Prof. Giorgio Dobrilla

Il nostro Paese eccelle per alcuni primati negativi, in parte reali e in parte dipendenti da congenita tendenza all’autolesionismo. Ci riteniamo ad esempio primi in Europa per corruzione ma, dopo l’affaire Volkswagen, c’è da chiedersi se è davvero così. Al contrario i dati positivi (fortuiti o meno) sono meno gettonati. A riprova, pochi sanno che subito dopo i giapponesi gli italiani sono la popolazione che vive più a lungo e con una qualità di vita accettabile. Anche la nostra sanità pubblica, nonostante carenze e incongruenze anche da poco ricordate, è ancora tra le migliori in Europa. Enfatizzato da noi meno di quanto meriterebbe è pure il nostro primato riguardante l’obesità della popolazione. Tra i Paesi occidentali sono gli Stati Uniti a primeggiare quanto a numero di  “grassoni”, ma  pure l’Europa non scherza. Fortunatamente in Italia, dai dati Istat 2015 diffusi da Coldiretti, si ricava che la percentuale di obesità è intorno al 10%, una cifra inferiore a quelle registrabili in paesi considerati “magri” come ad esempio la Svezia (12%). Percentuali ancor più pesanti oscillanti dal 20% al 25%, sono quelle registrate in Austriaci, Danesi, Francesi, Lussemburghesi, Ungheresi, Greci e Inglesi. È a questi ultimi che va dunque assegnata la maglia nera europea per quanto riguarda il numero di ciccioni. La Coldiretti ritiene di poter ascrivere il primato italiano alla dieta mediterranea ricca di frutta, verdura, pesce e olio d’oliva, ma non mancano i “gufi” per i quali gli italiani risulterebbero i più snelli tra gli europei perché in media sono più poveri e mangiano meno. Purtroppo, nelle generazioni più giovani la policy anti-obesità ha meno successo in tutta Europa e anche in Italia la percentuale complessiva di sovrappeso e obesità supera il 30%. Dati Istat di più di 10 anni fa già rivelavano per altro la notevole eterogeneità geografica dell’eccesso ponderale anche in bambini e adolescenti nelle diverse regioni italiane. Buon per i nostri corregionali: i dati più lusinghieri riguardavano infatti la Regione Trentino-Alto Adige (16%) e la Valle dì Aosta (14%), contro una media del 24% e un massimo in Campania, dove la percentuale risulta quasi triplicata (36%). È probabile che i dati provinciali così incoraggianti si debbano anche all’esistenza di un efficiente servizio di nutrizione clinica nel nostro ospedale e alle ricorrenti attività educazionali da esso promosse.  Inutile aggiungere, comunque, che a prescindere dalla qualità/quantità dell’alimentazione, l’attività fisica gioca un ruolo decisivo. Non abbassare la guardia conviene: l’OMS calcolava anni fa che l’obesità, come fattore singolo, comporta in media una perdita di 7-8 di anni di vita, cifra destinata a crescere se si considerano le patologie (cardiovascolari e metaboliche in primis) favorite dalla obesità stessa.

