Prof. Giorgio Dobrilla

Specie in questi ultimi tempi, corresponsabile pure ma non solo la COVID-2, sono frequenti le lamentele dei cittadini riguardanti la sanità pubblica, con apprezzamenti di gran lunga minoritari. Le attese per una visita normale e specie specialistica anche solo a scopo preventivo (raccomandata del resto dai media, dal ministero competente e dai…sacri testi), sono in genere intollerabilmente lunghe e spesso vanificano i vantaggi a volte rilevanti di una possibile prevenzione. Al contrario i sospetti di una patologia grave andrebbero evidentemente chiariti al più presto. Di fronte a ritardi improponibili per visite o esami la soluzione adottata  è spesso il ricovero in Pronto Soccorso spontaneo o prescritto dal curante oberato anch’esso da un surplus di richieste di prestazioni. Da molte inchieste/proteste/lettere ai giornali risulta che alcuni medici non ascolterebbero più a sufficienza il malato, non lo visiterebbero più o solo frettolosamente e che la stessa ri-prescrizione delle terapie viene fatta automaticamente dalla segretaria anche quando una rivalutazione del medico potrebbe risultare opportuna. Ai fini diagnostici è vero anche che, oltre all’aggiornamento anamnestico, l’esame obiettivo del paziente è oggi oggettivamente meno importante che in passato grazie al valido apporto di tecniche strumentali un tempo inesistenti. Una risonanza magnetica della pancia, ad esempio, può dare certo più informazioni di una palpazione dell’addome, ma essa non può e non deve sostituire quel rapporto speciale che la medicina del passato ha di fatto sfruttato al meglio. Ma qual è l’entità di questo deterioramento attuale nel rapporto medico paziente? Per rispondere, ho già utilizzato per amor di patria i risultati di uno studio statunitense del 2006, molto interessante anche se datato (e le cose non possono che essere peggiorate). Una cinquantina di medici USA (di famiglia, internisti, cardiologi) accettavano di essere controllati in video-audio per un totale di 185 visite. Durante queste prestazioni, venivano prescritti 250 farmaci “nuovi”, che il paziente non conosceva per niente. Particolarmente in queste circostanze verrebbe da pensare che qualche spiegazione in più al paziente la si sarebbe dovuta dare, ma così non è stato secondo i sorprendenti esiti di questa inchiesta. Infatti, lo scopo della terapia risultava non spiegato chiaramente nel 13% dei casi, il 26% dei pazienti ignorava persino il nome del farmaco e ben il 66% non era istruito nemmeno sulla durata della terapia. Ancora, la metà dei pazienti non era informato sul dosaggio ottimale del farmaco loro prescritto. E la possibilità di effetti collaterali? L’eventualità non veniva nemmeno menzionata al 65 % dei pazienti. Naturalmente, non è detto che ciò che si registrava 20 anni fa in USA, dove la sanità pubblica lascia notoriamente molto a desiderare, sia trasferibile tout court ad altri Paesi. Da noi le cose andavano un po’ meglio secondo la mia sincera opinione almeno fino a poco tempo fa, ma certo i dati americani che sono sicuramente peggiorati nel frattempo per i non abbienti, rappresentano un campanello d’allarme su cui riflettere. Certamente non vanno addossate indiscriminatamente e ingiustamente ai medici tutte le responsabilità di questo deterioramento dei rapporti con il malato. Gli stessi pazienti e pure i gestori sanitari (ahimè, sempre più attenti alla quantità piuttosto che alla qualità delle prestazioni di chi lavora sul campo!), giocano un loro ruolo negativo. Il paziente che si reca in un ambulatorio ha spesso già delle idee ricavate da fonti poco attendibili (sentito dire, cellulari, internet) e vede il dottore solo come erogatore di farmaci. Il cittadino si rivolge sempre più alla sanità privata, ciò che solleva per altro molte obiezioni. La prima è di ordine economico e discrimina pesantemente  più ancora ricchi e poveri, la seconda è che nelle case di cura i medici non vengono selezionati in base ad un concorso regolare, ma in base alla notorietà che non è però la stessa cosa di una selezione concorsuale controllata (pur non esente da limiti) in ambiente ospedaliero, Ci sono certo eccellenze in alcune case di cura, a Bolzano per esempio, ma questo non vale per tutte e per tutti i sanitari che vi esercitano. E le differenze regionali nella sanità privata, specie Nord-Sud, possono essere sorprendenti.

