Prof. Giorgio Dobrilla

Un recente articolo su NEJM rivela dati sorprendenti circa i possibili effetti collaterali di prodotti aleatoriamente indicati come integratori, energizzanti, supplementi, micronutrienti. Tali effetti, registrabili sia in adulti che in bambini, emergono da un’indagine condotta in USA in 63 reparti di Pronto Soccorso  (PS) dal 2004 al 2013. 23 mila per anno risultano essere i casi di reazioni avverse, cifra in sé non molto grande (5%) ma è paradossale che essa si registri per prodotti venduti per essere solo “salutari”. Le visite in PS causate da tali prodotti comportano in ogni modo 21 mila ricoveri all’anno, la fascia di età più colpita essendo quella tra i 20 e i 34 anni. Più della metà di coloro che ricorrono al PS hanno assunto dimagranti (44%) o energizzanti (46%) e lamentano solitamente dolore toracico, cardiopalmo e tachicardia. Diversamente che per i prodotti da banco o per i farmaci venduti su ricetta, per i preparati di cui sopra non è richiesta per legge alcuna avvertenza sul contenitore che indichi possibili effetti collaterali indesiderati. Ne deriva che i medici (e i farmacisti) dovrebbero essere loro ad avvertire il compratore che reazioni avverse sono potenzialmente possibili come per qualsiasi preparato. Questa precauzione (molto “teorica”) sarebbe per comunque insufficiente dal momento che spesso i pazienti non confessano al medico di avere assunto preparati che essi giudicano  non-farmaci. Negli adulti, il 40% dei consumatori di supplementi dietetici, in primis di micronutrienti (cioè di vitamine e minerali), risulta lamentare disturbi di deglutizione, legati sorprendentemente alla dimensione del preparato. La FDA che limita la grandezza della compressa convenzionale a non più di 22 mm e esige dettagli su dimensioni e forma, non lo richiede per i supplementi dietetici, per cui si trovano in commercio cocktail di micronutrienti diversi riuniti in pillolone singole che superano i 22 mm. Soluzione ipotizzata è quella di ridurre le dimensioni del preparato o di optare per formulazioni liquide o in gel o in polvere. La ricerca non è esente da critiche metodologiche (per altro riconosciute dagli stessi Autori), ma testimonia in ogni modo la possibilità di sintomi cardiaci in coloro che assumono dimagranti o energizzanti erboristici o di disfagia causata da micronutrienti. Quanto ai bambini, l’assunzione non sorvegliata di prodotti che pure non sono medicinali in senso stretto, rende ragione del 21% di tutte le visite al Pronto Soccorso. Anche per i prodotti integrativi, come per i farmaci “veri”, l’assunzione dovrebbe essere comunque motivata da reale necessità. Ricordiamoci quanto diceva saggiamente  W. Osler, grande medico: “Il desiderio di prendere medicine è ciò che principalmente distingue l’uomo dagli animali.” E per l’uomo non è certo…un complimento.

“Linee guida” è un binomio che i lettori trovano citato spesso a proposito delle terapie prescritte ma non hanno ben chiaro cosa sono e anche per non pochi medici le idee sono in effetti un po’ vaghe. La questione si è riaccesa di recente a proposito delle responsabilità che si assumerebbero i medici che si discostassero dalle Linee Guida. Luigi Pagliaro (prof. Emerito, Università di Palermo) e Luca De Fiore (Network Italiano Cochrane), dopo aver sottolineato che normare la responsabilità del medico è un obiettivo giusto, ne trattano così bene su “Sanità24” (26/11) che vale la pena di riassumerne le considerazioni. Intanto, le raccomandazioni fornite dalle Linee Guida non derivano necessariamente da prove scaturite da studi clini controllati prospettici metodologicamente corretti. Inoltre, sono non di rado chiamate (specie in Italia) Linee Guida i suggerimenti che concludono delle “Consensus Conferences” le quali esprimono semplicemente il compromesso raggiunto da vari “esperti” nel campo specifico. Un tale consenso, oltre che frutto di opinioni e non di prove, potrebbe essere viziato da pareri individuali che nascondono un conflitto di interessi. In altre parole, dei ricercatori la pensano in un certo modo solo perché forzati dall’industria che in qualche sarà loro modo riconoscente. Da qualche anno è in verità obbligatorio per gli autori di una ricerca denunciare in modo trasparente un loro eventuale rapporto di interessi con un’azienda, ma mascherare questa sua esistenza non è impossibile. Le linee Guida prescindono in ogni modo dalla realtà che ”non esistono malattie, ma solo malati.” Questo concetto rimarca l’importanza delle caratteristiche individuali di ciascun paziente che sfuggono logicamente alle Linee Guida. La variabilità riguarda il substrato genetico del malato, la sua età, la concomitanza o meno di altra patologia. Questo problema è particolarmente rilevante nel paziente con più di 65 anni costretto spesso ad assumere più farmaci contemporaneamente. Per evitare tale politerapia così ricca di insidie bisognerebbe dare la precedenza ai farmaci più necessari e alla patologia più rilevante ma il medico, se non è aggiornato e “coraggioso”, esita ad assumersi la responsabilità di togliere medicine prescritte da altri specialisti. Infine, le Linee Guida possono essere più di una e non del tutto collimanti. Ciò renderà eventualmente più difficile stabilire se il dottore si è attenuto o meno alle raccomandazioni societarie. Sarebbe comunque essenziale favorire l’accessibilità dei medici sia di base che ospedalieri a fonti informative selezionate (dal Ministero?) per consentire loro di pesare in proprio l’attendibilità delle Linee Guida che vengono loro proposte. Da definire meglio, per ultimo, chi sarebbe preposto a controllare la condotta prescrittiva del medico.