Preambolo delle riflessioni che seguiranno è che non esistono soluzioni facili di problemi difficili e chi sostiene il contrario mente o vuol solo rompere politicamente le scatole a qualcuno. Ciò detto è però anche giusto far notare eventuali incongruenze in Sanità, specie se conseguono a qualche carenza gestionale che, pur con le difficoltà appena menzionate, non sarebbe impossibile migliorare. Ma occorrono concreta volontà e capacità operativa. Analizziamo allora a fine anno con l’auspicio di vederle rimosse  alcune macro- incongruenze che chiamano in causa in particolare politici/amministratori operanti nel settore sanità di questo Paese (anche se non tutti sono eguali, come il direttore di questo quotidiano spesso sottolinea con equilibrio). Una prima riflessione a conferma della poca affidabilità di questi “gestori” è la frequente assenza e/o la scarsa considerazione della meritocrazia nei concorsi, specie di Primariato (ma ciò vale anche per le Cattedre di MedIcina). Salvo le solite eccezioni, in questa nomina molto più del merito pesano le pressioni politiche, il censo e le raccomandazioni. Nella nostra provincia, poi, anche l’appartenenza etnica viene a complicare le cose, e non certo a vantaggio della cittadinanza che, a prescindere dall’etnia, necessita in primis di competenza medica. Un secondo esempio di inaffidabilità nazionale piuttosto incomprensibile é che la nomina di chi dirigerà un reparto ospedaliero diventa concreto momento di attenzione solo dopo che il precedente Primario è andato in pensione. Conoscendo l’esatta data di pensionamento, sembrerebbe invece razionale che gli amministratori provvedano in anticipo a selezionare (per meriti) il successore, a seguito di regolare concorso per titoli. Sabato va in pensione il Primario X e lunedì il Primario Y deve essere già a capo della struttura. Solo in questo modo la cittadinanza non subirà le conseguenze del “vuoto di potere” che inevitabilmente ha ricadute assistenziali più o meno significative. In aggiunta integrativa a questi due rilievi si potrebbe pensare che gli amministrativi che hanno sbagliato nel loro operato e in particolare nelle loro selezioni primariali siano in qualche modo chiamati a giustificare la loro scelta infelice, pagando una qualche conseguenza. Ci sono esempi di Primari “nominati”, cioè non vincitori di regolare concorso, che risultando successivamente inetti vengono allontanati (con buona uscita consistente), mentre i “nominatori” restano tranquillamente al loro posto. Un terzo problema di ardua soluzione che penalizza sensibilmente la popolazione, sono le liste di attesa, problema increscioso in tutta Italia. Gli amministratori della salute, spesso adeguatamente pagati, come è giusto che sia purché risultino attivamente coinvolti nella soluzioni dei problemi, ci dicono spesso che stanno studiando la soluzione, ma in tutto il Paese tali liste, salvo eccezioni, sono in progressivo peggioramento di anno in anno. Questo pure dovrebbe prevedere, almeno in certi casi, un avvicendamento di coloro che dopo anni si siano dimostrati  incapaci di risolvere il grave problema. Ma di avvicendamenti per manifesta “insufficienza operativa”, io non ne sono a conoscenza né qui né altrove. Pensiamo a quanto succede in altri campi, ad esempio in Formula uno: se un pilota o il direttore tecnico o un capomeccanico non funzionano si sostituiscono: non sembra logico? Per quanto attiene specificamente  alla nostra Provincia, abbiamo da non molto un nuovo Direttore Generale, l’Ing. Thomas Schael, scelto questa volta sì in base a un ottimo curriculum professionale, che farebbe ben sperare in cambiamenti positivi. E per il 2016 ci auguriamo che anche il problema infinito degli ospedali periferici e quello del Pronto Soccorso di Bolzano (e relativi rapporti di questo con i vari reparti) sia all’attenzione nella sua agenda nutrita. Auguri sinceri di Buon Anno a tutti.

