Prof. Giorgio Dobrilla

Le malattie intestinali croniche infiammatorie (MICI) comprendono principalmente la colite ulcerosa (CU) ed il morbo di Crohn (MC). L’infiammazione diffusa o parcellare in certi settori mucosali in entrambe non ha una causa né unica né ben definita ma in gioco c’è una probabile abnorme reazione immunitaria dell’intestino nei confronti di antigeni (in primis batteri intestinali?). Le MICI tendono a decorrere con alti e bassi, non sono guaribili  ma solo “controllabili” con farmaci ad hoc. Fa eccezione la CU che può pure guarire ma solo a prezzo di una colectomia totale. La lunga durata delle MICI comporta un rischio maggiore di cancro del colon-retto. Un rapporto della American Gastroenterological Association (AGA) riportava anni fa che tale rischio nella CU aumentava del 2%, 8% e 18% dopo rispettivamente 10 , 20 e  30 anni di malattia. Nel morbo di Crohn il rischio è minore (intorno al 4,5%), ma variabile da malato a malato. Altri fattori di rischio tumorale nelle MICI sono l’estensione delle lesioni mucose intestinali, la familiarità, il coesistere di colangite sclerosante primitiva (o di altre affezioni auto-immuni) e la presenza di polipi nel colon. Peculiare parametro mucosale di rischio di cr nelle MICI è la “displasia”, una lesione microscopica di vario grado che, quando severa, rappresenta un passaggio (quasi)  obbligato per lo sviluppo del cancro. Le periodiche colonscopie di controllo consentono di cogliere precocemente l’evolversi di una displasia e quindi di realizzare per via chirurgica una prevenzione del tumore (ma tale vantaggio per l’AGA sarebbe solo “moderato”). Il monitoraggio endoscopico nei pazienti con MICI va integrato da biopsie in tutti i tratti del colon, anche in quelli macroscopicamente normali. È  sufficiente un controllo ogni 3 anni se non ci sono aspetti peggiorativi rispetto all’esame precedente, ma nei pazienti con associata colangite sclerosante primitiva la colonscopia dovrebbe essere annuale. La sorveglianza si può attuare anche con mezzi più sofisticati della colonscopia (per es. la cromoendoscopia, la tecnica a  banda stretta e la endomicroscopia confocale laser), ma la colonscopia standard o con tecnica ad alta definizione è ancora il mezzo di monitoraggio più ragionevole. Si era ipotizzata una possibile riduzione del rischio tumorale nelle MICI pure con l’uso regolare dell’acido ursodesossicolico (o URSO) ma non trovo in letteratura recenti significativi aggiornamenti in  tal senso. Analogamente, scarsa efficacia sulla degenerazione delle lesioni ce l’hanno gli altri farmaci impiegati nelle MICI. Deludente, infine, almeno fino ad oggi, il tentativo di identificare il basso o l’alto rischio neoplastico dei pazienti da anni affetti da MICI mediante l’uso di marcatori molecolari. Meglio dunque attenersi alle raccomandate direttive classiche che possono  consentire di cogliere agli inizi il viraggio tumorale

Non fosse irrealizzabile, sarebbe auspicabile che le cure necessarie ad ogni malato fossero personalizzate al meglio. Un numero datato della rivista “The Scientist” titolava questo aspetto ”Lo spettro della medicina personalizzata”, e tale… fantasma circola ancora. In proposito era anche stato contemporaneamente raccomandato dalla Food and Drug Administration ai medici americani di analizzare il genotipo dei pazienti  prima di  prescrivere loro i 70 farmaci allora più comunemente usati: l’obiettivo era quello di riuscire ad adattare la terapia standard “media” alle specifiche caratteristiche genetiche del malato. Di fatto, molti sono i  medici (e non solo) propensi a ritenere che il profilo genetico dei pazienti possa influenzare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti erogati, ma quasi nessuno nella pratica quotidiana fa verifiche in questo senso prima di ricettare. Nello stesso arco temporale l’associazione dei medici americani (AMA) riportava al riguardo che il 98% dei dottori in USA pensava che i test genetici fossero utili/essenziali,  ma che solo il 10% si dichiarava informato su come, dove e quali eseguire e/o su quali biomarker (correlati col genoma) basarsi per definire l’opportunità dei test per poter predire risultati e sicurezza della cura. In concreto, meno dell’1% delle terapie in USA veniva e ancora viene attuato sulla scorta di test genetici che sono più di 1000. Insomma, la