Prof. Giorgio Dobrilla

I vaccini anti-COVID autorizzati nei Paesi occidentali vengono fino ad ora somministrati per iniezione e si propongono di sollecitare una reazione immunitaria difensiva (fatta di cellule e immunoglobuline anticorpali) prevalentemente a livello circolatorio. In tal modo si impedisce al coronavirus SARS-CoV-2 di diffondersi, di moltiplicarsi e di provocare una malattia grave e persino il decesso nei pazienti più a rischio (quelli di età più avanzata, pazienti immunodepressi o affetti da polipatologia cronica). I vaccini iniettivi non riescono però a impedire l’infezione virale delle prime vie aeree, che restano la porta di ingresso e la potenziale fonte di contagio di altre persone. Già concettualmente si poteva ipotizzare (idea per altro non nuova) che il favorire con un vaccino anche l’immunità locale avrebbe  potuto creare una speciale barriera a livello di naso-oro-faringe per impedire la stessa penetrazione del virus nell’organismo e, di conseguenza, la sua circolazione. Si è così risollevata la questione se un vaccino anti-COVID somministrato sotto forma di spray o di instillazione nasale non potesse risultare altrettanto o persino più efficace dei vaccini iniettivi, dato che per penetrare nell’organismo sfruttano la stessa via rino-oro-faringea utilizzata dal virus SARS-CoV-2. I vaccini oro-intranasali, stimolando in effetti per prime le cellule immunitarie delle mucose del naso e delle vie alte espiratorie, che attivano poi una risposta immunitaria in tutto l’organismo. Tali cellule immunocompetenti sono rappresentate dai linfociti B (i quali conserveranno memoria dell’eventuale aggressione virale) e dai  linfociti T  (deputati invece a neutralizzare le cellule infette). Essi, diversamente da quelli che circolano nel sangue, vanno visti come sentinelle che impediscono ab initio l’infezione delle vie respiratorie. Ciò è possibile grazie alla produzione di immunoglobuline di tipo A (IgA), ossia anticorpi molto efficaci nel bloccare il virus già a livello delle mucose respiratorie, un obiettivo più difficile da raggiungere con i vaccini. In base a questi presupposti, molti enti di ricerca e aziende farmaceutiche sono impegnate nel mondo a realizzare vaccini contro il coronavirus SARS-CoV-2 capaci di agire a livello mucosale e non per via intramuscolare. Proprio di recente (2022), in Cina e in India sono stati approvati due vaccini, detti per questo mucosali, contro la COVID, citati dalla rivista Nature. Lo studio cinese, sviluppato dalla CanSino Biologics di Tianjin, riporta che il suo vaccino è un aerosol che va inalato per bocca. Esso è stato approvato come dose di richiamo in soggetti precedentemente vaccinati con il vaccino iniettivo. Quello indiano, invece, è uno spray nasale prodotto dalla  Ditta indiana Bharat Biotech, il cui impiego è previsto come ciclo primario di vaccinazione a due dosi. In verità, già nell’ottobre del 2021 era stato  autorizzato un vaccino iraniano da usarsi in tre dosi, di cui la terza in forma di spray nasale. Di questo vaccino, prodotto dal Razi Vaccine and Serum Research Institute di Karaj,  ne sono già state consegnate circa  5 milioni di dosi al Ministero della Salute di Teheran. E c’è pure notizia di una versione spray intra-nasale dello Sputnik V, approvata in Russia. La documentazione fornita dalle aziende produttrici è stata dunque ritenuta sufficiente, ma non è chiaro se le autorizzazioni sono state concesse in base a studi pubblicati di fase III (necessari quando si voglia dimostrare “su un’ampia popolazione” l’efficacia di un prodotto). I loro dati avrebbero solo mostrato che la risposta al “richiamo” ottenuta con il loro vaccino inalatorio per instillazione nasale sarebbe più duratura se confrontata con la terza dose dello stesso vaccino attuato per via iniettiva. Tuttavia, in nessuna delle due esperienze, almeno della cinese  e di quella indiana, è stato ancora indagato se i loro prodotti riducono concretamente il rischio di trasmissione del virus più significativamente di quanto non facciano i vaccini occidentali. In definitiva, molti sono i ricercatori che ritengono opportuno e proficuo continuare  la ricerca sull’efficacia dei vaccini “mucosali” contro la COVID data la loro potenzialità di “bloccare il coronavirus già al suo ingresso nell’organismo”. Questa immunità definita da qualcuno “sterilizzante”, eliminerebbe di fatto non solo ricoveri, casi gravi e decessi, ma diminuirebbe pure la  contagiosità. Siamo dunque in attesa di studi metodologicamente più conclusivi, ma questa è la strada giusta. Vaccinazioni domiciliari con spray o distillazione intranasale attuabili dallo stesso paziente sarebbero evidentemente più comode e accolte con grande favore e meno remore dalla popolazione.

