Prof. Giorgio Dobrilla

Nessuna condanna preconcetta delle Aziende farmaceutiche, senza le quali le terapie non sarebbero certo così progredite. Tuttavia, esse vanno controllate con rigore perché il guadagno che loro giustamente spetta (ricerca, sviluppo, produzione) non derivi da odiose strategie speculative. Il recente caso Avastin-Lucentis è un chiaro esempio di questa distorsione che è costata allo Stato una spesa esorbitante (45 milioni di euro in più solo nel 2012). Ma, al di là di questo fatto clamoroso che ha comportato la maximulta di 180 milioni di euro per Roche e Novartis, ci sono “stranezze” meno percepite dai non addetti. Una di esse  è la carenza di farmaci pur non ritirati ufficialmente dal commercio (solitamente meno costosi), e il conseguente ricorso a farmaci sostitutivi (solitamente ben più costosi). Il problema è stato sollevato di recente da U. Tirelli, Direttore del Centro Oncologico di Aviano. La questione riguarda in primis, ma non solo,  i farmaci oncologici. Rileva Tirelli che la carenza inattesa di tali agenti può dipendere da cause multiple: problemi nella produzione, problemi regolatori, sospesa/cessata commercializzazione. Questa imprevedibile mancanza periodica di alcuni medicinali non è fenomeno solo italiano e  lo si registra anche altrove da una decina d’anni. Per quanto attiene in particolare agli antitumorali, Tirelli riporta che in ben 2/3 degli ospedali pubblici americani si registra la non-disponibilità periodica di una decina di farmaci, tra i quali: 5-fluorouracile (indicato in primis per  tumori gastroenterici), bleomicina (per tumori del testicolo e linfomi), doxorubromicina liposomiale (per cancro ovarico e mieloma multiplo),  metotrexato  e citarabina (per leucemie acute), bis-cloro-nitrosourea (per tumori cerebrali e trapianto del midollo). Quando non sono disponibili antitumorali già testati e usati per anni, è inevitabile il ricorso ad altri agenti solitamente più costosi ma non necessariamente più efficaci, anzi. Tirelli cita ad hoc uno studio del St. Jude Children  Hospital, condotto su adolescenti affetti da morbo di Hodgkin, dal quale risulta che con il farmaco che sostituisce quello introvabile l’intervallo libero da malattia a 2 anni si riduce del 13%.  In conclusione, il sospetto che la carenza di un medicinale  faccia parte in certi casi di una strategia di marketing per favorire la vendita di prodotti più redditizi non è del tutto astruso. Per Tirelli potrebbe bastare non approvare farmaci “nuovi”, costosi e spesso non più efficaci o imporre un prezzo minore. Produrre un farmaco costa, naturalmente, ma per ridurne il prezzo al pubblico Tirelli suggerirebbe alle aziende farmaceutiche di risparmiare sulla promozione, riducendo ad esempio la sponsorizzazione di convegni fasulli non finalizzati all’informazione scientifica.

Già in luglio e in agosto del 2008 (sei anni ci vogliono a far giustizia in questo Paese ed è andata ancora bene!) avevo scritto in merito alla clinica privata convenzionata Santa Rita. La scoperta shock degli orrori (e di veri orrori si tratta) era avvenuta grazie a sacrosante intercettazioni telefoniche “mirate” alla casa di cura. Titoloni inevitabili sulla stampa del tipo :”La clinica degli orrori”, “Truffa e omicidio in Ospedale”, Enfisemi operati come cancri”, “Tumori fantasma”, “5 Morti sospette”. Di scandali in sanità, benché fortunatamente per reati meno tragici di quello per cui Il chirurgo Brega Massone è stato condannato all’ergastolo, ce n’è una sfilza: valvole cardiache difettose usate a Torino e altrove, medici a libro paga della Clinica Longostrevi di Milano, parcelle gonfiate del San Raffaele, chirurgi che anticipano l’intervento solo se la “riconoscenza” del paziente si esprime pronta cassa. In tutti questi casi, non si tratta di “errori medici” (come vorrebbero ipotizzare i difensori di Brega Massone, ma di veri crimini commessi per di più non da una singola persona, ma da un gruppo ben affiatato che ha la chiara struttura dell’Associazione per delinquere. Se accertati ovviamente al di fuori di ogni ragionevole dubbio, dovrebbero comportare, oltre alle severe sanzioni previste dalla legge, la radiazione “definitiva” da parte degli ordini professionali di chi e quei reati ha commesso con ineffabile cinismo. Questo vale naturalmente per altre professioni e mestieri e non solo per i medici. Qui sorge infatti la questione di fondo, e cioè se e quanto prontamente tutte le