Prof. Giorgio Dobrilla

Gli articoli su giornali e riviste laiche riguardanti l’alimentazione sono in gran parte inaffidabili. Quando però gli alimenti si studiano con rigore e i risultati vengono pubblicati da una prestigiosa rivista (NEJM), i dati meritano attenzione. E’ il caso dello studio sul rapporto tra consumo di noccioline americane o di noci in genere (N) e mortalità. Due studi condotti in USA su un gran numero di paramedici (121.700 donne e 51.529 uomini) monitorati per ben 30 anni, hanno evidenziato che nei consumatori più volte al giorno di N la mortalità totale e quella specifica per infarto, ictus, pneumopatie e tumori è del 20% minore di quella dei non consumatori. Il consumo di N è stato valutato usando un questionario speciale basato sul n° di porzioni giornaliere/settimanali (circa 28 g l’una). Lo studio conferma indagini meno ampie  tra le quali una in particolare, in soggetti a dieta mediterranea ricca di N, secondo la quale 3 porzioni/settimana ridurrebbero la mortalità del 40%. Gli autori del megastudio su NEJM  accettano i dubbi di chi si chiede se conclusioni così strabilianti non possano riflettere errori metodologici. In risposta, essi insistono sull’attendibilità della loro indagine supportata dalla numerosità dei soggetti arruolati e dal monitoraggio protratto e anche dal fatto che dopo una correzione di variabili possibilmente “confondenti”, i risultati restano immutati. Un’interpretazione alternativa di questa correlazione inversa tra consumo di N e mortalità sarebbe, in via teorica, che sono i malati di cuore, pneumopatie e tumore a mangiare meno arachidi e non il contrario. Ciò viene però escluso dagli Autori perché nel loro studio essi hanno incluso solo soggetti sani. Ancora, pur riconoscendo che associazione non significa “sempre” correlazione causale, gli Autori credono che in questo caso una correlazione ci sia: le N ricche di acidi grassi insaturi, proteine di alta qualità, vitamine, minerali e fitosteroli, antiinfiammatori e antiossidanti, avrebbero secondo loro il potenziale per ridurre la mortalità in chi le assume. Nonostante la serietà dello studio, è ragionevole avanzare qualche riserva metodologica relativa in primis alla difficoltà di quantificare con precisione per 30 anni la quantità assunta di N in una popolazione così ampia e quindi di definire l’introito ideale. Altra perplessità è che una dieta ipercalorica in quanto ricca di N dovrebbe aumentare il rischio di obesità, mentre i consumatori di arachidi seguiti per 30 anni risultano al contrario calati di peso, e chi scrive si domanda il perché (maggiore attività fisica?). Comunque, diversamente che negli USA, i “bagigi” non sono proprio così presenti sul desco nostrano e per vivere più a lungo è forse meglio seguire diete “intelligenti” di altro tipo ed evitare la sedentarietà.

Un recente editoriale  del New England Journal of Medicine (NEJM) ci ricorda che nel 1988 L’OMS si è prefissata la estinzione mondiale della poliomielite, ossia della paralisi infantile (P) di cui in quell’anno si registravano quasi 400 mila nuovi casi. Nei successivi 25 anni l’incidenza della P è diminuita del 99% con solo 3 Paesi  incapaci di estirpare la trasmissione virale: Pakistan, Nigeria e Afghanistan. Il grande successo lo si deve ai vaccini contro i tre tipi 1, 2 e 3 del polio virus. Quello di Salk, disponibile dal 1955 e introdotto in Italia nel 1957, è realizzato con un virus inattivato (con 3 dosi intramuscolari l’immunità si raggiunge nel 99% dei soggetti), mentre quello successivo di Sabin, anch’esso trivalente, viene realizzato nel 1964 con virus vivo attenuato. Grazie alla vaccinazione di massa, nel 2002 l’OMS ha dichiarato l’Italia “polio-free” cioè esente dal virus, e quindi senza più nuovi casi di  P, e lo stesso è avvenuto per molti altri Paesi. In effetti sono anni che non si incontrano più soggetti con paralisi asimmetrica di braccia o gambe (esito del danno midollare provocato dal virus), evento non raro solo 50 anni fa. “Occhio non vede cuore non duole”, suona un detto antico e oggi molte persone, non vedendo pazienti colpiti da P, ne dimenticano l’esistenza e quindi l’importanza della vaccinazione antipolio. A questa “dimenticanza” concorrono anche gli innamorati dell’omeopatia o di altre cure alternative, i quali  incomprensibilmente negano tout court i vantaggi delle vaccinazioni. Purtroppo -insiste il NEJM- se la circolazione del virus non è mondialmente interrotta per mancata vaccinazione globale, neppure i paesi già “polio-free”, sono al sicuro. In realtà, il virus circola ancora in aree povere, quali Pakistan, Nigeria,  Afghanistan, Corno d’africa, Kenia, Etiopia, Siria, Cameron, che  fungono da serbatoi. Persone che provengono da questi Paesi aumentano così il rischio di P in quelli  già “disinfettati”. Ne è esempio il focolaio endemico di P nel 2011 in Cina (regione dello Xinjiang), Paese senza più casi di paralisi infantile già dal 2000. Il fenomeno è stato per fortuna arginato con una immediata campagna vaccinale con il  Sabin (47 milioni di dosi, 5 cicli di ri-immunizzazione, 30 milioni di dollari). Il NEJM si chiede però cosa succederebbe se una epidemia esplodesse in Paesi incapaci di interventi immediati e così costosi. E’ dunque auspicabile che la comunità internazionale trovi supporto economico per una immunizzazione in tutto il mondo, e specie in bambini che vivono in zone di guerra. Per il NEJM il costo della campagna vaccinale sarebbe di 5,5 miliardi di dollari, somma enorme ma largamente inferiore al costo sociosanitario di un ripresa della poliomielite, con previsione di almeno 200 mila poliomielitici ogni anno.