Diversamente che nel tipo 1, nel diabete mellito di tipo 2, non c’è carenza di insulina ma questo ormone incontra delle “resistenze” a fare utilizzare il glucosio dai vari organi e tessuti periferici. Plausibile ma non ancora ben definito è se le cure antidiabete efficaci sui sintomi, in primis polifagia, polidipsia e poliuria (spesso per altro assenti/sfumati nel diabete di tipo 2), siano in grado di ridurre concretamente le complicazioni e la mortalità sia complessiva (cioè per ogni causa) che specifica, ossia correlata con la cardiovasculopatia e nefropatia diabetica. Quanto al tipo 2, uno studio osservazionale retrospettivo svedese su 400 mila diabetici, confrontati con 32 milioni di soggetti sani comparabili per età, dimostra che la mortalità in questi pazienti è alquanto variabile a seconda soprattutto dell’età, di affezioni concomitanti, specie di danno renale e, ovviamente,  dell’efficacia del controllo dell’iperglicemia. Nei pazienti di età superiore ai 75 anni il rischio di morte risulta sensibilmente diminuito grazie alla cura, allineandosi a quello della popolazione non diabetica di pari età. Sempre nei diabetici di tipo 2 tra 65 e 75 anni, con emoglobina glicata inferiore a 6,9% e  funzione renale  nei limiti (desunta dall’albuminuria normale) il rischio è persino minore di quello registrabile nella popolazione sana o negli ultrasettantacinquenni anche con emoglobina glicata di 7,8%.  Al contrario, nei diabetici con meno di 55 anni il rischio di morte rispetto ai controlli sani aumenta significativamente. Tale rilievo è sconcertante perché proprio questo sottogruppo di diabetici più giovani si cura per la pressione alta e per la dislipidemia (frequentemente associate) 8 volte più spesso rispetto a ipertesi e dislipidemici non diabetici. Secondo lo studio svedese ciò indica che un controllo anche stretto della pressione, con conseguente tutela della funzione renale (facilmente compromessa se la pressione è cronicamente elevata), e della ipercolesterolemia “non sono sufficienti a ridurre la mortalità”. Efficaci nel ridurne invece l’eccesso risultano la cessazione del fumo e l’aumento del movimento. Per gli svedesi è il danno renale il “fattore aggiunto” più pericoloso specie nei diabetici con meno di 55 anni, responsabile di un eccesso di mortalità 15 volte maggiore. Un buon controllo dell’iperglicemia (pre-requisito della nefropatia diabetica) è dunque altamente auspicabile e da iniziarsi il prima possibile. Insomma, la mortalità nei diabetici di tipo 2 è complessivamente in calo a dimostrazione dell’efficacia di un trattamento appropriato, ma non nei pazienti sotto i 55 anni che pur si curano diligentemente. E il caso dunque di raccomandare specie a questi giovani diabetici obesi di tipo 2 di “darsi una mossa” (fisica, non in senso figurato!). Almeno a partire dal 2016.

In Occidente il cancro del colon-retto (CCR), è il tumore più frequente dopo quello del polmone. In Europa qualche anno fa i casi di CCR nei maschi erano 241.600 e i relativi decessi 113.200, con cifre corrispondenti nella donna pari a 205.200 e, rispettivamente, 101.500 decessi (in Italia ca 20.000). Era “plausibile” che lo screening endoscopico (con rimozione di eventuali polipi che sono lesioni precancerose) avrebbe comportato un calo di mortalità per CCR, ma andava documentato “meglio e ulteriormente” che tale obiettivo si fosse raggiunto. Una indagine internazionale durata 40 anni (1970-2011), cui ha concorso anche il Mario Negri, conferma che lo screening riduce la mortalità per CCR, ma con alcuni importanti distinguo. La mortalità varia  a seconda del sesso, delle diverse aree e del periodo, e ciò sembra dovuto a una serie di fattori: diversa efficienza dello screening nei 24 Paesi della UE,  differente ricorso alla colonscopia da parte di maschi e femmine, stili di vita eterogenei. Circa il più consistente calo di decessi per CCR nelle donne, si è ipotizzato che esso correli col maggiore consumo (e/o produzione?) di ormoni estro-progestinici o anche con il fatto che nei maschi ci sono maggiori fattori di rischio, quali fumo e alcolici (ma è ancora così?). Oltre che nelle donne, il calo di mortalità per CCR, è più evidente nei soggetti di ambo i sessi con meno di 65 anni. Pure la consapevolezza della frequenza del cancro e dei decessi da esso causati e dell’utilità dello screening endoscopico e di  altre misure di prevenzione, varia molto nei Paesi europei, con inevitabili ricadute negative sulla mortalità. Il calo di questa risulta comunque più evidente nel Nordeuropa,  meno consistente nel Centroeuropa o persino assente in alcuni Paesi dell’Est. Complessivamente, si può rilevare dal 1990 al 2011 che: 1. La mortalità per CCR è diminuita del 25% nell’uomo e del 30% nelle donne in Austria, Svizzera, Germania, Inghilterra, Belgio Repubblica Ceca, Lussemburgo, Irlanda e un po’ meno in Italia (dove le differenze tra Nord e Sud si sono attualmente quasi annullate); 2. Un calo inferiore al 17% si registra invece, e in entrambi i sessi, in Olanda e Svezia. 3. Uno stabile ma non progressivo calo di decessi si osserva in Paesi del Centroeuropa. 4. Un imprevisto incremento di mortalità per entrambi i sessi si registra in Croazia, Macedonia e Romania e, per i soli maschi, nei Paesi dell’Est. La prevenzione dunque va fatta perché lo screening endoscopico si dimostra concretamente efficace  in varia misura (salvo eccezioni), in particolare nelle donne di tutte le età e nei maschi con meno di 65 anni. I benefici dello screening non sono dunque solo “teorici” anche se meno incisivi che negli USA, dove si registra un calo decessi del 39% nei maschi e del 38,8% nelle femmine.