istituzioni (ordini professionali, partiti, sindacati, chiesa) siano sinceramente intenzionati e capaci di espellere dal proprio contesto le mele marce “a prescindere dalle pene inflitte dalla giustizia”. In ambito sanitario, ad esempio, a parte i casi così raccapriccianti come quello di Brega Massone e associati, possibile che gli Ordini dei medici sappiano sempre “dopo” che quello specifico dottore si comporta male? Possibile che non intervengano mai sanzionando medici di famiglia che si rifiutano di visitare a domicilio quando è necessario farlo? Possibile che qualche Ordine assista pilatescamente senza indagare sul perché i parti cesarei al Sud sono assai più frequenti che al Nord? Questi silenzi vanno a grave discredito della assoluta maggioranza dei medici, ospedalieri e non, che fanno con responsabilità e competenza il loro lavoro. Ma proprio a difesa di questa maggioranza di colleghi onesti, e quindi della popolazione che a loro ricorre, è necessario che gli Ordini professionali, prima che i giudici delle varie procure, siano particolarmente severi con chi sgarra, tanto più se delinque. Chiaramente,  ciò deve valere per tutti. La scoperta di pochi preti pedofili non significa certo che tutti i preti siano sospetti, facendo dimenticare il bene che tanti sacerdoti fanno rischiando, e spesso perdendo, la loro vita per aiutare i bisognosi in tutte le parti del mondo. La scoperta di poliziotti che uccidono e delinquono (occorre ricordare i fatti tragici della Uno Bianca e non solo?) o di Carabinieri che si “interessano“ indebitamente al riscatto di un sequestrato (Caso Soffiantini e Generale Delfino) non deve offuscare sacrifici e meriti delle forze dell’ordine nel loro complesso, spesso giovani che rischiano ogni giorno non poco per proteggere la comunità e garantire la sicurezza, nonostante stipendi così poco attraenti. Ci sono politici corrotti e truffatori (ben noti, anche sfacciatamente confessi e che manco si vergognano di esserlo), ma c’è anche chi crede che la politica sia Cosa Nobile ed è disposto a stare in galera per decenni per i propri ideali (occorre ricordare Mandela?). Ci sono magistrati corrotti con tanto di nome e cognome (anche se magari reintegrati), ma abbiamo giudici che per combattere il crimine organizzato muoiono orrendamente dilaniati (occorre ricordare, tra i tanti, Falcone e Borsellino?). Abbiamo qualche allenatore di giovanissimi atleti scoperto in flagranza di pedofilia (e non manca nemmeno qualche ambasciatore della Repubblica!), ma quanti non sono gli istruttori appassionati che educano i giovani allo sport e all’agonismo leale. Il punto cruciale che vale davvero per tutti è che un qualsiasi ente, se vuole restare pulito e dare fiducia, “DEVE VOLERE ED ESSERE CAPACE DI SCONFESSARE ED ESPELLERE LE MELE MARCE” a prescindere dalle conclusioni della magistratura. E qui purtroppo casca l’asino con tutte le sue bisacce: le voci che aderiscono a questa catarsi spontanea sono molto più flebili delle radicate difese corporative di ciascuna istituzione. Eppure solo se le mele marce si eliminano si potrà recuperare un rapporto fiduciario tra le singole istituzioni e i cittadini. Glasnost (in russo) vuol dire trasparenza. Che bella parola! Anche Papa Francesco sembra essere di questo avviso.

Come già ricordato in precedenza, l’OMS raccomanda di limitare il sodio e quindi il sale da cucina (cloruro di sodio, NaCl) a non più di 5 g al giorno (cucchiaino da te), tenuto conto che 1g di NaCl contiene circa 400mg di Na e 600mg di Cl. Va intanto precisato che il sale presente “nei” cibi (specie se processati e conservati) prevale decisamente su quello asperso “sui” cibi con la salierina. Le raccomandazioni OMS derivano da studi singoli indicanti che un basso introito salino fa calare la pressione arteriosa e il conseguente maggior rischio di mortalità vascolare (per ictus o infarto). Altri studi tuttavia, benché in minoranza, avanzano critiche e timori circa possibili effetti collaterali di una restrizione eccessiva di NaCl. Opportuna dunque la recente revisione sul British Medical Journal (BMJ) di 9862 studi. Interessante per altro notare che più di 9000 pubblicazioni (sic!) risultavano così scadenti da non poter essere incluse nella meta-analisi che alla fine ha riguardato solo 56 studi. Da questi si ha conferma che un basso introito di NaCl induce calo pressorio sia in ipertesi e che in normotesi, in linea con “generosi” dati USA secondo i quali in