Prof. Giorgio Dobrilla

Una delle tante meraviglie dell’organismo è il nostro sangue che deve essere fluido per irrorare e ossigenare al meglio tessuti e organi. Tuttavia, esso è pure pronto a coagulare in caso di lesione dei piccoli vasi. La coagulazione è un meccanismo complesso che e si avvale sia di 13 fattori umorali che portano alla formazione di fibrina (matrice del coagulo) che delle piastrine le quali, aggregandosi, vanno a “tappare” la lesione che sanguina. Quando la coagulazione avviene patologicamente all’interno dei vasi sanguigni si parla di trombosi. Se il trombo, inizialmente fissato alla parete del vaso, si stacca diventa un embolo. Secondo la “Associazione per la lotta alla trombosi e alle malattie cardiovascolari” (ALT), la trombosi causa ogni anno 400 mila decessi, 50 mila conseguenti a trombosi venosa profonda, 150 mila a ictus e 200 mila a infarto miocardico. Il rischio trombotico aumenta d’estate perché con il grande caldo la sudorazione è profusa, il sangue diventa per questo più spesso e le vene (in primis delle gambe) si dilatano, causando un rallentamento del flusso. Ciò agevola la trombosi, specie nei soggetti con vene varicose nelle quali è più facile che il sangue ristagni. Ma il fattore anatomico “varici” non è l’unico ad aumentare il rischio quando il termometro si avvicina ai 40° e l’ALT sottolinea quali sono gli altri rischi. Più esposti alla trombosi risultano ad esempio coloro che hanno subito di recente un intervento chirurgico o ortopedico che li costringe a rimanere a letto a lungo, coloro che soffrono di malattie infiammatorie croniche, i soggetti in sovrappeso cospicuo, chi  esagera con fumo e alcolici. La stessa gravidanza avanzata aumenta il rischio trombotico, causando compressione della vena cava con conseguente rallentamento del ritorno venoso dagli arti inferiori. I consigli della ALT atti a prevenire la  trombosi d’estate sono piuttosto intuitivi, ma ne ricordiamo alcuni. In primis evitare grandi abbuffate, mangiando “poco e spesso”, aumentare l’introito idrico (ma non con bevande gassate) in ragione della maggiore sudorazione. In ore meno calde della giornata sono utili le passeggiate o l’uso di bicicletta in modo da mantenere tonici i muscoli dei polpacci e facilitare così il ritorno venoso. Per chi va al mare, evitare le assurde esposizioni solari prolungate specie nelle ore di punta,  nuotare e/o passeggiare sulla spiaggia nelle ore più fresche (non mancano altri consigli dell’ALT, “strani” per chi scrive, quali l’abbondare in semi di zucca, mandorle, pistacchi). Attenti ai sintomi iniziali della trombosi: una gamba più pesante e gonfia dell’altra altra, un cordone dolente lungo il decorso di una vena (segno di tromboflebite). Le suddette precauzioni acquistano un valore ancora maggiore se il soggetto ha già avuto accidenti vascolari in passato.

Quando l’“indice  di massa corporea”-IMC- (ricavato dividendo il peso espresso in kg per l’altezza espressa in metri) supera il valore di 40, si parla di “grande obesità”. Le conseguenze negative sulla salute non mancano, a prescindere da epiteti impietosi (“cicciobomba”, “lipoma”) che all’obeso bene non fanno. Quando le diete, l’incremento dell’attività fisica e le cure farmacologiche risultano insufficienti (ma i consigli sono spesso messi in pratica solo all’inizio!), l’unico approccio efficace è rappresentato dalla “chirurgia bariatrica” (CB), nome dato a vari trattamenti chirurgici, tutti finalizzati a diminuire l’assorbimento degli alimenti. Tale malassorbimento programmato può però influenzare negativamente la gestazione delle operate obese che restano incinte. Una ricerca su 670 gravide super-obese (IMC superiore a 40-50) mostra che queste, non sottoposte a CB, hanno un rischio elevato di: diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, pre-eclampsia (ipertensione, edemi, proteinuria), parto ritardato, parto cesareo,  alterato peso neonatale. Per il neonato, poi, c’è il rischio a distanza di obesità infantile e di sindrome metabolica (aumento abnorme specie del grasso viscerale addominale). Al contrario, nelle gravide precedentemente sottoposte a CB si registra una più bassa incidenza di diabete (2% versus il 7% delle non operate) e una minore macrosomia fetale (8% versus 22%) . Tuttavia, la CB comporta talora un  numero maggiore di feti più piccoli rispetto all’età gestionale (16% vs 8%) e una più alta percentuale di mortalità perinatale (2% vs 0,75%). Nessuna differenza, invece, tra obese operate e non operate per quanto concerne la frequenza di nascite premature e malformazioni congenite. Secondo il Collegio Americano degli Ostetrici e Ginecologi le donne sottoposte a CB, prima di rimanere incinte, dovrebbero aspettare 1-2 anni, arco di tempo durante il quale si osserva il più rapido calo ponderale. Le obese sottoposte al classico bypass tra stomaco e digiuno avranno un maggiore deficit specie di proteine, di vitamine B e D e di calcio e pertanto sia durante la gravidanza che nel post partum si raccomanda di controllare questi parametri. È anche prudente monitorare periodicamente l’accrescimento intrauterino del feto (mentre inutile sarebbe il controllo fetale ante partum). In conclusione, i dati di questo studio osservazionale sono un po’ problematici in quanto dimostrano da un lato che la chirurgia bariatrica si associa ad un ridotto rischio di diabete gestionale e di neonati più grandi rispetto all’età della gestazione, ma dall’altro che favorisce una più breve durata di gestazione e aumenta il rischio di morte neonatale. Ne consegue il (pleonastico?) invito alle “golosone” di pensarci prima di diventare grandi obese: la CB deve rappresentare l’extrema ratio.