medicina “ad personam” è da tempo oggetto di notevole attenzione teorica, ma risulta poco sfruttata nella pratica. Una discrepanza questa definita come il “gap di adozione tra i progressi in laboratorio e i benefici in ambulatorio”. In altre parole, i medici pur concettualmente  favorevoli a personalizzare la cura del proprio paziente tramite specifici test genetici, per una serie di ragioni non astruse si limitano a dare maggiore importanza a più agevoli parametri clinici e comportamentali del paziente (sintomi, fumo, abuso alcolico, dieta). Altri due aspetti meritano di essere rimarcati: il primo è che il grado di informazione di molti medici (anche ma non solo italiani) su ciò che sono e sul significato che hanno i test genetici è in generale modesto e, secondo, che la promozione (non certo sinonimo di informazione!) a implementare questi test è fatta spesso da laboratori privati non tutti affidabili, specie in certe regioni. Poco prima del suo drammatico decesso avevo consultato ad hoc l’amico e collega Dr. Claudio Castellan, ex responsabile del Servizio di Genetica di Bolzano (da lui assai bene impostato e valido tuttora). Secondo Castellan poteva ritenersi utile un “impiego routinario soltanto dei test farmaco-genetici in 3 ambiti: nella sfera oncologica, in pazienti da trattare con anticoagulanti e solo in determinate popolazioni”. In definitiva,  almeno al momento, la terapia “ad personam” in tutti i pazienti sembra piuttosto velleitaria.

“Less is more” è una lapidaria affermazione non rara nella letteratura medica. Ma cosa vuol dire? La traduzione letterale è “meno è di più ” e significa di fatto che può essere vantaggioso e/o meno  rischioso non esagerare con esami diagnostici o terapie. Molti dati indicavano infatti già da tempo come un eccesso di esami e di cure non motivate non riducono in concreto il peso delle patologie, non migliorano la qualità e nemmeno la quantità della vita. Già dieci anni fa l’ottima rivista Janus (scomparsa ahimè come molte altre fonti informative utili e indipendenti!) rivelava opportunamente che il mercato della salute diventava sempre più aggressivo e invadente, per cui “capita così che un più facile accesso a informazione e servizi sia come un boomerang che colpisce chi intende garantire meglio il benessere proprio e dei propri familiari”. Il “more”, cioè l’eccesso di dati o di terapie, può risultare rischioso specie se l’informazione ad hoc, con il concorso approssimato dei media, è scorretta e il trattamento messo in atto è frutto di posizioni antiscientifiche o di vere e proprie truffe. Esempio di eccesso di trattamento medico-chirurgico è il “taglio cesareo”. La rivista Janus ricordava  che questo intervento negato un tempo alle contadine che solitamente partorivano in casa,  nei decenni si era tramutato di fatto “in esproprio alle donne dell’esperienza della nascita. La disponibilità di un’assistenza che pure era stata una conquista sociale, si era quindi tramutata in una sconfitta”. Nel caso dei cesarei il “less is more” sembra un avvertimento particolarmente appropriato per certe aree del Sud dove il  numero dei cesarei tempo addietro risultava spropositato specie in strutture private. Qui spesso il cesareo, non era praticato per reale necessità, ed era motivato (salvo eccezioni) da puro lucro inaccettabile. Che ciò fosse vero lo dicono le percentuali di tagli cesarei in Italia da Janus in quegli anni segnalati: 23% in Friuli, 28% in Veneto, 46% in Puglia, 48% in Molise, 53% in Sicilia, 62% in Campania, per arrivare al 80% di Taranto  e al 95% registrato in una casa si cura pugliese (sic!). Il fatto che la prestazione in cliniche convenzionate fosse rimborsata 1.400 euro se il parto avveniva per vie normali e 2.400 se con taglio cesareo, si commenta da sé. Le cose nell’ultimo decennio sono drcisamente cambiate e non solo in Italia, ma ancora non del tutto se nel “Rapporto annuale” all’ONU presentato in ottobre 2019 a New York nel corso dell’Assemblea Generale  la Dr.ssa Dubravka Šimonović si è soffermata sulla “violenza ostetrica” intesa come violenza di genere. E violenza sono i tagli cesarei non necessari, l’abuso di episiotomie senza consenso, e altre procedure dolorose (come raschiamento e suture) fatte senza anestesia. Anestesia e consenso della donna – va ricordato –   sono ritenuti dall’ONU requisiti essenziali.