soggetti in dieta iposodica la prevalenza di ipertensione si ridurrebbe del 17% e il rischio di infarto e ictus rispettivamente del 6% e del 15%. Inoltre, per il BMJ andrebbero pure fugati i timori circa gli effetti collaterali di una restrizione sodica che  si manifesterebbero solo per  le restrizioni saline marcate e limitatamente alle prime settimane. In particolare, un ridotto introito salino per più di 4 settimane, sempre secondo il BMJ, non causerebbe il paventato aumento dei livelli di colesterolo, di trigliceridi o di catecolamine e non danneggerebbe la funzione renale. In definitiva, i vantaggi clinici di un ridotto consumo di sale devono considerarsi complessivamente assodati, ma solo per quanto attiene a pazienti ipertesi non cardiopatici ed esenti da malattie concomitanti. Inoltre, qualcuno fa notare che l’efficacia della dieta iposodica nel prevenire le conseguenze cardiovascolari dell’ipertensione non è documentata al meglio. Ciò dipende dal fatto che i dati al riguardo si evincono da studi basati sull’osservazione retrospettiva, un tipo di  evidenza considerata “debole” se rapportata ai risultati di studi sperimentali prospettici che per ora scarseggiano. Infine, non va dimenticata la regola che il sale (come un qualsiasi farmaco) può avere un ruolo biologico diseguale e comportare effetti non identici in soggetti con precedenti clinici e/o substrato genetico diversi e con abitudini comportamentali e voluttuarie differenti. Per i soggetti normali, la locuzione “in medio stat virtus” sembra comunque una conclusione ragionevole perché  essi possano gratificarsi con il sale senza sensi di colpa.

Un’analisi solitamente attendibile degli studi (trial) terapeutici, la Cochrane Review (CR), ha concluso nel 2013 che le statine anticolesterolo riducono sia la mortalità complessiva che gli eventi cardiovascolari anche in pazienti over 50 a rischio “basso” (così stimato grazie a parametri standard). Tali conclusioni (diversamente da quelle formulate un anno prima) sono derivate da una meta-analisi siglata CTT di dati individuali estratti da 27 studi con statine pubblicati fino al 2009. Proprio sulla CCT, tuttavia, si concentrano molte riserve del British Medical Journal (BMJ, ottobre 2013). Si osserva anzitutto: 1. che tutti gli studi esaminati sono sponsorizzati dalle ditte produttrici di statine; 2. che vengono sottostimati gli effetti collaterali e 3. che sono sottaciuti significativi errori metodologici. Ad esempio, i soggetti studiati sono poco rappresentativi della popolazione generale, in quanto erano esclusi quelli con co-morbidità (il 30%!) o risultati già “a priori” intolleranti alle statine. E nemmeno sono stati conteggiati i partecipanti usciti spontaneamente dallo studio (in gergo medico i “drop-outs”), ciò che inficia non poco la valutazione. Criticabile pure l’insufficiente segnalazione nella CCT di effetti avversi delle statine. Al contrario, secondo il BMJ nel 18-20% dei soggetti studiati nei trial indipendenti si possono registrare sofferenza muscolare ed epatica, diabete, cataratta, stanchezza, disfunzione sessuale: pericoli accettabili in pazienti ad alto rischio di infarto e ictus, ma non in quelli asintomatici a rischio cardiovascolare basso. Gli autori dell’articolo in NEJM insistono pertanto che il computo degli effetti collaterali provocati dalle statine “non può essere lasciato soltanto alle aziende produttrici”. Essi sottolineano pure che la prevenzione di 1 evento vascolare esigerebbe di trattare con statine 140 persone a basso rischio, e solo se questi osservano la cura con diligenza per 5 anni. Estendere la profilassi a milioni di soggetti di questo tipo al costo di 1 dollaro al giorno per persona, determinerebbe un’abnorme spesa complessiva non compensata da benefici concreti. Purtroppo, il battage commerciale pro-efficacia delle statine (assolutamente preziose e benemerite, ma solo quando occorre!) e sui rischi del colesterolo oscura di fatto, e non poco, l’importanza di correggere fattori come dieta, sovrappeso, fumo e sedentarietà, i maggiori responsabili dell’80% dei danni cardiovascolari. Pertanto, alla domanda “Statine a tutti gli over 50?” la Dr.ssa Fiona Godlee, Editor del BMJ, risponde con un secco “No”. Insomma, qualche marketing farmaceutico può trovare allettante curare anche i sani, ma i medici informati hanno il compito di impedire che soggetti non a rischio siano vittime di persuasioni  mediatiche alquanto sospette.

