologici. Finalmente anche l’Ordine dei Medici prende provvedimenti, tanto più che la dottoressa aveva già subito in precedenza un procedimento giudiziario per aver trattato non con metodo Hamer questa volta, ma con un preparato omeopatico una bimba di 14 mesi morta a breve di meningite. Conseguenze? Nessuna: ci ha pensato la prescrizione. Reato oggi contestato: omicidio colposo. Ma è giusto ritenerlo solo colposo?

Il semplice russamento notturno (“roncopatia”, in medichese) disturba soprattutto il partner, mentre l’apnea ostruttiva notturna (OSA nell’acronimo inglese che sta per “Obstructive Sleep Apnea”), oltre che disturbare/preoccupare il partner, può provocare danni a chi ne soffre. Alla base dei disturbi  c’è un’ ostruzione di vario grado delle vie aeree superiori a livello del retro-palato che causa difficoltà e talora momentanea interruzione del flusso respiratorio. La ripresa respiratoria avviene di scatto e rumorosamente tanto da allarmare il partner. Ne soffrirebbe un soggetto su 4, ma pare che solo il 4% dei casi venga diagnosticato perché tali disturbi sono sottostimati. L’apnea notturna grave provoca anche sonnolenza diurna, cefalea al risveglio, irritabilità, disattenzione (incidenti stradali!) e aumenta pure il rischio di ipertensione, cardiopatia ipertensiva, scompenso cardiaco e coronaropatia. Fattori di rischio acquisiti sono obesità, fumo, abuso alcolico, più o meno associati a un anatomia oro-rino-faringea predisponente. La diagnosi clinica non è difficile purché il medico “ci pensi”. Oggettivamente si può quantificare l’apnea attraverso il “polisonnografo”, un dispositivo che registra per l’intera notte l’attività cerebrale, i livelli ematici di ossigeno, gli atti respiratori. È così possibile rilevare il numero e la durata delle apnee ogni ora (nei casi lievi 5-15 apnee/ora, moderati 15-30/ora, gravi >30/ora). Il trattamento prevede misure generali intuitive come la riduzione del sovrappeso, la cessazione del fumo e degli alcolici, la sobrietà della cena, eventuali variazioni posizionali nel letto. Queste avvertenze spesso non bastano ed è necessario ricorrere a terapie specifiche strumentali. La terapia tuttora più usata si avvale del dispositivo siglato come CPAP (“Continuous Positive Airways Pressure”), che consente una ventilazione tramite una maschera nasale che il paziente porta durante la notte, atta a mantiene aperte le alte vie respiratorie. Si eliminano in tal modo le pause di apnea e il russamento. La CPAP è efficace, ma risulta mal tollerata da almeno 1/3 dei pazienti che quindi vi rinunciano. Un secondo innovativo sistema, validato da recenti meta-analisi, di pari efficacia ma meglio sopportato, si avvale di dispositivi chiamati MAD, 30 dei quali approvati già nel 2006 dalla FDA, i quali favoriscono la protrusione della mandibola. Una terza opzione è costituita dal TRG, un aggeggio che allontana la lingua dal faringe. Le armi dunque ci sono e in rete si trovano numerosi centri (per lo più privati) che specificamente si occupano di questa patologia del sonno. Bolzano è fortunata perché il Reparto di Pneumologia (diretto da G. Donazzan) e il Servzio Pnemologico Territoriale  (diretto da Paolo Pretto) si fanno carico da anni anche di questa patologia.