Errata Corrige. Il cancro più frequente nell’uomo è quello della prostata, e quello del seno nella donna. In seconda posizione per entrambi è il cancro del colon-retto

“Dispepsia” (D) significa cattiva digestione, ma in realtà la digestione nella D è quasi sempre normale. L’attributo di “funzionale” (F) certifica invece l’assenza di patologia infiammatoria o tumorale. Di DF soffre il 10% della popolazione, per un costo sociosanitario complessivo cospicuo (visite, esami, cure, assenza dal lavoro) che negli USA risulta di 20 miliardi di dollari/anno. Una revisione 2015 conferma l’esistenza di 2 varianti cliniche persistenti o ricorrenti. La prima è caratterizzata dal dolore/bruciore epigastrico e la seconda da peso/gonfiore post-prandiale e sazietà precoce, ma la sovrapposizione dei sintomi non manca. Alla base vi è un rallentato svuotamento dello stomaco per scarsa peristalsi e/o l’incapacità del fondo dello stomaco a “rilassarsi” dopo un pasto, alterazioni per altro non riscontrabili in tutti. La diagnosi esige l’esclusione di ogni patologia organica, in primis tramite gastroscopia e radiografia delle prime vie digestive (molto più utile quest’ultima, per chi scrive). L’approfondimento va necessariamente riservato ai dispeptici con sintomi d’allarme (più di 55 anni, sanguinamento digestivo, disturbata deglutizione, vomito persistente, calo di peso, tumori digestivi in familiari, massa addominale). Tuttavia, anche in questi pazienti a rischio di rado si riscontrerà un cancro. I pazienti (poco informati) sospettano spesso l’Helicobacter pylori, ma in realtà la sua l’eradicazione mostra di avere una efficacia timida e solo nelle variante con prevalente dolore/bruciore, ma non nella seconda con peso  post-prandiale, gonfiore e sazietà precoce. Incerta l’efficacia di omeprazolo e simili, e solo nella prima variante clinica, ciò che contrasta con l’abuso immotivato di questi antisecretivi. Antiacidi, sucralfato, e le cure alternative non sono più efficaci del semplice placebo. I farmaci che agevolano lo svuotamento dello stomaco (“procinetici”), sono pure poco efficaci e non esenti da effetti collaterali. Altri agenti in corso di sperimentazione sono tutt’al più promettenti. Si usano a volte gli antidepressivi ma il successo è soltanto individuale e lo stesso dicasi per la psicoterapia (di realizzazione problematica). Cure così incerte spiegano quanto sia importante far capire al paziente che si tratta di una patologia non grave che non inciderà sulla sua sopravvivenza, spiegazione efficace questa solo se è buono il rapporto tra medico e malato. Utili risultano dei consigli pratici molto semplici, quali assumere pasti piccoli, frequenti e poco grassi a orari regolari, mangiare senza fretta e non sdraiarsi subito dopo mangiato. Solo cibi sempre (non saltuariamente!) mal tollerati andranno evitati. Eventuali farmaci vanno adattati al singolo paziente. Tutto sommato “nihil sub sole novum”. Bandita naturalmente  la “Grande bouffe” alla Marco Ferreri.