Il riscaldamento attuale del pianeta con relative conseguenze (siccità, desertificazione, alluvioni, riduzione dei ghiacciai e delle calotte polari) è sotto gli occhi di tutti e molti ritengono inevitabili pure le conseguenze sulla salute. La maggioranza degli scienziati (ma non tutti) pensa che alle variazioni climatiche concorrano alcune popolazioni in particolare con le proprie attività “irrispettose della natura”. Qualche oncologo ricordava già 12 anni fa che l’OMS, il CDC di Atlanta e il Panel Intergovernativo sulle Variazioni Climatiche consideravano queste variazioni una “causa  probabile” di aumento di tumori cutanei, pneumo-cardiopatie, allergie, infezioni e/o carenze idro-alimentari. Diversamente, però, un panel di 30.000 esperti internazionali indipendenti (carriera non basata cioè su contratti governativi), esprimeva già allora sconcertanti pareri di segno opposto: 1. Il riscaldamento globale ridurrebbe “probabilmente” l’incidenza di malattie cardiovascolari, più correlate con le basse temperature; 2. Con temperature più alte diminuirebbe “probabilmente” la mortalità per patologia respiratoria; 4. L’aumento della CO₂ nell’aria migliorerebbe il potenziale alimentare grazie ad un migliore rendimento dei terreni agricoli (+70% per il frumento, +67% per i tuberi, +62 % per i legumi, +51% per le verdure; +33% per la frutta, +28% per altri cereali); 5. Le piante, con l’aumento del CO₂ si arricchirebbero “probabilmente” di proteine e di antiossidanti; 6. È “probabile” che l’aumento di CO₂ comporti pure un ulteriore aumento della vita media. Il virgolettato usato per aggettivi e avverbi e il condizionale la dice lunga sulle certezze. I sostenitori di un ruolo solo antropico nelle catastrofi climatiche più recenti rimarcano al riguardo che la popolazione oggi è di ben 8 miliardi, ciò che sempre più aumenta in vario modo la produzione di CO₂ (auto, aerei, navi, consumo di carne: 12 kg di CO₂/kg), quantità ben diversa da quella di molti secoli fa. Non va peraltro sottostimato il fatto che le conseguenze del riscaldamento (antropico o no) possono avere peso assai diverso in popolazioni che risiedono in zone geografiche differenti (cfr. Occidente e Terzo Mondo, genti dell’Artico e Africani). Interessanti in proposito le scelte naturali secolari di alcuni uccelli che, accettano per istinto di compiere viaggi molto lunghi e stremanti pur di migrare in zone più calde. Pur consci dei concreti rapporti tra riscaldamento e salute c’è chi insiste che al momento non esisterebbero ancora certezze granitiche non sul contributo antropico ma sulla sua “entità”: il ruolo dell’uomo sul clima terrestre c’è ma potrebbe essere irrisorio rispetto alle variazioni spontanee. Infine, l’impatto sulla salute può inoltre risultare diverso a seconda delle diverse specie animali. “La verità raramente è pura e non è mai semplice”, diceva O. Wilde

Qualche affezionato lettore, mi chiede di sintetizzare la storia delle soluzioni chirurgiche tentate nei pazienti affetti da calcolosi della colecisti, associata o meno all’ infiammazione del viscere (colecistite). Da sapere intanto che diversa dalla “colecistectomia” è la “colecistotomia” (ormai abbandonata) che prevedeva  la puntura transcutanea della colecisti onde svuotarla dei calcoli (e di eventuale pus),  con la quasi certa riformazione di neocalcoli. La risoluzione della eventuale colecistite aveva successo nel 90% dei casi, ma non la rimozione dei calcoli e si registravano inoltre complicazioni nel 25% dei pazienti, tolleranti inoltre assai male il tubino di drenaggio che per giorni fuoriusciva dalla cute dell’addome (o talora pure dalla bocca). Si affermava così la asportazione chirurgica della colecisti per via  aperta. Nei primi tempi, il taglio chirurgico risultava però spesso esagerato (inviso specie alle donne) e, pur in assenza di complicazioni, i giorni di ospedalizzazione erano tanti. Per evitare le deturpanti cicatrici addominali, dai chirurghi più giovani si adottava opportunamente una mini-laparotomia altrettanto efficace, ma il vero progresso si è rivelata la colecistectomia per via laparoscopica (CL) realizzata per primo nel 1987 dal francese F. Mouret e osteggiata inizialmente dai chirurghi classici favorevoli alla via aperta. CL prevede l’anestesia (generale o epidurale), 3 o 4 buchini sull’addome per insufflare aria e poter così introdurre in sicurezza il laparoscopio e altri strumenti. La CL mostra di avere non pochi vantaggi: riduce