Il da farsi chirurgico in caso di colecistite acuta (con o senza calcoli) sembrava ormai definito con il progressivo affermarsi della colecistectomia laparoscopica (CL) su quella chirurgica tradizionale. E invece un contributo nel 2015 di esperti franco-satunitensi crea un certo subbuglio. Di sicuro la CL, specie se attuata entro le 24, ore riduce morbilità, durata del ricovero e costi, con infrequente necessità di conversione all’intervento per via aperta. Per minimizzare la invasività della CL si sono proposti apparecchi più sottili (2-5 mm) e/o una sola porta di accesso del laparoscopio (invece dei 3 o 4 “buchini”) attraverso l’ombelico. Proposte di scarsa diffusione perché la tecnica, più difficile da acquisire, è inoltre praticata in pochi centri (e lo stesso dicasi anche per la CL attuata mediante robot), per cui i vantaggi clinici sono ancora sub judice. Altra innovazione (nata per altro nel 2007) è la cosiddetta NOTES che prevede l’intervento attraverso orifici/cavità esistenti quali lo stomaco o la vagina, che eviterebbe cicatrici visibili (solo opzionale a una laparoscopia “minima”). Tale procedura, specie per via vaginale, sperimentata solo in poche centinaia di pazienti per di più senza colecistite acuta, non avrebbe ripercussione alcuna sulla funzione sessuale e sulla fertilità. Oltre alla scarsa esperienza su cui basarsi lo svantaggio è rappresentato dalla necessità di strumentazione speciale e dal fatto che potrebbe essere affrontata solo da pochi centri. Altre opzioni considerate dagli esperti nella revisione possono essere solo citate sommariamente ai non addetti: esse prevedono non l’ablazione ma una colecistotomia (la colecisti viene  punta e svuotata ma lasciata in situ). Esse sono la colecistotomia attraverso la cute, il drenaggio della colecisti per via orale o transparietale. La risoluzione della colecistite si registrerebbe nel 90% dei casi, ma nel 25% dei pazienti si hanno complicazioni e la tolleranza di questi ad un drenaggio che fuoriesce dalla cute o dalla bocca è a dir poco minima. Oltretutto, la colecisti dovrà poi essere rimossa in un secondo tempo. In conclusione, l’esperienza con queste tecniche che risultano realizzabili solo da pochi team chirurgici è dunque limitata. A prescindere dalla classica ablazione chirurgica laparoscopica o tradizionale, le proposte innovative che riguarderebbero solo colecistopatici a rischio operatorio lasciano un po’ perplessi, e non solo il lettore, in primis perché mal tollerate dal paziente già sofferente. In secondo luogo, i pazienti non in grado di sopportare una colecistectomia sono sicuramente un’esigua minoranza dato i grandi progressi dell’anestesia. Terzo, per quei pochi pazienti che ne avessero proprio bisogno i così pochi centri cui ricorrere è come se di fatto non esistessero.