La informazione scientifica dedicata alla popolazione è importante, non fosse altro che per le implicazioni di pratica utilità. Essa sarebbe poi particolarmente preziosa se riguarda questioni sanitarie di eccezionale rilievo, come le misure di prevenzione e cura nel corso di un’emergenza pandemica. È tuttavia essenziale -scrivono R. Rasoini et al. in Recenti Progressi in Medicina (2022)- che l’informazione sia facilmente comprensibile dai cittadini se si vuole che essi seguano convinti le indicazioni fornite dagli enti regolatori. Le modalità di comunicazione al pubblico di dati scientifici non è mai un problema semplice, tenuto poi conto che la percentuale di popolazione che ama leggere è piuttosto scarsa e che ogni informazione, buona o cattiva che sia, il cittadino la ricava in primis dalla televisione (i più anziani) e dal telefonino (i più giovani). Sul web, e sul cellulare in particolare, prevalgono spesso giudizi anonimi o di persone inadatte, ideologicamente prevenute nei confronti di ogni evidenza scientifica. Questo spiega, ad esempio, perché il successo di adesione alle prime dosi di vaccino anti-COVID, sia inizialmente risultato soddisfacente nel nostro Paese e piuttosto deludente in seguito per le dosi successive. In effetti, ciò è dovuto a fattori multipli: informazione confusa, disinformazione martellante, forzature di natura politica e, infine, la pandemia da Sars-CoV-2 soppiantata  dall’angoscia per la guerra in corso in Ucraina e conseguente crisi energetica. Questi eventi hanno tutti concorso a distrarre la popolazione dai rischi affatto scomparsi della COVID. Gli autori rimarcano inoltre come le modalità della comunicazione scientifica (“informativa” o “persuasiva”) contino poco nel determinare il coinvolgimento e la comprensione dei cittadini ai fini del loro comportamento nei confronti della vaccinazione. La comunicazione “informativa” dovrebbe essere  neutrale e chiarire esplicitamente sia rischi che  vantaggi di un intervento. Ciò secondo gli Autori potrebbe attenuare la fiducia delle persone nelle istituzioni sanitarie nel breve termine,  ma consolidarla in seguito nel lungo termine. Al contrario, una comunicazione più “persuasiva” (=incoraggiante) potrebbe riscuotere a breve termine una maggiore aderenza all’intervento, ma rendere successivamente più incerta l’adesione dei destinatari magari distratti da altre variabili. In tutti e due i casi, il linguaggio dovrebbe comunque essere più chiaro. Conclude infine l’interessante articolo che: ”Una comunicazione fondata sulla trasparenza è poco o per niente efficace nel generare fiducia se chi la riceve non ha gli strumenti per recepirne il valore”. Per chi scrive, in verità, lo stesso articolo usa purtroppo un linguaggio che non sarebbe molto chiaro per il cittadino comune, dimostrando quanto sia difficile informare correttamente (non solo in medicina).