la durata dell’’intervento, del ricovero, delle complicazioni e dei costi, con infrequente necessità di conversione all’intervento per via aperta a causa di sopraggiunti imprevisti che l’operatore deve comunque essere in grado di fare. Si è pure tentata 15 anni fa, ma poi prontamente abbandonata, la “NOTES” (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), procedura che prevedeva l’introduzione dell’endoscopio non attraverso la cute dell’addome ma attraverso orifici/cavità già esistenti, quali stomaco o intestino o persino la vagina (!). Meno fortuna ha ache avuto la  proposta di più di 10 anni fa di esperti franco-statunitensi  che hanno cercato di minimizzare ulteriormente l’ invasività della CL grazie ad apparecchi molto più sottili (2-5 mm) e una sola porta di accesso del laparoscopio attraverso l’ombelico. Valido infine, ma  di scarsa diffusione in pochi centri, l’impiego della CL mediante robot, tecnica peraltro più difficile da acquisire, ancorchè sicura. L’intervento della robot-CL dura in media 80 minuti, le complicanze operatorie sono rarissime e la necessità di conversione all’intervento tradizionale si ha solo nel 5%. Tuttavia, l’alto costo della procedura (1200 dollari) impedisce la sua diffusione su larga scala specie negli ospedali pubblici

Nel 1985 il medico americano Richard Gardner descriveva la cosiddetta “Sindrome di alienazione parentale” (SAP) che 10 anni fa la dr.ssa M.S. Pignotti, pediatra in servizio allora all’Ospedale Meyer di Firenze, definiva “sconosciuta negli ospedali, endemica nei tribunali”. Inizialmente la SAP riguardava solo le madri che dopo una separazione o un divorzio sono intenzionate a crescere il bambino estraniando il partner. Si tratta di una vera sindrome psichiatrica che si manifesta come “una campagna di denigrazione ingiustificata di un bambino contro un genitore come risultato del “lavaggio del cervello” procurato dalla madre e del contributo dello stesso   bambino alla denigrazione del genitore bersaglio”. Alla base c’è la controversia legale per cui la madre ostacola la relazione con l’ex-marito per timore di perdere l’”esclusiva” del bambino. Il figlio diventa così ad un tempo vittima della lacerazione famigliare e anche protagonista “inconsapevole” della campagna denigratoria nei confronti del genitore “alienato”. Istigato dalla madre, il bambino può diventare così ostile al padre da dichiarare di venire maltrattato da lui  o persino abusato sessualmente. Il lavaggio del cervello fattogli dalla genitrice affiora chiaramente dal fatto che nel denigrare suo padre  il bambino usa frasi che non possono certo appartenere al suo linguaggio abituale. Si riconoscono tre gradi di SAP: nel grado lieve il bambino, nonostante la contrarietà della madre, può a volte incontrarsi col padre. Nella SAP di grado moderato, l’azione materna induce attivamente nel bambino una forte resistenza a frequentare periodicamente la casa del padre. Nel grado severo, infine, è il bambino stesso che si rifiuta caparbiamente di vedere il genitore, sviluppa atteggiamenti paranoici, afferma di temere per la propria incolumità, minaccia di fuggire o  persino di farsi del male. Dieci anni fa correzione di rotta: si ammette che, benché in minor misura, la SAP possa riguardare anche i padri, per cui si parla di termini discutibili come “Sindrome della madre malevola” e “Sindrome di Medea”, ma la sofferenza del bambino non cambia. Per Gardner, quanto maggiore è l’animosità del genitore che vuol escludere il padre dalla vita del figlio, tanto maggiore risulterà l’alienazione del partner. Nei casi di SAP severa si prospetta pertanto il cosiddetto “trattamento transazionale”, per cui il bambino dovrebbe essere sottratto alla madre (o al padre) e, prima di essere affidato al padre (o alla madre), andrebbe avviato ad un istituto ad hoc. La ex-pediatra del Meyer come altri considerano principalmente la SAP più che una problematica sindrome clinica, un “brutto affare“ legale, in cui è consistente il pericolo che altri aspetti confondenti prevalgano sul problema prioritario che dovrebbe essere l’interesse esclusivo del bambino (sia per i magistrati che per i medici

