Prof. Giorgio Dobrilla

Sono non pochi gli ambiti della medicina in cui le esigenze del medico non collimano con quelle dei pazienti. Al paziente interessa soprattutto veder scomparire i propri disturbi, mentre al medico sembra più importante guarire le alterazioni anatomiche che sono alla base dei disturbi stessi. Banale dire che per entrambi l’optimum sarebbe che ambedue gli obiettivi venissero raggiunti. La questione si pone ovviamente per le malattie “croniche” che per definizione non sono passibili di guarigione. Caso emblematico è quello della Colite Ulcerosa (CU) e del Morbo di Crohn (MC). A ingarbugliare ulteriormente le cose è il fatto che la severità dei sintomi in queste malattie non correla strettamente con la gravità delle lesioni anatomiche. La sintomatologia può infatti regredire con le cure senza che migliorino significativamente le alterazioni della mucosa intestinale documentate con la colonscopia. Per di più, la definizione di guarigione anatomica non è ancora standardizzata per cui è anche arduo concordare su quanto realmente conti lo stato mucosale nel predire la frequenza delle recidive. In ogni modo, la pratica clinica sembra suggerire che quando il miglioramento dei sintomi e quello endoscopico corrono paralleli, il rischio di recidiva è più basso. Del resto, la tendenza alle recidive di CU e di MC è una realtà ineludibile che sembra inoltre variare pure a seconda del trattamento che ha provocato la remissione clinica. La terapia si avvale in effetti di farmaci molto diversi per meccanismo di azione, efficacia ed effetti collaterali. Un’accurata revisione 2015 su “Recenti Progressi in Medicina” fornisce dati molto interessanti al riguardo. Evitando dettagli troppo tecnici si può dire che nei pazienti affetti da MC e CU di media gravità e portati a guarigione clinica momentanea con gli aminosalicilati (i farmaci più comuni), la remissione endoscopica sembra più soddisfacente, benché con ampie oscillazioni, rispetto a quella ottenuta con altri farmaci (cortisonici, immuno-modulatori, anticorpi monoclonali). In linea di massima, il miglioramento endoscopico, che per altro è più frequente nella CU rispetto al MC, fa prevedere un decorso con minore tendenza alle recidive, minore ricorso al ricovero e minore necessità di soluzioni chirurgiche. L’opportunità di una verifica colonscopica anche nei pazienti al momento asintomatici è ancora sub judice e così dicasi dell’utilità di una sorveglianza istobioptica e non solo endoscopica nei pazienti trattati per 10 anni o più al fine di  controllare una possibile evoluzione tumorale. Gli studi clinici controllati di confronto tra una strategia e l’altra sono scarsi e basati su casistiche non omogenee e limitate, ciò che impedisce la formulazione di Linee Guida tassative. Indubbiamente per CU e MC è doveroso un aggiornamento continuo.

Le statine son farmaci che abbassano la colesterolemia e riducono così il rischio di cardiovasculopatie. Questo non giustifica però la “antipatia” per il colesterolo (C), sapientemente coltivata da chi ha interesse a farlo, perché questo lipide steroideo è indispensabile per l’organismo (integrità delle membrane cellulari, base per molti ormoni e sali biliari) . L’apporto medio di C con il cibo si aggira intorno a 300 mg al giorno e per metà si perderà poi con le feci. Al contrario, il C che l’organismo sintetizza nelle 24 ore, grazie soprattutto al fegato, è di oltre 1 grammo: ne viene che il  C alimentare influenza quello totale per appena il 15%. Se l’introito col cibo è eccessivo la sintesi epatica automaticamete si riduce e viceversa (autoregolazione nota come “feedback”). In modo analogo le cellula epatiche, a seconda del contenuto in colesterolo basso o alto aumenteranno o ridurranno la sintesi. Questa prevede l’intervento di molti enzimi, ma un ruolo preminente è giocato dalla “HMG-CoA-reduttasi”, enzima che da ora chiameremo semplicemente (RED). Bloccando il RED la sintesi di C diminuisce ed è proprio così che agiscono le  statine (Prava- Lova-, Simva-, Fluva-, Atorva- e Rosuva-statina). A complicare le cose in clinica è che le statine, benché raramente (10 su 100 mila trattati), possono causare una lieve sofferenza muscolare espressa da vaghe mialgie, stanchezza e stancabilità con associato aumento nel sangue dell’enzima creatin-fosfochinasi (CK). Tuttavia, la sospensione delle statine porta alla scomparsa dei sintomi e alla normalizzazione della CK. Fortunatamente ben più rara (2 casi su 100 mila soggetti trattati) è la “miopatia autoimmune” (descritta per altro anche in soggetti non in cura con statine), provocata dall’aggressione di autoanticorpi contro l’enzima RED presenti nel sangue e anche nel muscolo. Questa immuno-miopatia. molto più grave e progressiva, causa dolori intensi che limitano pure movimenti semplici, quali alzarsi dalla sedia o fare le scale. Sospesa la statina, i sintomi non scompaiono e l’enzima creatinfosfochinasi non si riduce. Le biopsie muscolari documentano severa necrosi tessutale e infiltrato infiammatorio. Il riscontro di anticorpi anti-RED, molto utile (falsi positivi solo nel 7/1000), confermerà l’immuno-miopatia e la statina andrà sospesa per sempre. Nonostante la rarità di tale patologia autoimmunitaria, è necessaria un’attenta selezione dei candidati con valori alti di C prima di curarli con le statine che, quando necessarie, vanno prescritte a dosi adeguate. Cosa sorprendente è che gli anticorpi anti-RED dovrebbero in teoria “allearsi” con le statine che pure sono anti-RED e quindi abbassare ancor più il colesterolo, mentre invece causano necrosi tossica delle fibrocellule muscolari. Morale: statine sì ma quando proprio occorre.