Mi è sembrato giusto dedicare questo articolo a Martina Rossito, giovane biologa affetta da Mucoviscidosi (M),  che invece che arrendersi si è messa a studiare proprio la malattia che l’ha colpita. La M è una rara malattia genetica dovuta alla mutazione di un gene situato sul cromosoma 7 che si manifesta pienamente solo in coloro che hanno ereditato la mutazione da ciascun genitore. La M è nota anche come fibrosi cistica pancreatica (FCP), perché il pancreas è uno degli organi più colpiti, ma la sopravvivenza è determinata dal rapido istituirsi di bronchiectasie (dilatazioni dei bronchi di 2-3 mm) che risulteranno suscettibili a infezioni ricorrenti. La prognosi è migliorata grazie a diagnosi precoce, antibiotici (per le bronchiti), enzimi digestivi (per la maldigestione) e supporto nutritivo. Davis e Ferkol (Washington University) si soffermano sulla possibilità di ottimizzare ulteriormente la cura grazie ad una prevenzione ultraprecoce del danno bronchiale. Per questi ricercatori anche in bambini con M senza sintomi polmonari evidenti è già dimostrabile un infiammazione nelle vie respiratorie. A causarla sarebbe l’enzima elastasi, prodotto dai globuli bianchi che, essendo proteolitico, aggredisce i microbi presenti nei bronchi. Quando però i globuli bianchi che li hanno fagocitati muoiono, l’elastasi in essi contenuta si libera nel lume dei bronchioli danneggiando le ciglia vibratili dei bronchi (preziose perché espellono il materiale in essi contenuto, microbi inclusi) e degradando le proteine della parete bronchiale, facilitando così il formarsi di bronchiectasie. Secondo un team di esperti di FCP questi eventi, anche se “silenziosi”, sono operanti nel bambino mucoviscidosico sin dai suoi primissimi mesi di vita. Si è infatti dimostrato un rapporto diretto tra attività elastasica nel liquido di lavaggio bronchiale di bambini di 3 mesi e la presenza di bronchiectasie alla TAC del torace. Di questa correlazione diretta si dovrebbe tenere conto quando si studiano nuove strategie terapeutiche in quanto, secondo i ricercatori, i parametri di giudizio tradizionali sono insufficienti a stabilire l’efficacia di una cura. In altri termini gli editorialisti, pur consci delle difficoltà a studiare l’infiammazione nelle vie respiratorie di bimbi piccolissimi, suggeriscono di verificare come la terapia che si vuol sperimentare modifichi il liquido di lavaggio bronchiale e di basarsi pure periodicamente sui dati della TAC. Cure candidate potrebbero essere degli aerosol con anti-elastasi, come ad esempio l’alfa1-antitripisna (già testata in adulti con FCP, ma con incerto successo), proprio al fine di prevenire alterazioni irreversibili come le bronchiectasie. Interessante, ma chi scrive sarebbe un po’ perplesso per TAC ripetute in bambini così piccoli.