Lo scorso anno concordavo in rubrica sul fatto che la “pena di morte” si ritenga inaccettabile (ancor più da un medico!) da ogni nazione che voglia essere civile. Di fatto essa è però praticata ancora in 58 Paesi tra cui: USA (in 9 Stati), Russia, Bielorussia, Cina, Iran, Iraq,  Saudiarabia, Giappone e Nordcorea.Tuttavia, qualche perplessità sul divieto riaffiora ogni tanto nella popolazione di fronte a orrori particolari: raccapriccianti crudeltà (sessuali e non) sui bambini compiute talora da uno o da entrambi i genitori, figli che uccidono i genitori solo per trarne vantaggi economici (casi Peter Neumair e Laura Perselli a BZ, Laura Ziliani a Brescia), sgomento per femminicidi davvero sconvolgenti. In media, ogni due giorni viene uccisa una donna, per un totale di centinaia all’anno. Nel 2023 ad oggi  le donne ammazzate sono già 75. E  che dire degli stupri di gruppo, seguiti o meno dall’assassinio o da gravi lesioni psicofisiche così raccapriccianti tali da suscitare un malessere interiore senza limiti. Esempio tra i più sconvolgenti è quello storico, noto come “Massacro del Circeo”.  Nella notte tra 29 e 30 settembre 1975 tre giovani pariolini provenienti da famiglie benestanti (Guido, 19 anni, Izzo, 20 anni e Ghira, 22 anni), commettevano con estrema brutalità e ferocia violenza carnale e torture varie per ben due giorni, per poi ucciderle, su Donatella Colasanti di 17 anni, e Rosaria Lopez di 19. Le ragazze venivano attirate dai tre giovani in una villa di San Felice Circeo e solo Donatella, fingendosi morta, riusciva a sopravvivere. Izzo, liberato dalla prigione nel 2005 e diventato “collaboratore di giustizia” (sic!) ucciderà altre due donne; Guido, dopo un’evasione, viene rimesso in libertà nel 2009, e Ghira morirà ancora latitante nel 1994. Dopo quasi 50 anni assistiamo al recentissimo stupro a Palermo dove 7 giovanissimi (uno minorenne  ancora per qualche giorno) massacrano  e violentano in un cortile abbandonato una ragazza di 19 anni dopo averla prima ubriacata. I cellulari dei violentatori riprendono tutto, le diverse “angolature” e modalità della violenza, le botte continue alla ragazza che continua ad implorare “no”, “basta”. Ma per i ragazzi arrestati   “lei è solo una che ci stava”, ignorando lo scempio commesso sarebbe comunque inumano. E le pene, quando e se risarciranno il danno, saranno quasi certamente inappropriate. È quindi inevitabile che non pochi cittadini  per vicende così terrificanti auspichino eccezionalmente la pena capitale. E la stessa pena molti la chiederebbero anche per i pazzoidi che compiono stragi gratuite di centinaia di persone innocenti. Emblematico e veramente agghiacciante il caso di Anders Breivik: neonazista norvegese mai pentito, Breivick uccide mitragliandoli 69 giovani durante un raduno festoso nell’isola di Utoya. La richiesta, almeno “a caldo”, di condanna a morte è affiorata  spontanea per tanta gente, sapendo che molti assassini oltre a lui potrebbero tornare  prima o dopo in circolazione. E nemmeno l’ergastolo (socialmente costoso e per nulla rieducativo!) può considerarsi sostitutivo, perché in galera gli ergastolani possono diventare longa manus di qualcuno che sta fuori dal carcere e vuol eliminare detenuti per lui scomodi che sanno troppo su verità scottanti (segreti politici, regolamenti tra clan malavitosi, vendette). I cittadini per bene, pur contrari alla pena di morte, si chiedono pertanto  ( e “vergognandomi” qualche volta me lo chiedo anch’io), se in via eccezionale  la pena capitale non la si dovrebbe prevedere per ergastolani recidivi se capita l’occasione. Se non erro, anche Cesare Beccaria prevedeva delle eccezioni. Sono ancora convinto che sia  inammissibile per una società civile “uccidere” un essere umano colpevole di reato pur grave, divieto che esiste peraltro anche in ambito militare (solo in tempo di pace), ma sconcerta pure che molti Paesi che hanno abolita la pena di morte continuano a fare/tollerare/favorire guerre che di fatto sono potenziali condanne a morte per migliaia di giovani al fronte e di cittadini inermi. Questa è volutamente un’ottica provocatoria, ma non del tutto astrusa.  