Le “Giornate” dedicate a un evento possono essere utili a ridurre l’oblio di fatti importanti. Ciò vale anche per la “Sindrome di immunodeficienza acquisita” (AIDS) dovuta al virus HIV (virus dell’immunodeficienza umana). Pure l’AIDS, come altre malattie anche gravi (tumorali incluse!), ha purtroppo  visto scemare l’attenzione individuale e collettiva ad essa riservata, a causa prima della pandemia di COVID-19 e, poi, della guerra in Ucraina. Ci si sta così dimenticando che l’infezione da HIV è ancora molto grave e con letalità non trascurabile, che non esiste alcun vaccino per prevenirla, che esistono misure di prevenzione e cure che bloccano solo la replicazione del virus ma non la sua eliminazione e, infine, che l’AIDS riguarda prevalentemente soggetti giovani con una vita davanti a loro. La “Giornata Mondiale” contro l’AIDS ci rimarca che l’ infezione comporta pesanti rischi e  sequele,  per cui non va dimenticato (dati Wikipedia) che ci sono nel mondo 33,4 milioni di contagiati, 2,7 milioni di infezioni/anno e circa 2 milioni di morti/anno. All’esordio dell’infezione, si possono avere ingrossamento dei linfonodi e comparsa di disturbi simil-influenzali, ma molti pazienti per parecchi anni non sviluppano alcuna manifestazione. In considerazione dei progressi terapeutici solo parziali e della mancanza di un vaccino, è necessario insistere sulla importanza di rispettare comportamenti sessuali prudenti che riducano il rischio di trasmissione del virus. Com’è noto, L’HIV si trasmette attraverso lo scambio di fluidi corporei infetti, in qualsiasi stadio della malattia. Sangue, liquido seminale, secrezioni vaginali e latte materno sono tutti fluidi che possono trasmettere facilmente il virus. Pur non esistendo, come si è detto, una cura che guarisca definitivamente l’infezione, risultano molto preziose delle precauzioni (preservativi, in primis) per contrastare il contagio con l’ HIV e inoltre ridurre il rischio di infettare il partner. Grazie a queste misure, i malati nei quali la diagnosi è stata precoce e le cure tempestive ancorché parziali con dei farmaci, possono sopravvivere a lungo, quasi al pari dei non infetti. Ad esempio, nei soggetti esposti all’infezione nei precedenti 3 giorni a causa di un rapporto sessuale non protetto specie con un partner HIV-positivo, si possono prevenire i danni curandosi in questo intervallo temporale con il cosiddetto PEP, acronimo che sta per “profilassi post-esposizione”, noto pure come “pillola del giorno dopo per l’HIV”, alludendo (impropriamente) alla prevenzione con la “pillola del giorno dopo” di una gravidanza non voluta. Per la gestione di un HIV-positivo è comunque sconsigliabile il fai da te e va invece consultato l’infettivologo o il Pronto Soccorso, al fine anche di prevenire o curare al meglio pure le infezioni cosiddette “opportunistiche” in agguato in tutti gli immunodepressi.

La informazione scientifica dedicata alla popolazione è importante, non fosse altro che per le implicazioni di pratica utilità. Essa sarebbe poi particolarmente preziosa se riguarda questioni sanitarie di eccezionale rilievo, come le misure di prevenzione e cura nel corso di un’emergenza pandemica. È tuttavia essenziale -scrivono R. Rasoini et al. in Recenti Progressi in Medicina (2022)- che l’informazione sia facilmente comprensibile dai cittadini se si vuole che essi seguano convinti le indicazioni fornite dagli enti regolatori. Le modalità di comunicazione al pubblico di dati scientifici non è mai un problema semplice, tenuto poi conto che la percentuale di popolazione che ama leggere è piuttosto scarsa e che ogni informazione, buona o cattiva che sia, il cittadino la ricava in primis dalla televisione (i più anziani) e dal telefonino (i più giovani). Sul web, e sul cellulare in particolare, prevalgono spesso giudizi anonimi o di persone inadatte, ideologicamente prevenute nei confronti di ogni evidenza scientifica. Questo spiega, ad esempio, perché il successo di adesione alle prime dosi di vaccino anti-COVID, sia inizialmente risultato soddisfacente nel nostro Paese e piuttosto deludente in seguito per le dosi successive. In effetti, ciò è dovuto a fattori multipli: informazione confusa, disinformazione martellante, forzature di natura politica e, infine, la pandemia da Sars-CoV-2 soppiantata  dall’angoscia per la guerra in corso in Ucraina e conseguente crisi energetica. Questi eventi hanno tutti concorso a distrarre la popolazione dai rischi affatto scomparsi della COVID. Gli autori rimarcano inoltre come le modalità della comunicazione scientifica (“informativa” o “persuasiva”) contino poco nel determinare il coinvolgimento e la comprensione dei cittadini ai fini del loro comportamento nei confronti della vaccinazione. La comunicazione “informativa” dovrebbe essere  neutrale e chiarire esplicitamente sia rischi che  vantaggi di un intervento. Ciò secondo gli Autori potrebbe attenuare la fiducia delle persone nelle istituzioni sanitarie nel breve termine,  ma consolidarla in seguito nel lungo termine. Al contrario, una comunicazione più “persuasiva” (=incoraggiante) potrebbe riscuotere a breve termine una maggiore aderenza all’intervento, ma rendere successivamente più incerta l’adesione dei destinatari magari distratti da altre variabili. In tutti e due i casi, il linguaggio dovrebbe comunque essere più chiaro. Conclude infine l’interessante articolo che: ”Una comunicazione fondata sulla trasparenza è poco o per niente efficace nel generare fiducia se chi la riceve non ha gli strumenti per recepirne il valore”. Per chi scrive, in verità, lo stesso articolo usa purtroppo un linguaggio che non sarebbe molto chiaro per il cittadino comune, dimostrando quanto sia difficile informare correttamente (non solo in medicina).