Ci siamo già soffermati sui pericoli di un immotivato e soprattutto anticipato ricorso al test del PSA contro il quale è pesantemente intervenuto proprio lo scopritore di questo antigene prostatico, il Dr. R. Albin (eloquente il titolo della sua messa in guardia: “The great prostate mistake” ossia Il grande errore [di valutazione] della prostata).  In ogni modo, a cancro accertato, la preoccupazione di coloro che devono essere operati, specie dei “meno anziani” (definizione molto soggettiva!), verte sulle ricadute che l’intervento può avere sulla erezione. L’aumento della vita media fa sì che almeno per certi pazienti, l’impotenza costituisca molto più che in passato un problema concreto, specie se la prostatectomia si accompagna a patologie coesistenti che pure incidono sulla erezione, in primis diabete mellito e angiosclerosi. Da tempo la prostatectomia può essere attuata in modo da risparmiare i nervi erigendi che concorrono alla funzione erettile, fenomeno psicosomatico assai complesso. Ma questa tecnica “nerve sparing” non è semplice e i risultati ottenuti non di rado sono insoddisfacenti. Nei soggetti che soffrono di questo disturbo, un aiuto parziale (purché sollecitati sessualmente) è dato da pillole come viagra, cialis e levitra che bloccano un enzima particolare (noto come PDE5), le quali risultano tuttavia efficaci in non più del 30% degli operati. Perché funzionino è infatti necessario che la vascolarizzazione peniena sia ancora discreta e che i collegamenti nervosi cervello/pene siano integri. Nell’impotenza grave che non risponde, l’unica soluzione è rappresentata dall’impianto di una protesi che consiste sostanzialmente nell’inserimento nei corpi cavernosi del pene di due cilindri artificiali di cui esistono due varianti (non idrauliche e idrauliche), Le protesi non idrauliche consentono una rigidità parziale costante, mentre il tipo idraulico, mediante una pompa inserita nello scroto, garantisce una buona erezione quando e per il tempo che si desidera. L’80% dei pazienti con protesi peniena si considera soddisfatto versus il 50 % di chi assume le pillole di cui sopra (o il 40% di coloro che ricorrono all’iniezione diretta nel pene di prostaglandine poco gradita e ormai largamente abbandonata). Nonostante questi dati di fatto internazionalmente assodati solo l’1-10% dei paziente con grave deficit erettile si fa operare e per di più non in strutture pubbliche benché l’intervento sia rimborsabile dal SSN. Dal recente Congresso dell’Associazione Urologi Italiani (AURO) si è lanciata pertanto la  proposta che le protesi peniene siano inserite tra i livelli essenziali di assistenza. Intanto, però, le strutture pubbliche adeguate cui eventualmente ricorrere scarseggiano (chissà perché?) e c’è inoltre necessità di una competenza specifica dell’operatore.

Merita di essere raccontata la storia “vera” che ha coinvolto di recente la Ministra della Salute B. Lorenzin. Il prof. M. Ciardi, Storico della Scienza e membro del CICAP (Comitato Italiano per il Controllo delle Affermazioni  Pseudoscientifiche) ai primi di ottobre mi segnala l’uscita del libro “Elogio della Omeopatia” di Giovanni Gorga, Presidente dell’Associazione delle imprese omeopatiche in Italia. Ciardi si chiede come sia possibile che un Ministro che difende le vaccinazioni faccia una prefazione a un libro elogiante l’omeopatia che, a prescindere dai presupposti a-scientifici, rema contro i vaccini. Letta la prefazione, ne informo P. Angela, il prof. S. Garattini  e altri membri del CICAP (S.Oss, fisico, S. Fuso chimico) che a loro volta informano M. Polidoro, Segretario del comitato. Si decide allora come CICAP di scrivere una lettera aperta alla Ministra, deplorando che essa abbia presentato un libro inevitabilmente sospetto di “ambizioni mercantili” e, soprattutto, non in sintonia con la corretta informazione medica, obiettivo primario del suo Ministero. Dopo la lettera sottoscritta da migliaia di cittadini (http://www.cicap.org/new/articolo.php?id=275985&all),i primi firmatari ricevono una riposta irritata della Prof. R.Siliquini (Presidente del Consiglio Sup. di Sanità, su nomina della Ministra). In essa viene criticata la nostra protesta sia per toni che per contenuti, e si lamenta un mancato nostro riconoscimento (cosa non vera) delle battaglie pro-scienza della Ministra, in primis quella a favore dei vaccini e, prima ancora, lo stop della terapia Stamina di D. Vannoni (condannato per abuso di professione medica e truffa). La Siliquini ipotizza pure che la prefazione sia stata l’errore di una ex-segretaria dato che, per la pletora di lettere che riceve giornalmente, la Ministra non può occuparsene di persona. Rispondo io stesso rispettosamente alla Prof. Siliquini, e quasi in contemporaneo e lo fa anche il prof. Garattini, ribadendo che proprio per tali meriti era il caso di “avvertire” la Lorenzin di questa possibile e incresciosa gaffe segretariale, lesiva prima di tutto della sua immagine. La Ministra non si è fatta viva, tanto meno pubblicamente, ma la questione evolve  “dietro le quinte” se è vero che lo stesso Gorga, autore del libro, annuncia in un primo tempo che la prefazione sarà ritirata e non apparirà nella ristampa del volume, in quanto “la prefazione inviatami non era autorizzata”. Giorni fa, l’ufficio stampa di Omeoimprese chiede al CICAP una rettifica in cui si dica che ”la prefazione apposta al libro è stato frutto di un errore imputabile esclusivamente agli uffici del Dicastero e non alla persona di Giovanni Gorga”. Meglio la colpa di un ufficio che una non autorizzata prefazione della Ministra. Ma, in definitiva, chi l’ha scritta?