Probabilmente pochi sapevano dell’esistenza della ossigeno-terapia iperbarica (OTI)  prima che l’argomento approdasse sulle pagine del nostro giornale con la notizia di un mancato rinnovo di convenzione per detto Servizio nell’ottica della spending review.  Ma vediamo di cosa si tratta. “Ossigeno-terapia” implica intanto che  viene usato ossigeno (O₂) puro al 100%. L’aggettivo “iperbarica” precisa che l’O₂ viene erogato ad una pressione superiore (di 2-2,8) volte a quella atmosferica. La terapia si attua in camere pressurizzate (iperbariche, appunto) , in cui può essere trattato solo un paziente alla volta (camere monoposto)  o anche un gruppo di malati (multiposto).  Un paio d’anni fa i centri di OTI in Italia erano una settantina, a fronte dei 500 servizi negli USA dove la popolazione è 5 volte di più. Colpisce da subito che i centri di OTI in Italia siano distribuiti in modo molto diseguale: da un minimo di 1 centro/regione per  Friuli-VG, Liguria, Trentino-A.A., Marche e Molise a 12 e 18 Centri (sic!) in Calabria e, rispettivamente, in  Sicilia. Diseguaglianza che sconcerta per due motivi. Il primo è che  in Lombardia, la regione più ricca con quasi 10 milioni di abitanti, siano operanti solo 4 centri, un numero molto inferiore a quello registrabile in regioni considerate depresse, in primis la Calabria (2 milioni di abitanti) e Sicilia (5 milioni di abitanti). Il secondo motivo è che sembra alquanto strano che le patologie che richiedono l’OTI siano concentrate solo in alcune regioni. Ciò inevitabilmente alimenta il sospetto che l’attivazione di questi Servizi sia motivata da interessi extra-sanitari poco lodevoli (non certo una novità!). Con le sedute di OTI (30-90 minuti l’una), grazie alla maggiore pressione di O₂ vigente nelle camere iperbariche_, si mira a disciogliere questo gas nel sangue per farlo così pervenire ai tessuti lesionati dove altrimenti, con i soli globuli rossi, non vi arriverebbe a sufficienza. Altre azioni dell’OTI sono: anti-edema, battericida su germi anaerobi (che non sopportano l’O₂) , anti-tossinica, anti-ossido di carbonio. Meccanismo complesso per cui le indicazioni della OTI sono più di una, benché non tutte di efficacia altrettanto documentata. In una rassegna ad hoc del 2014, il prof. C. Crawforf Mechem, Professore di  Medicina d’Urgenza all’Università di Pennsylvania, ne sintetizza l’uso valorizzando la OTI anzitutto nella cosiddetta “malattia dei cassoni” (o da decompressione): in fatti, in caso di decompressione “rapida” (ad es. in palombari o in sommozzatori), i gas disciolti nel sangue  e nei liquidi interstiziali passano allo stato gassoso formando bolle che diventano veri emboli, pericolosi specie per il sistema nervoso (alla pressione di 3 atmosfere le bolle gassose si riducono di 2/3!). Altre indicazioni sono: intossicazioni da ossido di carbonio (spesso in cronaca per decessi dovuti  a esalazioni  da stufe, bracieri, discariche, tubi di scappamento con effetti letali), anemia grave, politraumi da incidente stradale, ascessi cerebrali da actinomiceti, infezioni delle parti molli, ulcere cutanee refrattarie alla terapia, gangrena di vario tipo, in particolare quella gassosa e quella di Fournier (grave necrosi/infezione dei tessuti molli paragenitali del maschio), osteomielite cronica, osteonecrosi asettica, retinopatia pigmentosa, vertigine refrattaria alle cure, colite da Clostridium difficile. La OTI è controindicata in pazienti trattati con alcuni farmaci (ad es., il disulfiram-ANTABUSE, gli antitumorali adrianomicina e cis-platinum) o affetti da pneumotorace e grave enfisema polmonare, e va fatta con cautela in pazienti epilettici, con pregressa chirurgia toracica e nelle gravide. Esistono alcune complicazioni della OTI, ma per Crawford Mechem solo registrabili solo in meno del 20% e non tali da sconsigliarla. Tornando al Centro di Bolzano, oggetto della recente querelle, esso ha guadagnato improvvisamente le prime pagine a causa della previsione di un possibile non-rinnovo della convenzione. Senza entrare nel merito in assenza di dati che lo scrivente non ha, verrebbe comunque  da  dire, data la peculiarità e l’importanza di questa cura, la decisione non dovrebbe basarsi soltanto sulla voce “spesa”. Senza considerare numero, qualità e quindi esito delle prestazioni, una decisione sospensiva mi sembra alquanto frettolosa. In altri termini  500 oppure 100 oppure 10  prestazioni  all’anno, non di rado decisive per ammalati peculiari (tranne che per i palombari che in AA non… abbondano certo!) non possono avere lo stesso peso decisionale. Sembra inoltre almeno discutibile parlare di risparmi, quando ci sono altre discutibilissime spese, quali quelle opportunamente ricordate giorni fa da Valeria Frangipane su questo giornale.