Per eradicare il batterio Helicobacter pylori (HP) ci si avvale della somministrazione di un farmaco antisecretivo (inibitore di pompa protonica o prazolo) e due antibiotici per 7 giorni (ma esistono schemi a 4 farmaci e più prolungati).  Il successo della “disinfezione” lo si ottiene in prima battuta in circa l’80-85% dei casi. È noto che l’eradicazione dell’HP ha ridotto significativamente l’incidenza dell’ulcera gastrica e/o duodenale, tant’è che i chirurghi più giovani hanno poca dimestichezza con gli interventi gastro-resettivi di un tempo, il Billroth 1 (resezione parziale con anastomosi gastro-duodenale) o il Billroth 2, (resezione dei 2/3 distali di stomaco e anastomosi gastro-digiunale). La ridotta incidenza dell’ulcera ha ovviamente comportato un calo dei sanguinamenti, che però non sono scomparsi del tutto. Una minoranza delle ulcere è infatti dovuta all’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei  o “FANS” (i cortisonici sono meno gastrolesivi) ed il sanguinamento in questo caso è ulteriormente favorito dall’assunzione di aspirinetta (100 mg di acido acetil-salicilico), raccomandata per la profilassi della trombo-embolia specie in anziani. Alcuni ricercatori spagnoli si sono posti il quesito se questi tre fattori singolarmente ulcerogeni (HP, FANS, aspirinetta) non possano interagire aumentando in modo abnorme il rischio emorragico. Lo studio multicentrico caso-controllo si è basato sul confronto di due gruppi di 666 pazienti ciascuno, uno costituito da pazienti ricoverati per ulcera sanguinante e l’altro costituito da controlli non sanguinanti paragonabili per età, mese di ricovero e sesso. La positività per HP era registrabile nel 74% dei pazienti con ulcera sanguinante versus il 54% nei controlli, mentre l’uso corrente di FANS era presente nel 34%  degli ulcerosi contro il 13% dei pazienti di controllo. Le percentuali relative di pazienti in profilassi con aspirinetta erano rispettivamente 16% e 12%. Il rischio di sanguinamento in pazienti in cui c’era concomitanza di HP positività e assunzione di FANS risultava aumentato di 8 volte, mentre l’”effetto additivo” di HP e aspirinetta era meno significativo. Le loro conclusioni (American Journal of Gastroenterology, maggio 2015) sono di notevole interesse dimostrando che in definitiva, la simultaneità di HP-infezione e assunzione di FANS (e meno) di aspirinetta, fa levitare il rischio emorragico che contrassegna l’assunzione singola di ciascuno dei due farmaci, il primo ulcerogeno e il secondo anticoagulante (in quanto antiaggregante piastrinico). Lo studio confermerebbe pertanto l’opportunità nei pazienti HP-positivi trattati anche con FANS e/o aspirinetta di attuare sempre, oltre che l’eradicazione dell’HP, una terapia antisecretiva con i prazoli (che invece vengono spesso prescritti senza motivo!).