Inoltre, poiché la rieducazione in carcere di chi ha commesso delitti mostruosi è pura chimera, qualcuno ritiene poi discutibile che l’autore di crimini efferati goda per decenni di vitto e alloggio gratuito in carcere a spese di cittadini  onesti che sgobbano. Che poi le condizioni carcerarie dei detenuti siano spaventose e certo non atte a rieducare chicchessia, è vero, ma questa è un’altra vergogna mai risolta. La pena capitale è dunque un gigantesco problema etico e lo dimostra il fatto che pure lo Stato del Vaticano (dove risultava  ancora vigente anche se inapplicata da anni) l’abbia abrogata, per qualsiasi reato, solo nel 1969 con decreto di Papa  Paolo VI.

Ricercatori della Columbia University  pubblicavano 10 anni fa un intrigante articolo in cui all’inizio si rilevava come si desse spesso per scontata l’efficacia di alcuni polifenoli vegetali ad attività antiossidante nel migliorare l“efficienza cerebrale”  di chi li assume. Certi studi suggerirebbero che i polifenoli contenuti in cacao (oltre che, nel te verde, vino rosso, e certa frutta e ortaggi) è in grado di diminuire il rischio di demenza e persino gli psico-disturbi degli anziani già affetti da deterioramento cerebrale. L’effetto dei polifenoli viene ascritto alla loro capacità di agevolare la funzione delle cellule che rivestono i vasi sanguigni, con conseguente migliore irrorazione del cervello. I ricercatori americani avevano cercato di verificare in concreto questi presunti effetti psico-stimolanti in particolare del  cioccolato (contenente più del 40% di cacao e zucchero). Per valutarne la reale efficacia si era scelto come singolare parametro di riferimento il numero di Premi Nobel ogni 10 milioni di abitanti, correlando tale numero al consumo di cioccolato espresso in grammi pro capite per anno in 18 Paesi. I Paesi prescelti per la ricerca riguardavano quasi tutti i continenti: Europa, Stati Uniti, Canada, Sudamerica, Estremo Oriente, Australia. I risultati dell’inchiesta, venivano giudicati sorprendenti dagli stessi ricercatori, che riscontravano una “forte associazione” tra il consumo di cioccolato e il numero di Premi Nobel. È  tuttavia ben noto che associazione non significa di per sé correlazione causale e che essa, comunque, va sempre vista nei 2 sensi: in altri termini, il cacao potrebbe potenziare le prestazioni cerebrali di chi ne consuma tanto oppure gli scienziati, più informati circa gli effetti stimolanti del cioccolato sulla funzione cognitiva, sarebbero propensi  proprio per questo a mangiarne di più. Ipotesi  avanzata (improbabile) era stata pure quella che un fattore terzo (?) stimolerebbe a monte sia il consumo di cacao che la vivacità cerebrale. A contrastare le conclusioni di questo studio erano stati curiosamente i dati degli stessi svedesi. Infatti, in base al consumo di 6,4 kg/anno pro capite di cioccolato, la Svezia avrebbe dovuto “produrre” in quell’anno 14 Premi Nobel che invece risultavano 32, più del doppio. Il sospetto dei maligni è che ciò fosse dovuto a una speciale attenzione della Svezia ai ricercatori del proprio Paese. In ogni modo, gli studi osservazionali retrospettivi, come quello svedese, servono notoriamente solo a generare delle ipotesi che devono essere poi validate da studi sperimentali prospettici che però non ci sono. Al momento, dunque, la possibilità di ricevere un Nobel mangiando ogni giorno molto fondente è ancora molto remota (ne prenda nota un caro intelligente amico che può continuare pure  ad apprezzare il cioccolato che tanto gli piace,  ma… senza pensare al Nobel!).