Il gusto è indubitabile fonte di piacere e forse la percezione dei sapori è pure un segno dell’evoluzione. Protagonista è  la lingua (e in minor misura palato, faringe, epiglottide) ricca di “papille gustative”, minirilievi mucosi sulla sua superficie dorsale. Un tempo si riteneva che le papille situate sulla punta e sui bordi più esterni percepissero selettivamente il gusto “dolce” e “salato”, e quelle dislocate sui bordi posteriori e a livello della radice linguale quello di “amaro” e “acido”. Oggi si sa che la specializzazione delle papille è meno stretta e, inoltre, agli inizi del ’900 dei ricercatori giapponesi hanno scoperto un 5°gusto, l’”umami”, correlato con  l’apprezzamento del “glutammato di sodio”. I recettori per l’umami si sarebbero sviluppati nel corso dell’evoluzione per stimolare l’assunzione di cibi proteici. Le decine di “microcalici gustativi” di ogni papilla sono veri recettori deputati a “trasmettere il gusto” tramite fibre nervose decorrenti in 3 nervi cranici (VII, IX,  X) confluenti a centri cerebrali, dove il sapore sarà alla fine decodificato. Anni fa, il chimico D. Bressanini, si chiedeva argutamente su Le Scienze: “Perché ci piacciono i sapori che ci piacciono?” La diffusa preferenza per il “dolce” (specie in bambini) sarebbe innata in quanto favorisce l’introito calorico essenziale per l’accrescimento e ciò vale anche per il “salato” in quanto il sodio è altrettanto prezioso, dato che il corpo non dispone di riserve di sale. Meno graditi ai bambini sono invece i sapori “amaro” e “acido” e ciò in ottica evoluzionistica si spiegherebbe con il fatto che molte sostanze tossiche sono amare e che il sapore acido potrebbe rivelare una fermentazione batterica o dei cibi avariati, entrambi sfavorevoli alla crescita. Insomma, il gusto, ma per ora è soltanto un’ ipotesi, sarebbe non solo una scelta acquisita ma anche l’espressione di evoluzione vantaggiosa. È poi facile capire quanto sia alto il rischio che pure malattie del cavo orale, sistemiche e neuropsichiatriche alterino in vario grado i sapori: “ipogeusia” è la diminuità sensibilità ad un sapore, “disgeusia” la sua distorsione (bocca cattiva) e “ageusia” la sua scomparsa. Meno noto è che tra i fattori alteranti il gusto vi siano anche molti farmaci (centinaia, secondo il “Physician Desk Reference”!). Oltre che gli antibiotici (nozione ben nota), i maggiori responsabili risultano essere: antifungini, diuretici, antitumorali, antivirali, psicofarmaci, ipotensivi. Il gusto può essere alterato pure nell’etilista cronico, nel fumatore incallito e nei soggetti con scarsa igiene orale, tutte condizioni in grado di rinforzare l’eventuale danno dei farmaci. Anche eventuali disturbi dell’olfatto, infine, possono alterare la percezione del gusto. Ciò conferma che anche il naso concorre all’appetibilità e dei cibi.