In una rubrica dedicata a medicina e dintorni può sembrare fuori tema trattare del background culturale degli italiani ma così non è, perché la scarsa competenza alfabetica (“literacy”) e matematica (“numeracy”) ha infatti ricadute in molti ambiti, inclusi salute, rapporto medico-paziente e politica sanitaria. E non è in gioco la cultura sofisticata, ma la semplice capacità di capire ciò che si legge. Già la comprensione dei “bugiardini” è un problema per non poche persone. Questo peculiare analfabetismo di ritorno, anche per chi analfabeta in senso stretto non è, è sconcertante. L’ex-ministro dell’Istruzione De Mauro, riportava anni fa che il 71% della popolazione italiana non è in grado di comprendere un articolo di media difficoltà e che solo il 20% è in grado di capire le cose che legge, a prescindere dal tema (salute, sanità, politica, organizzazione). Sembra ad es. che il 33% di coloro che acquistano un mobile Ikea non comprenda le istruzioni per montare il materiale. L’analfabetismo non è più quello di chi non sa leggere, ma di chi non sa capire (è stato definito “funzionale”). Una ricerca 2011-2012 dell’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) su una popolazione di età tra 16 e 65 anni conferma purtroppo questa impietosa fotografia: per competenza alfabetica l’Italia è all’ultimo posto, dietro ad una ventina di paesi “sviluppati”. Ai primi posti Giappone Finlandia, Olanda, Australia, Svezia, Norvegia, mentre in coda, prima di noi che siamo la maglia nera, troviamo Polonia, Irlanda, Francia, Spagna e persino Cipro. Quanto a competenze matematiche siamo un po’ meglio: non ultimi ma penultimi (sic!). L’OCSE conclude che complessivamente meno del 30% degli italiani possiede requisiti  di conoscenza ritenuti indispensabili per “vivere e lavorare nel XX secolo” e, purtroppo il gap di competenze con gli altri Paesi peggiora con gli anni (e al Sud più che al Nord). Tale trend è poco promettente specie per i ceti meno agiati che hanno maggiori difficoltà ad acculturarsi. Ciò vale soprattutto per i giovani tra i 16 e i 30 anni: i giovani meno abbienti abbandonano più facilmente scuola e università e, dopo un’eventuale laurea, vittime di un precariato epidemico che risparmia solo i raccomandati, tendono ad accettare tutto “quello che passa il convento”. La meritocrazia (come l’entusiasmo) va così a estinguersi e questa pure è una delle ragioni per cui le università Italiane si trovano fuori dalle prime 200, con distanze abissali dalle università più prestigiose di USA, Inghilterra e Nord-Europa. Questione anche di soldi, naturalmente, e si rimarca come l’Italia investa nell’istruzione solo il 4,7 del PIL contro una media OCSE del 5,8. Che qualcosa vada cambiato nella gestione de nostro Paese è ben più che una sensazione malinconica.

Con l’aumentare della vita media risultano sempre più frequenti le tre seguenti patologie: obesità e relativo maggior rischio cerebro-cardiovascolare (coronaropatie, ipertensione, fibrillazione atriale, ictus), diabete mellito di tipo 2, spesso associato infatti all’obesità, e demenze di  vario tipo. I dati riguardanti  i rapporti tra diabete e demenza sono tuttavia contradditori  e  per chiarire questo aspetto  occorreva disporre di una grossa casistica e di un lungo tempo di osservazione. A questi requisiti risponde lo studio prospettico policentrico di alcune prestigiose università americane pubblicato in agosto 2013. L’obiettivo specifico era di definire proprio il ruolo dei livelli dello zucchero nel sangue (glicemia) nello sviluppo del deterioramento cerebrale che contrassegna la demenza senile. Lo studio è durato 7 anni e si è basato su 35 mila determinazioni della glicemia e 10 mila misurazioni dell’emoglobina glicata (o glicosilata) in più di 2 mila soggetti. E’ bene ricordare che la glicemia è la foto “istantanea” dello zucchero presente nel sangue al momento del prelievo, mentre la emoglobina glicata ci informa sulla quantità di glucosio con il quale l’emoglobina dei globuli rossi è venuta a contatto nei 3 mesi precedenti: più che una istantanea l’emoglobina glicata è dunque una “registrazione retroattiva” della glicemia nelle passate 12 settimane. Il suo aumento, più ancora della glicemia, è un segnale di rischio di complicanze del diabete. Tale doppia misurazione dello zucchero ematico attesta l’accuratezza dello studio statunitense comprendente 839 maschi e 1228 femmine, di età media (all’esordio della ricerca) di 76 anni. All’esordio dello studio 232 soggetti erano già diabetici e 1835 normoglicemici. I dati ottenuti venivano “aggiustati”, tenendo conto cioè di variabili potenzialmente rilevanti, quali livello d’istruzione, attività fisica, ipertensione, malattie cardiovascolari e trattamenti farmacologici relativi. Nel corso dei 7 anni di follow-up, dei 2067 partecipanti  524 ammalavano di demenza (74 dei quali diabetici e 450 normoglicemici) e lo sviluppo del deterioramento cerebrale si registrava sia in coloro nei quali la glicemia era normale all’inizio e aumentava nel corso degli anni, sia nei già diabetici in cui l’iperglicemia saliva ulteriormente. Il rischio mostrava di correlare direttamente con l’entità dell’iperglicemia. Gli sperimentatori concludono pertanto che l’iperglicemia deve essere considerata un sicuro fattore di rischio per quanto attiene allo sviluppo di demenza. Limitare le calorie, muoversi di più e controllare a dovere il livelli glicemici dà dunque vantaggi non solo complessivamente “igienici”, in primis metabolici e vascolari, ma serve anche a rallentare l’invecchiamento cerebrale. E spesso anche l’estetica ci guadagna.