Il dolore retrosternale (DRS) è un sintomo allarmante in soggetti non più giovanissimi. In USA 6 milioni di pazienti si rivolgono al Pronto Soccorso (PS) con DRS temendo un infarto miocardico. Il timore è fondato: in Italia ogni anno più di 100 mila persone sono colpite da infarto e di queste, circa 25 mila muoiono prima di arrivare in ospedale. Tra coloro che arrivano in Cardiologia la mortalità è invece del 10% circa. Una definizione precoce delle cause del DRS sembra dunque opportuna, ma non è semplice. Diverse sono infatti le cause extra-cardiache del dolore (polmonari, digestive, reumatiche). Utile naturalmente valutare le caratteristiche del DRS (frequenza, durata, intensità, irradiazione) e il beneficio dopo coronarodilatatori, ma la clinica non sempre è dirimente. Al PS, cui il paziente si rivolge, si attuano in primis l’ECG (che però nelle prime ore di un infarto può non essere dimostrativo) e si controllano i test di danno miocardico (in primis, l’aumento ematico della troponina, per altro fugace). Se tali esami persistono negativi non di rado si tende ad attribuire il DRS ad uno spasmo/reflusso gastro-esofageo, mentre il gastroenterologo, consultato allora in seconda battuta, se la esofagoscopia e la pH-metria (che misura l’acidità all’interno dell’esofago) risultano normali, tenderebbe a non escludere un’origine coronarica del DRS. In alcuni pazienti la spiegazione resterà comunque incerta e imporrà magari di approfondire con un’angiografia delle coronarie (dopo iniezione di contrasto endovena) o con una  AngioTAC coronarica. Questa è una metodica non invasiva come la coronarografia, non priva tuttavia di un consistente aumento del rischio radiologico, superiore centinaia di volte, ad es., a quello di una radiografia del torace. Un editoriale di anni fa sul New England Journal of Medicine, commentava al riguardo vantaggi/svantaggi dell’ AngioTAC in pazienti con DRS ricoverati per sospetta insufficienza coronarica ma con ECG, troponina ed enzimi cardiaci nella norma. L’editoriale concludeva che nei sottoposti a tale esame i vantaggi sono minimi rispetto ai pazienti non esaminati con analoga procedura: il ricovero è più breve di sole 7,5 ore e un controllo a 28 giorni non registra esiti clinici diversi tra i ricoverati sottoposti e non sottoposti all’AngioTAC. Non ci sarebbe, insomma, “alcuna evidenza che l’AngioTAC attuata prudenzialmente in pazienti con DRS migliori il destino degli stessi (ma l’ansia forse sì), dei  quali solo l’1% andrà incontro all’infarto, a prescindere dagli accertamenti subiti”. I soggetti con DRS ma con ECG e troponina nella norma possono dunque considerarsi un gruppo a rischio basso di infarto, che per di più non si riduce significativamente sottoponendosi ad un esame ad alto rischio radiologico. Efficacia diagnostica sub iudice è una nuova tecnica di imaging messa a punto al San Raffaele di Milano.