“Repubblica” che ha opportunamente riportato giorni orsono la difficoltà di non pochi pazienti a reperire i medicinali consigliati, problema per altro già sollevato in questa rubrica due anni fa e ulteriormente peggiorato (disagio incontrato oggi da 2 milioni di pazienti). L’AIFA ha appena pubblicato in 97 pagine la lista dei 1238 medicinali possibilmente irreperibili per cause varie: sospensione/cessazione di produzione, problemi di distribuzione o legati alla normativa, scelta aziendale di mercati più redditizi. Oltre ad alcuni antitumorali, “classici”, centinaia sono i farmaci periodicamente o definitivamente irreperibili, tra i quali in realtà anche molti “farmaci fotocopia” di dubbia efficacia, la cui assenza non avrebbe conseguenze. Per ridurre il fenomeno dei farmaci “scomparsi” qualcuno ha proposto di non approvarne dei nuovi, più costosi ma non più efficaci e/o di imporre un prezzo minore, invitando le ditte farmaceutiche a risparmiare riducendo in primis la sponsorizzazione di convegni non finalizzati all’informazione scientifica (fenomeno ampio benché molto ridotto negli ultimi anni). La carenza di farmaci diventa comunque critica quando i medicinali sostitutivi mancano del tutto, ciò che si registra per 294 dei 1238 medicinali elencati dall’AIFA. Al contrario, prodotti che possono essere usati senza riserve in sostituzione di quelli introvabili, e con calo del costo sociosanitario, sono i farmaci “equivalenti” (ex “generici”), in quanto essi sono del tutto identici, salvo dettagli farmacologicamente e clinicamente irrilevanti, ai medicinali di marca. Purtroppo, come rileva il Direttore del “Mario Negri” Silvio Garattini in una intervista a marzo 2016, sui medicinali equivalenti c’è molta disinformazione (dolosa) per cui, specie in Italia, essi sono visti con un certo sospetto e non mancano pazienti convinti di una loro minore efficacia  rispetto a i composti di marca. Esplicita al riguardo la rivista indipendente “Dialogo sui Farmaci” secondo la quale il consumo medio di equivalenti in Italia nel 2010 è stato del 29% contro la media in Europa del 50%, con picchi in Germania fino al 70%. È inoltre doveroso insistere a monte (concetto “lapalissiano” ma non troppo!) che i farmaci vanno assunti solo quando é necessario e non di rado necessari essi non sono. Lo ha fatto ben presente Osler, celebre medico anglo-canadese, il quale ha sottolineato argutamente che è forse il desiderio di prendere medicine la differenza più grande tra l’uomo e gli animali. Questa farmacodipendenza del “Homo sapiens”, in verità insufficientemente contrastata da non pochi medici, fa prevedere entro il 2018 un incremento della spesa globale per i medicinali rispetto al livello del 2013 di circa il 30%, per un totale  di quasi 1.300 miliardi dollari (e senza aggiungere gli pseudo-medicinali!).

“Queryonline”, periodico in rete del CICAP, riporta in sintesi la storia di Houdini  grande illusionista nemico delle fandonie ed è per questo che può rientrare “fisiologicamente ”in una rubrica come questa che spesso tratta di bufale. Purtroppo, l’avviso di Kant che superando le colonne d’Ercole della ragione si finisce solo nell’inconsistenza, è ancora ignorato da molti. Houdini, svincolandosi misteriosamente da catene, manette e camicie di forza, anche in vasche ermeticamente chiuse, voleva smascherare in tal modo i fautori di pseudo-energie occulte. Scettico in particolare sullo spiritismo, Houdini sottoscriveva con la moglie Bess (Beatrice Rahner), illusionista come lui, il seguente patto: fosse morto avrebbe tentato di contattarla dall’oltretomba mediante un messaggio in codice di cui solo lei sarebbe stata a conoscenza. Il messaggio segreto (“Rosabelle, rispondi, parla, prega, rispondi, guarda, parla, rispondi, rispondi, parla”) era la massima garanzia onde evitare che essi stessi, se coinvolti troppo emotivamente a causa del decesso, potessero cadere in autosuggestioni ingannevoli. Nel 1926  Houdini muore per i cazzotti di un ammiratore da lui sollecitato a farlo (ma forse avvelenato dagli spiritisti) e Bess, come concordato in precedenza, promette 10 mila dollari a chiunque fosse stato in grado di metterla in comunicazione con il marito. Bess del resto era tranquilla sapendo che il messaggio in codice noto solo a lei l’avrebbe messa al sicuro dalla prevedibile schiera di lestofanti che l’avrebbero contattata per carpirle la rilevante somma. Due anni dopo Bess cade dalle scale, ammala di una virosi che la debilita profondamente e viene curata con sedativi che ne alterano la lucidità. È  in questo momento di fragilità che si fa vivo il veggente (?) A. Ford il quale la informa di essere stato in contatto medianico con la madre del marito, riportandole a riprova una frase “compatibile” col codice segreto. Bess allora, nonostante lo scetticismo suo e di Houdini, si convince che un altro mondo esiste e in un documento preparato dallo stesso Ford dichiara l’autenticità del messaggio ricevuto dall’aldilà. Inoltre, in una delle sedute spiritiche in casa di Bess, Ford fa intervenire Houdini in persona che pure ribadisce il loro codice segreto. Tuttavia, una volta ristabilita e rinsavita, Bess ricorda anni dopo di aver rivelato proprio lei in un momento di disperazione il codice al sedicente medium, e di avere poi rimosso la “confidenza” dal suo inconscio. In seguito, Ford ha tentato di corrompere più di un giornalista perché tale particolare non venisse rivelato, ma Bess fa a tempo a bloccare i 10 mila dollari. Morale della storia: fragilità, ingenuità, credulità sono un humus molto fertile sia per l’irrazionalità in buona fede sia per gli imbonitori di ogni tipo. Meglio ricordarselo.