Lasciamo il dilemma sull’intelligenza artificiale (IA), tema del giorno,  a chi ne ha la competenza e non è certo  il caso di chi scrive. Io mi limito a rimarcare come un giudizio su qualsiasi novità rivoluzionaria lo si potrà tentare solo a distanza di tempo, ricordando pure che qualsiasi scoperta (il fuoco, un’arma, la dinamite, l’energia elettrica …) potrà risultare benemerita o orripilante a seconda dell’uso che se ne farà. Emblematica in particolare l’esempio dell’energia nucleare, che può migliorare di molto l’esistenza dell’uomo, ma anche decretare, se mal impiegata, la fine del genere umano. Ciò premesso, non posso non segnalare un recentissimo studio sperimentale anglo-spagnolo pubblicato su “Nature Communications”. Lo studio, “peer review” (cioè revisionato e valutato da esperti indipendenti di pari competenza) segnala come tramite l’Intelligenza Artificiale (IA) si siano identificate tre sostanze (“ginkgetina”, “periplocina” e “oleandrina”)  che potrebbero aiutare a prevenire l’invecchiamento. Per capire meglio il perché del nostro invecchiare è doveroso premettere per i non addetti ai lavori che esistono nel nostro corpo cellule dette “senescenti” corresponsabili dell’invecchiamento dei tessuti e della vecchiaia “complessiva”. Oltre che nell’invecchiamento,  queste cellule risultano implicate anche nello sviluppo di malattie croniche quali cancro, morbo di Alzheimer, diabete mellito, o di disturbi spesso correlati con l’anzianità, quali deficit della vista e difficoltà progressiva  dei movimenti muscolari, deambulazione precaria e facilità alle cadute. Ebbene, un terzetto di tali cellule senescenti sono state individuate utilizzando l’intelligenza artificiale. Studi precedenti sembravano promettenti ma sino ad oggi poche sostanze risultavano in grado di eliminare le cellule senescenti che negli anni si accumulano nei vari tessuti ancora “giovani” (incluso quello adiposo), e in quelli già alterati presenti nelle molteplici malattie croniche, già citate e in altre. Si sa inoltre che le cellule senescenti possono rilasciare proteine, citochine, RNA (complesso, indicato con l’acronimo SASP) , che non solo concorrono alla senescenza  ma provocano pure l’infiammazione, il danno e persino la morte delle cellule sane. Alla rimozione delle senescenti, provvede di norma il sistema immunitario favorendo l’afflusso dei globuli bianchi macrofagi a ciò predisposti. Ci sono composti detti “senolitici” che potrebbero allungare la vita aggredendo specificamente le cellule senescenti inducendone l’apoptosi (=morte programmata regolata da alcuni geni, diversa dalla necrosi che consegue a danno cellulare acquisito di varia natura). I composti senolitici risparmiano invece le cellule sane e vitali. Ciò ha fatto ipotizzare che  ogni intervento atto a ridurre l’azione delle cellule senescenti potrebbe concretamente allungare la durata della vita e nel contempo alleviare pure malattie e disturbi che affiorano in vecchiaia. Rapporti preliminari di una sperimentazione clinica confermavano che due  agenti senolitici come “Dasatinib” e “Quercetina” diminuivano effettivamente il numero di cellule senescenti in individui con malattia renale e diabetica. A tutt’oggi, però nessuno studio clinico prima di quello che oggi segnaliamo ha dimostrato con tale evidenza la riduzione delle cellule senescenti dopo somministrazione di senolitici. La ricerca che ha motivato questo articolo pubblicata in giugno di quest’anno è stata realizzata da ricercatori della  Università di Edinburgo che hanno escogitato il modo di individuare farmaci senolitici efficaci usando come si diceva,  l’Intellenza Artificale sfruttando dati relativi a 4 mila composti chimici. Di questi solo 21 potevano essere candidati a diventare senolitici efficaci. Alla fine, i tre composti erbari naturali già ricordati “ginkgetina”, “periplocina” e “oleandrina” (già ipotizzati per alcune patologie e alcuni, come l’oleandrina. notevolmente tossici) risultavano in grado di rimuovere le cellule senescenti dell’uomo senza peraltro danneggiare quelle sane (evento osservato con altri senolitici del passato). E dunque l’Intelligenza Artificiale potrebbe essere ulteriore passo avanti per la longevità, anche se lo studio su “Nature Communications” solleva un ineludibile quesito: sconfiggere l’invecchiamento sarebbe davvero un bene per l’umanità? Tra le innumerevoli imprevedibili conseguenze, una è comunque prevedibile e drammatica, come l’abnorme aumento della popolazione planetaria, già consistente e preoccupante. Qualcuno pensa pertanto che invece di sfruttare a tal riguardo l’Intelligenza Artificiale, sarebbe meglio “rinforzare” l’intelligenza naturale e il buon senso dell’Homo sapiens, che al momento non sembrano godere di buona salute.