Ci sono virus che infettano unicamente gli animali (che possono ammalare o no), altri specifici dell’uomo, altri ancora che, in varianti diverse ma simili, colpiscono animali e uomo, ad esempio quelli del vaiolo vaccino e del vaiolo umano, malattie di gravità ben diversa. Le “barriere” di specie non vengono tuttavia rispettate rigorosamente e può succedere che alcuni virus mutati sconfinino migrando dall’animale (che può ammalare o ospitarli senza danno) per poi aggredire l’uomo che invece si ammala. È successo così per il virus responsabile della SARS (Sindrome Acuta Respiratoria Severa) una polmonite contrassegnata da mortalità variabile dal 7 al 15%, a seconda dell’area geografica. La SARS, esordita in Cina nel 2002, è stata identificata nel 2003 dall’Italiano Carlo Urbani di MSF, deceduto egli stesso studiando questo RNA-coronavirus (motivo per cui nel 2004 gli ho dedicato il libro “Placebo e dintorni”, poca cosa rispetto al Nobel per la Pace poi conferitogli). Probabili ma non unici serbatoi del virus risultavano essere zibellini e pipistrelli cinesi. Migrato all’uomo il contagio del virus avveniva poi direttamente da paziente a paziente o tramite altri animali portatori, più o meno domestici, presenti nei mercati cinesi. Analoga migrazione di specie è avvenuta per il virus dell’immunodeficienza umana HIV. Più precisamente l’HIV-1 deriverebbe dalla mutazione di un virus dello scimpanze, mentre l’HIV-2 deriverebbe da un virus mutato di altre scimmie dall’Africa centro-equatoriale. Recentissimamente dei microbiologi italiani hanno scoperto l’esistenza di un altro virus ancora sconosciuto chiamato MERS-CoV, i cui vettori principali sembrano essere pipistrelli e camelidi, capace di migrare dall’animale all’uomo e di causare la “Sindrome Respiratoria Medio-Orientale” (MERS), polmonite penalizzata da una mortalità che sfiora il 50%, quindi ben  più grave della SARS. Dal 2013 i casi di MERS hanno superato il migliaio (recentissimo un focolaio epidemico in Corea). Anche il MERS-CoV è un coronavirus, simile a quello più benevolo che causa raffreddori e lievi tracheobronchiti. Comparso la prima volta in Arabia Saudita, il  nuovo virus  si è poi diffuso nel Medio Oriente grazie alla migrazione di coloro che fuggono numerosi da quelle aree e/o a viaggiatori provenienti dal medio Oriente o che hanno avuto contatti con persone arrivate comunque da quei territori. Il contagio da uomo a uomo avviene attraverso secrezioni emesse con starnuti o con la tosse, mentre un ruolo secondario hanno feci e urine degli infettati. Nell’arginare urgentemente (ma in modo civile!) il fenomeno inarrestabile dell’immigrazione sarebbe anche auspicabile che Europa, ONU e OMS avessero ben presente un malattia, come la MERS, per cui muore un paziente su due. La tragedia umanitaria dell’immigrazione potrebbe infatti diventare anche un problema sanitario per tutti e non solo per i migranti. Nel caso di un diffondersi epidemico della MERS interventi tardivi come quelli che si sono registrati per la SARS (e unicamente per ragioni politiche!) potrebbero avere conseguenze drammatiche. La miopia politica così tangibile in particolare negli ultimi tempi spingerebbe al pessimismo, ma a salvarci rimane l’ottimismo della volontà.

L’Italian Barometer Diabetes Report 2014, riporta che in Italia 27 mila pazienti muoiono ogni anno a causa del diabete e relative complicanze (specie cardiovascolari), in pratica un decesso ogni 20 minuti. L’aspettativa di vita di un diabetico risulta ridotta di 5-10 anni. Pure la terapia si aggiorna grazie a insuline sempre più “intelligenti” (preziose nel diabete di tipo 1 da deficit insulinico) e agli ipoglicemizzanti orali (adatti per il diabete di tipo 2, non da deficit insulinico). Di questi antidiabetici orali esistono varie classi: le biguanidi (più nota è la metformina- MET-), le solfanil-uree, i glitazoni, altri composti che riducono la degradazione delle “incretine”, ormoni che l’intestino rilascia nel post-prandium. Questi comportano una più persistente produzione di insulina da parte delle cellule beta delle isole pancreatiche e un freno delle cellule alfa a produrre glucagone (che aumenta la glicemia). Di recente la Food and Drug Administration ha approvato la combinazione di questi ultimi farmaci in soggetti non rispondenti a dosi anche alte di MET. È dunque la MET il protagonista centrale della terapia antidiabetica orale, grazie forse al suo meccanismo d’azione polivalente: minore produzione di glucagone, ridotta cessione di glucosio dai depositi epatici, facilitato consumo di glucosio nei tessuti. Ma la MET sembra preziosa pure in ambiti diversi dal diabete. Uno studio italiano pubblicato su Cell Cycle suggerisce pure un effetto antitumorale della MET che sarebbe capace di intralciare l’utilizzo dello zucchero da parte delle cellule neoplastiche, e quindi la loro crescita. L’intralcio sembra dovuto al fatto che questa biguanide inibisce il “fattore  insulino-simile  di crescita” il quale, agendo su un enzima noto agli esperti come PKM2, agevola l’ingresso del glucosio nelle cellule tumorali. Ma le news sul diabete non si fermano qui. Di recente la rivista JAMA, ipotizza che il diabete di tipo 1 si possa prevenire nei bambini a rischio somministrando loro per bocca una pillola al giorno di insulina. Ciò desensibilizzerebbe il sistema immunitario “insegnandogli” che le cellule beta e l’insulina non sono nemici da combattere con anticorpi. Lo studio su 25 bambini con storia familiare di diabete solleva interesse, ma anche non poche riserve. L’insulina, intanto, è una proteina e se assunta per os in capsule non gastro-resistenti, è passibile di digestione. Inoltre, “essere a rischio” non significa “certezza” di ammalare. In generale, un bambino ha 3 probabilità per 1000 di sviluppare un diabete di tipo 1. Nel caso di  un solo familiare di I°grado diabetico la probabilità sale a 50 per 1000 e, se i familiari di I°grado diabetici sono più di uno, a 300 per 1000. La prudenza interpretativa sull’efficacia profilattica dell’insulina per bocca è dunque doverosa.